急性冠脉综合征诊治质量控制标准—NSTE-ACS诊治解读
01-NSTE-ACS医学PPT课件
心电图检查：
• 静息心电图是诊断NSTE-ACS的重要方法。 ST-T波动态变化时NSTE-ACS最有诊断价值 的心电图表现： 症状发作时记录到一过性ST段改变（常 表现为2个或以上相邻导联ST段下移 ≥0.1mv），症状缓解后ST段缺血性改变改 善或者发作时倒置T波呈“伪正常化”，发 作后恢复至原倒置状态。
0.5-1.0 10-ห้องสมุดไป่ตู้1
心肌损伤标志物：
• 与传统的心肌酶（如CK、CK-MB）相比， cTn具有更高的特异性和敏感性。cTn增高 或增高后降低，并至少有1次数值超过参考 值上限99百分位（即正常上限），提示心 肌损伤坏死，并提供危险分层。
• 如果症状发作后3-4h内cTn测定为阴性，应 在症状出现后6-9.12-24h再次检测（I,A）
NSTE-ACS的诊断 • 临床表现 • 体格检查 • 心电图表现 • 心肌损伤标记物 • 影像学检查
临床表现：
• NSTE-ACS典型心绞痛主要症 状：发作性胸骨后闷痛，紧缩 压榨感，可放射至左肩、下颌 部等，呈间断性或持续性，伴 有出汗、恶心、呼吸困难、窒 息感、甚至晕厥
• NSTE-ACS不典型表现有：牙 痛、咽痛、上腹隐痛、消化不 良、胸部针刺样痛或仅有呼吸 困难。（常见于老年、女性、 糖尿病、慢性肾功能不全或痴 呆症患者）。
心肌损伤标志物：
• cTn是明确NSTE-ACS诊断和危险分层的重 要依据之一。
心肌损伤标志物及其检测时间
时间 开始升高时间（h） 峰值时间（h） 持续时间（d） 肌红 蛋白 1-2 4-8 2-4 10-24 cTn cTnT 2-4 10-24 7-14 cTnI 6 18-24 3-4 CK-MB
III级 日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平
急性冠脉综合征诊治质量控制标准
02
介入治疗：经皮冠状动 脉介入治疗（PCI）
03
外科治疗：冠状动脉旁 路移植术（CABG）
04
康复治疗：生活方式调 整、运动康复等
质量控制标准
质量控制目标
1
提高诊断准确性
2
降低误诊率
3
提高疗效果
4 降低并发症发生率
5
提高患者满意度
质量控制措施
建立完善的 质量管理体
系
制定详细的 质量控制计
划
急性冠脉综合征诊治质量控制标准
演讲人
目录
01. ACS诊治解读 02. 质量控制标准 03. 培训课件
ACS诊治解读
急性冠脉综合征概述
01
急性冠脉综合征 （ACS）是一种 常见的心血管疾 病，包括急性心 肌梗死、不稳定 型心绞痛等。
02
ACS的发病率逐 年上升，已成为 全球范围内导致 死亡的主要原因 之一。
培训课件
课件内容设计
急性冠脉综 合征概述
诊断标准和 治疗方法
质量控制标 准和流程
案例分析和 讨论
课件制作技巧
内容简洁明 了，突出重 点
采用图表、 图片、动画 等形式，增 加趣味性
设计互动环 节，提高参 与度
课件制作软 件选择，如 PowerPoint、 Keynote等
课件应用效果
01
提高医生对急性 冠脉综合征的认 识和诊断能力
02
提高医生对急性 冠脉综合征的治 疗水平和质量
03
降低急性冠脉综 合征的误诊率和 死亡率
04
提高医生对急性 冠脉综合征的预 防意识和能力
谢谢
03
ACS的病因包 括冠状动脉粥 样硬化、血栓 形成、血管痉 挛等。
急性冠状动脉综合征的诊断与治疗
STEMI病理生理
左室舒张和收缩功能障碍的血流动力学变化依次发生四种异常收缩。 ➢ 运动同步失调； ➢ 收缩减弱； ➢ 无收缩； ➢ 反常收缩，即矛盾运动。 心室重构 （Ventricular remodeling）：MI后，包括梗死和非梗死节段的左室大小、形
达到峰值平均时间 （非溶栓病例）
6-7h 24h 12h-2d 24h 12h 24-48h
恢复至正常范围所 需时间 24~48h 7-10d 10-14d 3-4d 38h 10-14d
STEMI诊断和鉴别诊断
心绞痛：胸痛的不同，并发症(心功能，心包)，全身症状，心肌标志物改变，ECG特征性及动态 性改变
原来缓解心绞痛的 措施此时变得缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压 低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标记物（cTnT、cTnI或CKMB）测定，可以作出UA/NSTEMI诊断。
