工伤事故报案登记表

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宝鸡市工伤事故报案登记表
单位 名称Leabharlann Baidu
发生事 故时间
发生事 故地点
姓名
事故 类别
性别
年龄
伤 (亡) 职 工
受伤部位
就诊医院
是否小额工伤 单位是否欠费
工种 身份证号
报案时间
诊断结论
受伤职工联系电话
报案人 姓名
联系电话
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