平湖市生育保险待遇申报表
浙江省生育保险待遇申请表
表单号：0600142-S1
生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1. 申请报销女职工费用的，请在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写女职工姓名和身份证号码，并在申请表下方备注栏处填写男方身份证号码和姓名；申请男职工未就业配偶生育费用的，在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写男职工姓名和身份证号码，在“未就业配偶”和“身份证号码”中填写女方姓名和身份证号码。
2. “生育时间”指生育、实施计划生育手术的日期。
3 “胎儿数”指本次生育的胎儿数量，如为双胞胎填“2”，如为计划生育手术则填“0”。
4. 申请人除填写本表外，根据不同情形还需提供以下材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：出院记录复印件一份。
（2）申请流产、引产待遇的：①结婚证复印件一份；②门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院记录复印件一份。
（3）申请取环、放环、结扎等节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院记录一份。
（4）申请未就业配偶待遇的：①出院记录复印件一份；②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或未就业证明原件一份。
表单号：0600142-J1
生育保险待遇核定表
备注：本表一式三份，本人（存入档案）、单位和社保经办机构各执一份。
生育保险待遇申请表_2
生育保险待遇申请表
【注意】
一、本表一式两份。
二、用人单位在女职工产假期满后30日内或在职工实行计划生育手术后30日内, 向社保处申领生育保险待遇。
申领待遇时应提供下列材料:
1.计划生育行政部门核发的《生殖健康服务证》原件及复印件；
2.医疗服务机构出具的《出生医学证明书》原件及复印件；
3.生育医疗费用票据、住院费用汇总清单、出院小结、分娩补助经费单原件（农业户口）等原始资料；
4.职工本人身份证和经办人的身份证原件及复印件、户口簿（女职工）；
5、实施计划生育的请随带结婚证原件及复印件, 门诊病历原件及复印件；
6.《未就业配偶生育就业情况表》及所附注的材料；
7、社保部门要求提供的其他材料；
8、每月25日之后不再受理。
2023生育保险待遇申请表
2023生育保险待遇申请表2023年生育保险待遇申请表一、个人基本信息1. 姓名：填写申请人的真实姓名。
2. 性别：填写申请人的性别，男性或女性。
3. 出生日期：填写申请人的出生日期，按照年、月、日的格式填写。
4. 身份证号码：填写申请人的身份证号码，确保填写准确无误。
5. 联系电话：填写申请人的手机号码或固定电话号码，以便相关部门与申请人联系。
6. 现住地址：填写申请人当前的居住地址，包括省、市、区（县）和详细的街道门牌号。
二、生育信息1. 配偶姓名：填写申请人的配偶姓名。
2. 配偶身份证号码：填写申请人配偶的身份证号码，确保填写准确无误。
3. 配偶联系电话：填写申请人配偶的手机号码或固定电话号码。
4. 配偶工作单位：填写申请人配偶的工作单位名称及详细地址。
5. 是否已生育：选择是或否，若已生育则填写下面的生育信息。
a. 孩子姓名：填写已生育的子女姓名。
b. 孩子性别：填写已生育的子女性别。
c. 孩子出生日期：填写已生育的子女出生日期。
三、银行账户信息1. 开户银行：填写申请人的开户银行名称。
2. 开户支行：填写申请人开户的具体支行名称。
3. 银行账号：填写申请人的银行账号，确保填写准确无误。
四、附件清单请根据以下清单准备相关材料并提供复印件：1. 身份证复印件：申请人及配偶的身份证复印件。
2. 结婚证复印件：申请人的结婚证复印件。
3. 配偶的工作单位证明：配偶的单位开具的在职证明或工作证明。
4. 子女的出生证明：已生育子女的出生证明复印件。
5. 银行卡复印件：申请人的银行卡复印件。
五、申请人声明在申请表最后，申请人需签名并注明日期，表示填写的信息真实有效，并承诺如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
以上是2023年生育保险待遇申请表的具体内容。
申请人在填写表格时，请务必仔细核对所填信息的准确性，以免影响申请结果。
同时，根据要求准备相关材料的复印件，并将其一同提交给相关部门。
如有疑问或需要更多信息，请及时与相关部门联系。
生育保险待遇申请表模板
生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1. “生育时间''是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2.申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料:
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：医疗诊断证明或出院记录复印件一份。