诊断未明确的不典型患者而病情稳定者，可以在出院前作负荷心电图或负荷 超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。冠状动脉造影仍是 诊断冠心病的重要方法，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略 有重要意义。
态和厚度发生改变，这些改变总称为心室重构，重构过程反过来影响心室功能和预后。是 左室扩张和残余的非梗死心肌肥厚的综合结果。
STEMI临床表现：取决于梗死大小、部位、侧支循环
先兆：乏力、胸部不适、烦躁、心绞痛等，多见初发型和恶化型心绞痛 症状：
➢ 疼痛：诱因不明显，程度剧烈，持续时间长，药物效果差，常伴出汗、恐惧和濒死感；少数 以休克和心力衰竭起病，可无胸痛；警惕上腹部痛
急性冠脉综合征诊治质量控制标准—NSTE-ACS诊治解读
GRACE 评分(píng fēn)（住院期）
年龄 得
心率 得 收缩压 得分 肌酐 得 Killip 得
危险因素
得
(岁） 分 (次/min) 分 (mmHg)
(mg/dL) 分 分级 分
分
<30 0
<50
0
<80
58 0-0.39 1
Ⅰ
0
入院时心脏骤停 39
30-39 8 50-69 3 80-99 53 0.4-0.79 4 Ⅱ 20 心电图ST段改变 28
➢ 随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的风险不断变化，对患者的 危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。
➢ 早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策 略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。
➢ 出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合 适的二级预防。
长时间（>20min）静息时胸痛
中度风险（无高风险特征但具备 下列任一条）
低风险（无高、中度 风险特征但具备下列
任一条）
既往心肌梗死、脑血管疾病、冠 脉旁路移植术或使用阿司匹林
长时间（>20min）静息时胸痛 但目前缓解，有高或中度冠心病 可能；静息时胸痛（<20min） 或因休息或含服硝酸甘油后缓解
或持续性心动过速
T波倒置>0.2mV，病理性Q波
胸痛时心电图正常或 无变化
心脏损伤 标志物
明显增高（即cTnT>0.1ug/L）
轻度增高（即cTnT>0.01ug/L， 但<0.1ug/L）
第十页，共四十一页。
正常
NSTE-ACS常用风险(fēngxiǎn)积分系统
非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南(2024)解读精选全文完整版
推荐类别 Ⅰ Ⅰ
证据水平 B C
Ⅰ
C
三、诊断方法
2.生物标志物
所有疑似NSTE-ACS的患者都必须测定提示心肌细胞损伤的生物标志物，首选hs-cTn。
hs-cTn是最敏感、最特异的心肌损伤标志物，与传统的cTn相比，早期检测hs-cTn减少了“cTn盲区” 时间，有助于快速、准确诊断心肌梗死。
0h≥D或△0~1h≥C
排除
观察
诊断
检测项目
hs-cTnT hs-cTnI hs-cTnI
检测方法
Elecsys Architect Centaur
A（ng/L）
5 4 3
B（ng/L）
12 5 6
C（ng/L）
3 2 3
D（ng/L）
52 64 120
E（ng/L）
5 6 12
hs-cTn：高敏心肌肌钙蛋白，NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；0h表示接诊后0h检测的hs-cTn水平；Δ0~1h表示接诊后1h与0h检测hs-cTn的差值；hs-cTn界 值与检测方法相关，图中A、B、D分别代表不同检测方法的hs-cTn界值，C和E代表2次检测的变化值
01
心肌梗死后的心绞痛
04
临床特点
3个月内的新发心绞痛，表现
02
为自发性心绞痛或劳力型心
绞痛（CCSⅡ或Ⅲ级）
既往有稳定性心绞痛，最近1个月
03
内症状加重，且具有至少CCSⅢ
级的特点（即恶化性心绞痛）
一、临床表现
胸痛
胸痛特征
典型胸痛的特征是胸骨后压榨性疼痛，并且向左上 臂（双上臂或右上臂少见）、颈部或下颌部放射， 可以是间歇性（通常持续数分钟）或持续性。可能 伴有出汗、恶心、上腹部疼痛、呼吸困难和晕厥的 症状。
最新非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南
