16.受限空间作业自检表
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有限空间作业安全检查表
检查结论：安全□
需要整改□ 立即停工□
检查人签字/日期
备注：1、是否执行中根据检查情况打√；2、如有附件可粘贴与检查单背面
有限空间作业安全检查标准
查内容 并指定专人对作业过程进行监护
是否执，负责人或监护人员应配备无线电对讲机、
业票内容填写齐全、完整 应重新办理作业票 作业内容和要求，熟悉所从事作业的危害因素和相应的安全措施、
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
作业票
有限空间作业安全检
检查内容
有限空间作业必须按照规范要求办理工作票，并指定专人对作业过程进行监 作业期间有监护人员全程监护（入口至少1人），人员进出有登记记录，负责 生命绳等措施 有限空间作业票应悬挂或张贴在作业现场，作业票内容填写齐全、完整
立即整改项目： 受检查单位签字/日期 面
安全措施 其他事项
作业现场应设置警示标识，内容包括提醒有危险存在及须经授权才能进入的
有效切断与有限空间相连的可燃、有毒有害介质（含氧气）系统，并挂牌辨 入口畅通无障碍物 进入带有转动部件的有限空间，电源线路与开关之间有明显的断开点并设警 禁止合闸”
有限空间作业前需要自然通风，必要时应强制通风
作业前，负责人或监护人进行不少于两次的安全检测，间隔时间不少于20分 25%，含氧量19.5-21.5%为合格
情况，有判断和处置异常情况的能力，懂急救知识
有限空间内外联络畅通无阻 险存在及须经授权才能进入的词语 质（含氧气）系统，并挂牌辨识，必要时上锁或使用盲板封堵，出 关之间有明显的断开点并设警示牌，同时在开关上挂“有人检修、
通风 全检测，间隔时间不少于20分钟，可燃气体浓度低于爆炸下限的
有限空间作业安全检查表
作业过程中，监护人员不得离开作业现场，并与作业人员保持联系。
作业结束后，现场负责人、监护人员应当对作业现场进行清理，撤离作业人员。
其他
保持有限空间出入口畅通；作业前清点作业人员和工器具；作业人员与外部有可靠的通讯联络；存在交叉作业时，采取避免互相伤害的措施。
6
应急救援
根据本企业有限空间作业的特点制定应急预案，并配备相关的呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等应急装备和器材。
有限空间作业的场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员应当掌握相关应急预案内容，每年至少一次进行演练，提高应急处置能力。
作业中发生事故后，现场有关人员应当立即报警，禁止盲目施救。应急救援人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。
7
发包转包
将有限空间作业发包给其他单位实施的，应当发包给具备国家规定资质或者安全生产条件的承包方，并与承包方签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产职责。
检测人员进行检测时，应当记录检测的时间、地点、气体种类、浓度等信息，经检测人员签字后存档。
作业过程中，应当对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测。作业中断超过30分钟，作业人员再次进入有限空间作业前，应当重新通风、检测合格后方可进入。
作业过程监督
作业开始前，现场负责人应当监督作业人员按照方案进行作业准备。
4
安全设施
警示标识
设置警示标识于有限空间作业场所的醒目位置，警示标识必须指出主要危险有害因素，警示有限空间风险，标明严禁擅自进入和盲目施救风险。
照明灯具
有限空间作业场所的照明灯具电压应当符合《特低电压限值》(GB/T3805)等国家标准或者行业标准的规定；作业场所存在可燃性气体、粉尘的，其电气设施设备及照明灯具的防爆安全要求应当符合《爆炸性环境第一部分：设备通用要求》（GB3836.1）等国家标准或者行业标准的规定。
作业结束后，现场负责人、监护人员应当对作业现场进行清理，撤离作业人员。
其他
保持有限空间出入口畅通；作业前清点作业人员和工器具；作业人员与外部有可靠的通讯联络；存在交叉作业时，采取避免互相伤害的措施。
6
应急救援