2024非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南要点解读（全文）一、指南背景自《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》发布以来，该疾病领域积累了众多临床证据，本指南参考国际最新指南，结合我国国情及临床实践经验编写，以推进我国NSTE - ACS的规范化管理。
二、定义NSTE - ACS包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛，两者发病机制和临床表现相似，区别主要在于缺血导致心肌损伤的程度及心肌损伤生物标志物检测是否阳性。
其病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，少数由非动脉粥样硬化性疾病所致，非冠状动脉原因也可引发。
三、诊断临床表现：以CCS心绞痛分级为判断标准，包括长时间静息性心绞痛、新发心绞痛、恶化性心绞痛、心肌梗死后的心绞痛等。
典型胸痛为胸骨后压榨性疼痛，可向左上臂等部位放射，可伴有出汗、恶心等症状，不典型表现包括上腹痛、呼吸困难等。
胸痛发作时伴低血压或心功能不全常提示预后不良。
体格检查：往往没有特殊发现，但心脏听诊可发现与不良预后相关的体征，应注意与非冠心病引起的胸痛相鉴别。
诊断方法：心电图：首次医疗接触后10min内应进行12导联心电图检查，诊断不明确或症状反复时应复查，怀疑有进行性心肌缺血时应增加导联。
NSTE - ACS特征性心电图异常包括ST段压低、一过性ST段抬高和T波改变，连续复查可提高诊断准确率。
生物标志物：所有疑似患者都必须测定提示心肌细胞损伤的生物标志物，首选hs - cTn，其是最敏感、最特异的心肌损伤标志物，有助于快速、准确诊断心肌梗死，但cTn升高也见于其他疾病，应注意鉴别。
诊断与排除诊断流程：推荐采用0h/1h方案检测hs - cTn以排除或确立诊断，应尽量在采血后1h内提供结果，根据变化值进行判断，临床情况仍提示ACS的患者应在2h后复查，生物标志物检测应与临床评估和心电图相结合。
NSTE-ACS治疗热点探讨-欧美指南的异同和进展
NSTE-ACS治疗热点探讨-欧美指南的异同和进展美国指南采用新的术语非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）替代了不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）。
采用NSTE-ACS这个术语，是因为UA和NSTEMI在病理生理学上是连续的，而且二者从临床表现上难以区分。
近几年，欧美先后发布了NSTE-ACS 指南，由于其纳入最新的研究证据，为广大医生提供了可靠的临床决策指导。
为了更好的理解和掌握这些指南，应了解指南的异同和进展。
一．强调早期危险分层美国新指南更新要点之一是强调早期危险分层，该做法的意义在于针对不同危险程度的患者给予适当的治疗，指导治疗策略的选择。
1. 疑似患者10min内记录十二导联ECG；如不能确诊，则最初1h内15~30min重复（I，C）；中危患者记录V7~V9导联（Ⅱa，B）；高危患者连续12导联ECG监测（Ⅱb，B）；2. 所有ACS患者入院后和症状出现3~6h内测定cTnI或cTnIT（Ⅰ，A）；3. 用危险积分/风险分层模型估价预后（Ⅰ，A）。
目前欧美指南推荐应用TIMI、PURSUIT或GRACE危险评分对患者进行危险分层。
三种评分模型各有特点，均能预测患者的预后，但预测价值存在不同。
GRACE 评分可以准确预测患者院内及6个月死亡风险，甚至能预测5年死亡风险并辅助决定早期介入干预策略，因此在临床中更适用。
二．重视早期肌钙蛋白的检测，更推荐超敏肌钙蛋白的检测2007 ACC/AHA NSTE-ACS指南推荐，所有以ACS症状入院的患者应检测心肌标记物，心肌特异性肌钙蛋白是首选标记物，如果可行，所有以ACS症状入院的患者应检测心肌特异性肌钙蛋白，并作为ⅠB级推荐。
而2014年美国新指南则推荐，所有以ACS症状入院的患者，均应在入院即刻和症状出现3~6小时内检测心肌肌钙蛋白I或T，以判断心肌标志物升高和/或降低的变化趋势，并作为ⅠA级推荐。
可以看出，新指南更加重视早期肌钙蛋白的检测。
急性冠脉综合征(ACS)临床诊治相关指南更新
急性冠脉综合征〔ACS〕临床诊治相关指南更急性冠脉综合征〔ACS〕包括 ST 段抬高型心肌梗死〔STEMI〕、非ST 段抬高型心肌梗死〔NSTEMI〕和不稳定型心绞痛〔UA〕，临床上需紧急处理。