根据本企业有限空间作业的特点制定应急预案，并配备相关的呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等应急装备和器材。
有限空间作业的场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员应当掌握相关应急预案内容，每年至少一次进行演练，提高应急处置能力。
作业中发生事故后，现场有关人员应当立即报警，禁止盲目施救。应急救援人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。
7
发包转包
将有限空间作业发包给其他单位实施的，应当发包给具备国家规定资质或者安全生产条件的承包方，并与承包方签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产职责。
检测人员进行检测时，应当记录检测的时间、地点、气体种类、浓度等信息，经检测人员签字后存档。
作业过程中，应当对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测。作业中断超过30分钟，作业人员再次进入有限空间作业前，应当重新通风、检测合格后方可进入。
作业过程监督
作业开始前，现场负责人应当监督作业人员按照方案进行作业准备。
4
安全设施
警示标识
设置警示标识于有限空间作业场所的醒目位置，警示标识必须指出主要危险有害因素，警示有限空间风险，标明严禁擅自进入和盲目施救风险。
照明灯具
有限空间作业场所的照明灯具电压应当符合《特低电压限值》(GB/T3805)等国家标准或者行业标准的规定；作业场所存在可燃性气体、粉尘的，其电气设施设备及照明灯具的防爆安全要求应当符合《爆炸性环境第一部分：设备通用要求》（GB3836.1）等国家标准或者行业标准的规定。
有限空间作业安全检查表(最新整理)
有限空间作业审批制度。
有限空间作业现场安全管理制度。
安全管理制度
2 和操作规程
有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急
救援人员安全培训教育制度。
有限空间作业应急管理制度。
有限空间作业安全操作规程。
开展全员安全培训，普及有限空间作业安全常识。
3 安全教育培训 对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应 急救援人员（含外来劳务人员、外包单位作业人员等） 进行专项安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。
附件 2
有限空间作业安全检查表
企业名称
企业负责人
企业安全 生产负责人
联系电话
检查人员
序号 检查项目
检查内容
排查、辨识本企业的有限空间且无遗漏，并确定有限空
有限空间排查 间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况。
1 辨识
建立有限空间管理台账，并及时更新。
将管理台账报送属地县级安监部门及行业主管部门。
有限空间作业安全责任制度。
隔离 施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点隔开。
清洗 置换
有限空间内盛装或者残留的物料对作业存在危害时，应 当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。经检测符 合《工作场所有害因素职业接触限值第一部分化学有害 因素》（GBZ2.1）要求后，方可进入作业。
2
通风
严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。 作业过程中采取通风措施，保持空气流通，禁止采用纯 氧通风换气。 发现通风设备停止运转、有限空间内氧含量浓度低于或 者有毒有害气体浓度高于国家标准或者行业标准规定 的限值时，必须立即停止作业，清点作业人员，撤离作 业现场。 未经通风和检测合格，任何人员不得进入有限空间作 业。检测时间不得早于作业开始前30分钟。检测指标包 括氧浓度、易燃易爆物质（可燃性气体、爆炸性粉尘） 浓度、有毒有害气体浓度。检测应当符合相关国家标准 或者行业标准的规定。
有限空间作业安全检查表
教育培训
检查有限空间培训考试记录
5
发包管理
有限空间作业发包情况，承包企业是否具有资质，是否签订安全协议，是否有足够安全设备
6
有限空间
作业现场
管理
1、按照先检测后作业的原则，测定氧含量和有害气体的含量，并根据测定结果采取相应的措施
2、作业过程中采取充分的通风换气措施
3、作业人员应佩戴呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具
附件4：
有限空间作业安全检查表
单位：时间：
序号
检查事项
检查内容
检查结果
1
制度建立
落实情况
有限空间作业管理制度
有限空间作业审批表
有限空间作业应急救援预案
2
安全设备
设施设备
气体检测设备
通风换气设备
安全警示标志
安全照明设施
应急救援设备
3
劳动防护
用品配备
空气呼吸器或软管面具等隔离式
呼吸保护器具
安全带（绳）
，不得离岗。发现异常情况，应及时采取有效的措施
6、安排专门人员负责现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实
7、有限空间作业现场应设置安全警示标志
检查人：
检查有限空间培训考试记录
5
发包管理
有限空间作业发包情况，承包企业是否具有资质，是否签订安全协议，是否有足够安全设备
6
有限空间
作业现场
管理
1、按照先检测后作业的原则，测定氧含量和有害气体的含量，并根据测定结果采取相应的措施
2、作业过程中采取充分的通风换气措施
3、作业人员应佩戴呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具
附件4：
有限空间作业安全检查表
单位：时间：
序号
检查事项
检查内容
检查结果
1
制度建立
落实情况
有限空间作业管理制度
有限空间作业审批表
有限空间作业应急救援预案
2
安全设备
设施设备
气体检测设备
通风换气设备
安全警示标志
安全照明设施
应急救援设备
3
劳动防护
用品配备
空气呼吸器或软管面具等隔离式
呼吸保护器具
安全带（绳）
，不得离岗。发现异常情况，应及时采取有效的措施
6、安排专门人员负责现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实
7、有限空间作业现场应设置安全警示标志
检查人：
进入受限空间作业检查表
2、许可证应悬挂在作业现场,许可证内容填写齐全、完整
2
监护人
1、进入受限空间作业应指定专人监护，监护人应熟悉作业区域的环境、工艺情况，有判断和处理异常情况的能力，懂急救知识
2、监护人在出入口负责与作业人员保持沟通, 严禁离岗，不得做与监护无关的工作
3、监护人应对进出受限空间的作业人员进行清点、登记
3
8、当作业环境原来盛装爆炸性液体、气体等介质的，应使用防爆电筒或电压不大于12V的防爆安全行灯，行灯变压器不应放在容器内或容器上；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具
9、受限空间作业现场应设置警示标识, 内容包括提醒有危险存在和须经授权才能进入的词语
10、进入特别狭小的空间作业，作业人员应系（带）安全可靠的保护绳
有限空间作业安全检查表
序号
检查项目
检 查 内 容
检查结果
备注
1
作业
许可证
1、10人以上(含10人)一级作业，所在单位专业主管领导现场检查后批准。3～9人二级作业, 所在单位专业主管领导批准。1～2人三级作业,基层单位负责人批准（与生产系统断开、隔离的新建或大修单体设施、装置的受限空间作业，可降低一个级别审批）
检查人：复核人： 时间：
5、受限空间要自然通风，必要时应强制通风
6、作业前，对受限空间可能存在缺氧、富氧、有毒有害气体、易燃易爆气体、粉尘等进行检测,记录检测时间和结果.采用间断性检测,间隔时间不应超过2小时.作业中断30分钟以上，再次进入受限空间应重新检测,气体检测仪在检验有效期内
7、防爆场所照明符合防爆要求.受限空间照明应用不大于24V的安全行灯，在有特别触电危险的场所，其安全灯电压应为12V
安全措施
1、作业前监护人和作业人员应对现场安全措施确认,并在许可证上签字认可，监护人和作业人员熟悉受限空间内外联络方式
2
监护人
1、进入受限空间作业应指定专人监护，监护人应熟悉作业区域的环境、工艺情况，有判断和处理异常情况的能力，懂急救知识
2、监护人在出入口负责与作业人员保持沟通, 严禁离岗，不得做与监护无关的工作