“2023年中国 PCI 指南”、“非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征〔NSTE－ACS〕诊断和治疗指南〔2023〕”和“2023欧洲心脏病学会〔ESC〕STEMI 指南”对 ACS 标准化诊治做了更推举，本人有幸参与了 2023 年中国 PCI 指南的更编定，现结合另两部指南将 ACS 临床诊治的主要指南更综述如下。
一、STEMI 指南更1.时间概念时间就是心肌、时间就是生命，STEMI抢救争分夺秒，指南中对时间相关概念重定义并规定了各诊治阶段的时间节点。
“2023中国 PCI 指南”和“2023 ESC STEMI 指南”均取消了“门－球”术语，引入了“首次医疗接触”〔FMC〕术语，定义为由医生、医辅人员、护士或其他受过训练的人员初步评估患者的时间点，FMC时应获得并解释心电图〔ECG〕、供给初始干预〔如电除颤〕。
定义了选择再灌注策略的“0时”起点，即发生缺血病症的患者心电图被确诊为ST段抬高或等同变化的时点。
“2023ESC STEMI 指南”中允许的最长时间间隔如下：“2023ESC STEMI 指南”对于常规开通梗死相关动脉〔IRA〕的时间限定：0～12 小时〔I，A〕；12～48〔IIa，B〕；＞48 小时〔III，B〕。
而对于伴有持续缺血病症、血流淌力学不稳定或威逼生命的心律失常的患者，缺血病症发生超过 12 小时仍推举直接 PCI〔I，C〕。
“2023中国 PCI 指南”中推举 FMC 至PCI 时间＜90 分钟〔I，A〕，建议溶栓后冠状动脉造影〔CAG〕时间为 3～24 小时〔IIa，A〕。
2.再灌注治疗策略急诊 PCI 术时推举经桡动脉途径〔I，A〕；对梗死相关动脉〔IRA〕进展直接 PCI 治疗〔I，A〕；直接PCI 时置入支架优于球囊扩张〔I，A〕；一代药物支架〔DES〕优于裸支架〔BMS〕〔I，A〕。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中度风险（无高风险特征但具备 下列任一条）
低风险（无高、中度 风险特征但具备下列
任一条）
既往心肌梗死、脑血管疾病、冠 脉旁路移植术或使用阿司匹林
长时间（>20min）静息时胸痛 但目前缓解，有高或中度冠心病 可能；静息时胸痛（<20min） 或因休息或含服硝酸甘油后缓解
二级预防
治疗方案选择及依据
危险分层
药物治疗
在强化药物治疗的基础上， 中高危患者优先选择PCI或CABG
对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后， 可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建
冠脉血运重建治疗
主动脉内球囊反博术
保守治疗
NSTE-ACS危险分层
5.1.1NSTE-ACS的危险分层： （1）所有NSTE-ACS患者均进行早期危险分层和出院前的危险分层 （2）所有NSTE-ACS患者均进行出血风险评估
1.临床发作特点： 表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解
2.心电图表现：
心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新 发或一过性ST 压低≥0.1mV，或T 波倒置≥0.2mV）
3.心脏损伤标志物 心肌损伤标志物不升高
注： ➢心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态 改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观 察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；
《急性冠脉综合征诊治质量控制》标准 NSTE-ACS诊治解读
诊断 治疗方案选择及依据 选择用药
二级预防
急性冠脉综合征（ACS）临床分类
入院
胸痛
拟诊
ACS
不完全 闭塞
完全 闭塞
ECG
心肌损伤 标志物
非ST段抬高
正常或不确定
ST-T改变
ST段抬高
不升高
升高
诊断
UA
NSTEMI
STEMI
UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高KA, et al. BMJ. 2006;333:1091. AT Yan, et al. AM Heart J .2004;148:1020–1007.
NSTE-ACS早期危险分层
项目 病史 胸痛特点
高风险（至少具备下列一条） 48h内缺血症状恶化
GRACE评分模型
➢GRACE危险评分是多指标、多级分值的评分系统