3、监护人应对进出受限空间的作业人员进行清点、登记
3
8、当作业环境原来盛装爆炸性液体、气体等介质的，应使用防爆电筒或电压不大于12V的防爆安全行灯，行灯变压器不应放在容器内或容器上；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具
9、受限空间作业现场应设置警示标识, 内容包括提醒有危险存在和须经授权才能进入的词语
10、进入特别狭小的空间作业，作业人员应系（带）安全可靠的保护绳
有限空间作业安全检查表
序号
检查项目
检 查 内 容
检查结果
备注
1
作业
许可证
1、10人以上(含10人)一级作业，所在单位专业主管领导现场检查后批准。3～9人二级作业, 所在单位专业主管领导批准。1～2人三级作业,基层单位负责人批准（与生产系统断开、隔离的新建或大修单体设施、装置的受限空间作业，可降低一个级别审批）
检查人：复核人： 时间：
5、受限空间要自然通风，必要时应强制通风
6、作业前，对受限空间可能存在缺氧、富氧、有毒有害气体、易燃易爆气体、粉尘等进行检测,记录检测时间和结果.采用间断性检测,间隔时间不应超过2小时.作业中断30分钟以上，再次进入受限空间应重新检测,气体检测仪在检验有效期内
7、防爆场所照明符合防爆要求.受限空间照明应用不大于24V的安全行灯，在有特别触电危险的场所，其安全灯电压应为12V
安全措施
1、作业前监护人和作业人员应对现场安全措施确认,并在许可证上签字认可，监护人和作业人员熟悉受限空间内外联络方式
受限空间作业检查表
15
涂刷具有挥发性溶剂的涂料时,应做连续分析，并采取强制通风措施
16
作业中断时间超过60 min时，应重新进行分析
17
缺氧或有毒的受限空间经清洗或置换仍达不到5-7的要求时，应佩戴隔绝式呼吸器，必要时应拴带救生绳
18
易燃易爆的受限空间经清洗或置换仍达不到5-7的要求时，应穿防静电工作服及防静电工作鞋，使用防爆型低压灯具及防爆工具
36
难度大、劳动强度大、时间长的受限空间作业是否采取轮换作业方式
37
作业中是否抛掷材料、工器具等物品
38
作业中在有毒、缺氧环境下是否摘下防护面具
39
作业中是否向受限空间充氧气或富氧空气
40
作业中不应抛掷材料、工器具等物品
41
离开受限空间时应将气割（焊)工器具带出
42
作业前后应清点作业人员和作业工器具
沂水庐山安全检查-受限空间作业检查表
序号
检查内容
是
否
不涉及
备注
1
是否办理了受限空间作业许可证，现场配置了安全生产管理人员
2
涉及受限空间内的特殊作业（如动火）作业人员是否持证上岗
3
与受限空间连通的可能危及安全作业的管道是否采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝
4
与受限空间连通的可能危及安全作业的孔、洞是否进行了严密地封堵
11
作业前30 min内，应对受限空间进行气体分析，分析合格后方可进人，如现场条件不允许，时间可适当放宽，但不应超过60 min;
12
容积较大的受限空间，应对上、中、下各部位进行监测分析
13
分析仪器是否在校验有效期内，使用前应保证其处于正常工作状态
14
监测人员深人或探人受限空间监测时应采取符合规定的个体防护措施
涂刷具有挥发性溶剂的涂料时,应做连续分析，并采取强制通风措施
16
作业中断时间超过60 min时，应重新进行分析
17
缺氧或有毒的受限空间经清洗或置换仍达不到5-7的要求时，应佩戴隔绝式呼吸器，必要时应拴带救生绳
18
易燃易爆的受限空间经清洗或置换仍达不到5-7的要求时，应穿防静电工作服及防静电工作鞋，使用防爆型低压灯具及防爆工具
36
难度大、劳动强度大、时间长的受限空间作业是否采取轮换作业方式
37
作业中是否抛掷材料、工器具等物品
38
作业中在有毒、缺氧环境下是否摘下防护面具
39
作业中是否向受限空间充氧气或富氧空气
40
作业中不应抛掷材料、工器具等物品
41
离开受限空间时应将气割（焊)工器具带出
42
作业前后应清点作业人员和作业工器具
沂水庐山安全检查-受限空间作业检查表
序号
检查内容
是
否
不涉及
备注
1
是否办理了受限空间作业许可证，现场配置了安全生产管理人员
2
涉及受限空间内的特殊作业（如动火）作业人员是否持证上岗
3
与受限空间连通的可能危及安全作业的管道是否采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝
4
与受限空间连通的可能危及安全作业的孔、洞是否进行了严密地封堵
11
作业前30 min内，应对受限空间进行气体分析，分析合格后方可进人，如现场条件不允许，时间可适当放宽，但不应超过60 min;
12
容积较大的受限空间，应对上、中、下各部位进行监测分析
13
分析仪器是否在校验有效期内，使用前应保证其处于正常工作状态
14
监测人员深人或探人受限空间监测时应采取符合规定的个体防护措施
受限空间安全检查表(项目部用)
备注：项目部应针对每一个受限空间，进行安全检查，现场填写此表，填写并跟踪闭环。
受限空间安全检查表（项目部用）
受限空间部位
检查人员
作业内容
检查时间
序号
检查内容
检查情况
1
抽检两名进入受限空间作业人员，记下姓名，抽查是否安全教育考核合格。
2
抽检两名进入受限空间作业人员，记下姓名，是否进行安全技术交底；
3
作业指导书/作业方案安全措施落实情况
4
分包单位监护人到位情况
5
照明使用安全电压情况
6
通风情况
7
作业环境是否有积水
8
受限空间内的用电情况
9
受限空间孔洞是否有防护
10
进入受限作业人员的劳动保护用品已配备齐全。
11
抽检参加参加该受限空间作业人员三名，记下姓名，询问受限空间作业风险因素、防范措施和应急措施，查看ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ答正确情况。
检查问题：
若有问题，则后续整改落实情况：
公司现场安全巡检员，签署意见：
受限空间安全检查表（项目部用）
受限空间部位
检查人员
作业内容
检查时间
序号
检查内容
检查情况
1
抽检两名进入受限空间作业人员，记下姓名，抽查是否安全教育考核合格。
2
抽检两名进入受限空间作业人员，记下姓名，是否进行安全技术交底；
3
作业指导书/作业方案安全措施落实情况
4
分包单位监护人到位情况
5
照明使用安全电压情况
6
通风情况
7
作业环境是否有积水
8
受限空间内的用电情况
9
受限空间孔洞是否有防护
10
进入受限作业人员的劳动保护用品已配备齐全。
11
抽检参加参加该受限空间作业人员三名，记下姓名，询问受限空间作业风险因素、防范措施和应急措施，查看ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ答正确情况。
检查问题：
若有问题，则后续整改落实情况：
公司现场安全巡检员，签署意见：
受限空间作业安全检查表
再次进入受限空间应重新检测,气体检测仪在检验有效期内；
18 应对进出受限空间的作业人员进行登记、清点；
19 进入特别狭小的空间作业，作业人员应系（带）安全可靠的保护绳；
措施 11 受限空间作业前需要自然通风，必要时应强制通风；
12
作业前，监护人员进行不少于两次的安全检测，间隔时间不少于20分钟。可燃气体浓度低于 爆炸下限的25%，含氧量19.5～23.5%为合格；
13 作业前应对受限空间内或其周围的设备接地，并进行接地电阻检测，确保阻值小于4欧；
14
防爆场所照明符合防爆要求。受限空间照明应用不大于24V的安全行灯，在金属设备内和特 别潮湿场所，其安全灯电压应为12V；
8 受限空间作业现场应设置警示标识, 内容包括提醒有危险存在和须经授权才能进入的词语；
9
有效切断（或使用盲板）与受限空间相连的可燃、有毒有害介质(含氮气)系统，并挂牌标 识，出入口畅通无障碍物；与受限空间相关的机械上和电气上应隔离并挂警示牌；
安全
10
进入带有转动部件的受限空间，电源线路与开关之间有明显的断开点并设警示牌，同时在开 关上挂“有人检修、禁止合闸”，并设专人监护；
作业 票
3
同一受限空间作业内容发生变化，需重新办理受限空间作业票;
4
作业人员应了解作业内容和要求，熟悉所从事作业的危害因素和相应的安全措施、应急预案 等，掌握报警及联络方式；
5 监护人应熟悉作业区域的环境、工艺情况，有判断和处理异常情况的能力，懂急救知识；
6 作业前，检查气体检测仪有效； 7 监护人对作业全过程进行监护，保证受限空间内外联络信息传递；
受检单位： 检查单位： 项目 序号
受限空间作业安全检查表
受检人： 检查人：
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4
你是否完全了解你在此项作业中应尽的职责？
□是□否
5
你和工人是否穿戴了合适的个人防护用品？
□是□否
6
是否已经安排了相应的消防和安全设备？
□是□否
7
受限空间内的所有连接是否已经隔离/拆除？
□是□否
8
受限空间内外的所有电气/液压连接是否锁定并贴上标签？
□是□否
9
受限空间内是否确认无放射性危险？
□是□否
10
受限空间内是否确认有害气体含量？
□是□否
□是□否
12
受限空间内是否已消除机械危害风险？
□是□否
13
是否指派了必要的监护人员？
□是□否
14
进入受限空间的人员、监护人员是否熟悉必要的安全规程？
□是□否
15
作业人员是否精神正常、身体健康？
□是□否
16
是否确认所有的呼吸设备能正常工作？
□是□否
23
作业暂停期间，是否采取措施防止非授权人员进入受限空间
□是□否
24
对某些问题不确定时是否知道应该和谁联系？
□是□否
25
你是否了解通讯、联络的相关安排？
□是□否
26
是否知道出现通风、通讯、联络故障时迅速撤离的方法？
□是□否
27
作业许可证及受限空间进出人员名单是否已现场张挂？
□是□否
28
是否确认工作危险性分析上的所有防范措施已全部落实？
新疆寰球工程公司
文件编号
HQXJ-HSE-509表2
文件名称
受限空间作业管理规定
受限空间作业自检表编号：
项目名称
施工单位
受限空间区域
隔离证编号
作业内容
序号
检查项目
确认结果
备注
1
你及作业人员是否已经接受该项作业的作业交底和培训？
□是□否
2
是否有必须的作业许可证？
□是□否
3
是否知道进入受限空间的程序？
□是□否
□是□否
29
是否确认已无其他问题和疑问？
□是□否
30
是否已确认一切条件已具备，可以进入受限空间作业？
□是□否
作业负责人
日期
年月日时分
□是□否
17
是否提供了救生索和安全带？
□是□否
18
电器设备及照明电压是否满足要求？
□是□否
19
监护人是否了解与受限空间内人员保持联系和实施救援方案
□是□否
20
受限空间人员进出口是否满足安全要求？
□是□否
21
作业期间是否安排全程监测以确认有害气体和氧气含量？
□是□否
22
是否有紧急救护计划且所有相关人员熟悉该计划？
你是否完全了解你在此项作业中应尽的职责？
□是□否
5
你和工人是否穿戴了合适的个人防护用品？
□是□否
6
是否已经安排了相应的消防和安全设备？
□是□否
7
受限空间内的所有连接是否已经隔离/拆除？
□是□否
8
受限空间内外的所有电气/液压连接是否锁定并贴上标签？
□是□否
9
受限空间内是否确认无放射性危险？
□是□否
10
受限空间内是否确认有害气体含量？
□是□否
□是□否
12
受限空间内是否已消除机械危害风险？
□是□否
13
是否指派了必要的监护人员？
□是□否
14
进入受限空间的人员、监护人员是否熟悉必要的安全规程？
□是□否
15
作业人员是否精神正常、身体健康？
□是□否
16
是否确认所有的呼吸设备能正常工作？
□是□否
23
作业暂停期间，是否采取措施防止非授权人员进入受限空间
□是□否
24
对某些问题不确定时是否知道应该和谁联系？
□是□否
25
你是否了解通讯、联络的相关安排？
□是□否
26
是否知道出现通风、通讯、联络故障时迅速撤离的方法？
□是□否
27
作业许可证及受限空间进出人员名单是否已现场张挂？
□是□否
28
是否确认工作危险性分析上的所有防范措施已全部落实？
新疆寰球工程公司
文件编号
HQXJ-HSE-509表2
文件名称
受限空间作业管理规定
受限空间作业自检表编号：
项目名称
施工单位
受限空间区域
隔离证编号
作业内容
序号
检查项目
确认结果
备注
1
你及作业人员是否已经接受该项作业的作业交底和培训？
□是□否
2
是否有必须的作业许可证？
□是□否
3
是否知道进入受限空间的程序？
□是□否
□是□否
29
是否确认已无其他问题和疑问？
□是□否
30
是否已确认一切条件已具备，可以进入受限空间作业？
□是□否
作业负责人
日期
年月日时分
□是□否
17
是否提供了救生索和安全带？
□是□否
18
电器设备及照明电压是否满足要求？
□是□否
19
监护人是否了解与受限空间内人员保持联系和实施救援方案
□是□否
20
受限空间人员进出口是否满足安全要求？
□是□否
21
作业期间是否安排全程监测以确认有害气体和氧气含量？
□是□否
22
是否有紧急救护计划且所有相关人员熟悉该计划？