✓入院时8 项参数，包括年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏 骤停、肌酐值等相关危险因素 ✓出院时的9项参数，包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、院内PCI、院CABG、既往陈 旧心梗病史、心电图ST 段压低、心肌标记物水平、充血性心衰
或持续性心动过速
T波倒置>0.2mV，病理性Q波
胸痛时心电图正常或 无变化
心脏损伤 标志物
明显增高（即cTnT>0.1ug/L）
轻度增高（即cTnT>0.01ug/L， 但<0.1ug/L）
正常
NSTE-ACS常用风险积分系统
➢ TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）危险积分 ➢ GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）预测积分 ➢ CRUSADE出血积分系统
根据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标 进行分析，权重后总结而成。
TIMI危险积分
采用的预测变量因子为7项，包括：
✓ 65岁以上 ✓ 存在3个以上冠心病危险因素（高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、
冠心病家族史） ✓ 既往已知冠心病 ✓ 7天内已服阿司匹林 ✓ 24小时内发作2次以上心绞痛 ✓ 心电图ST段变化 ✓ 血心肌标志物升高（CKMB、CRP） 每项1分，0-2分为低危，3-4分为中危、5-7分为高危。
➢ 早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。
➢ 出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发 ，以选择合适的二级预防。
“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.”
过去2周内新发CCS II~IV级心绞痛，但无 长时间（>20min） 静息时胸痛，有中或
高度冠心病可能
缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关
临床表现
闭不全杂音或原杂音加重，第三心 音或新出现啰音或原啰音加重，低
血压、心动过速，年龄>75岁
年龄
心电图
静息时胸痛伴一过性ST段改变 （>0.05mV），aVR导联ST段抬 高>0.1mV，新出现束支传导阻滞
➢不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。
NSTE-MI诊断标准
心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限 的99 百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：
1 缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显） 心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.
STEMI：ST段抬高型心梗
UA诊断标准
参照卫生部2013年卫生行业标准：冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准
5.2NSTE-ACS治疗的质量控制标准 NSTE-ACS患者应根据危险分层结果选择合理的治疗方案。
NSTE-ACS危险分层有效指导临床决策
➢ 临床情况动态演变，因此NSTE-ACS危险分层是一个连续的 过程;
➢ 随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的风险不断变化 ，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行 个体化评估。
2 性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）
➢ NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长； ➢ 也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状； ➢ 与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等
动态变化
诊断 治疗方案选择及依据 选择用药