（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历复印件一份；②医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份。
（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录复印件一份；
②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或就业创业证原件一份。
3.申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误工。
市生育保险待遇申请表【模板】
XX市生育保险待遇申请表
个人信息
姓名
参保号
电话
就诊时间
排胎时间
诊断
就诊医院
申请报销项目
□产前检查费用
共张发票，合计金额元
□住院分娩费用
□28周以上引产 □顺产是/否难产
□剖腹产 □多胎（胎数）
□计划生育手术费用
□放置/取出宫内节育器□皮下埋植术
□流产术（含自然流产、药物流产）□28周以下引产
□输精（卵）管结扎术□输精（卵）管复通术
□其它：
□市内就诊
□自然流产
□施行计生手术合并医疗
□计生手术等缴满一年后申报
□其它：
备注
委托姓名：（身份证号码：）代办此次生育保险待遇相关事宜，联系电话：。
承诺：
本人对申请表中所填的内容真实性负责，若与事实不符，愿意承担一切法律责任。
申请人签名： 申请时间： 年 月 日
□生育津贴
□生育医疗费用超期不能报销
□在境外发生的生育医疗费用不能报销
□生育医疗费用已在医保或新农合报销（未领取生育津贴）
□其它：
报销类型
□未就业配偶
未就业配偶登记号：□已异地备案异地备案登记号：产检选点登记号：
□未异地备案
□未了解异地备案手续自行外出就诊
□就诊医院非生育异地备案地定点医疗机构
□临时外出当地发生生育医疗费用
嘉兴市企业女职工生育保险待遇申领表(20210304131356)
娩其中
难产剖宫产增加（15天）
多胞胎每胎增加（15天）
难产助产手术增加（7天）
三个月以上至七个月以下流产（50天）
三个月以下流产（30天）
生 育 医 疗 费
早期门诊流产（200元）
早期住院流产（1000元）
中期住院引产（1500元）
正常分娩（2000元）
手术助产（器械、侧切）（2500元）
剖宫产（4000元）
被委托人身份证号:
合计核定生育保险金额：
嘉兴市社会保障事务局
（盖章）
年 月 日
（大写）： 万 仟 佰 拾 元 角
审核人： 复核人： 财务经办人：
说明：1、企业、事业单位月缴费工资基数以女职工本人生产或者流产上月养老保险缴费工资为基数，公务员以本人月平均工资为基数。
2、 此表一式四份，社保局留存二份，返回用人单位一份，本人一份（第一联市社保局留存）。
宫外怀孕手术（4500元）
计 划 生 育 手 术 费
放置节育环（70元）
取出节育环（70元）
取残环嵌顿环（50元）
皮下埋植术（130元）
取出皮下埋植术（70元）
输卵管结扎术（260元）
输精管结扎术（170元）
输卵管吻合术（2100元）
输精管吻合术（1100元）
合 计
女职工本人（签字） 被委托人（签字） 电话:
3、 报送此表时，需随附身份证、生育证明、计划生育证明、医学证明、原始发票、清单、劳动合同、生育保险缴费凭证复印件各一份
4、 职工应在产后或术后三个月内向社保机构申请享受生育保险待遇。
嘉兴市企业女职工生育保险待遇申领表
申报日期： 年 月 日 登记号：
单位名称： 单位性质：（机关、事业、企业） 单位编号:
生育保险待遇申请表
职工姓名
社会保障号
未就业配偶姓名
身份证号码
单位名称
经办人
联系电话
支付帐户信息（单位）
开户银行
开户名
银行账号
生育、计划
生育时间
胎儿数
胎次
生育、计划生育类别
产假天数(未就业配偶不填)
结果
送达
方式
（勾选）
□自取
□网上自助查询
□短信送达（填写手机号码：）
□邮寄送达（填写邮寄地址、邮编、收件人、联系电话）
所在单位意见
（章）
年月日
社保经办
机构受理
意见
经办人：
年月日
备注
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
生育保险待遇申请表填写模板
□生育津贴 本人本次生育子女□第一、二孩 □第三孩及以上 □流产津贴
男职工配偶姓名
男职工配偶身份证号
发票张数
1 张
医疗费用合计（元）
10000
出生医学证号
XXXXXXXXXXXXXXX
收款账户信息
□社保卡账户
（需激活金融账户)
XXXXXXXXXXXXXXX
□其它银行卡账户
（有生育津贴申报的，仅填单位账户）
广西生育保险待遇个人申请表
（填写示范文本）
单位名称： 张三所在单位
姓 名
张三
性 别
女
身份证号
450XXXXXXXXXXXXXXX
费用发生时间
（填写出生或手术当天）
202X年 XX 月 XX 日
联系电话
189育项目：
产前检查（门诊）
☑ 生育（☑ 顺产、□多胞胎顺产、□难产、□多胞胎难产）
□未满4个月流产 □满4个月流产 □宫内节育器（□放置、□取出）
□输卵管（输精管）结扎术 □输卵管（输精管）复通术
生育并发症：
□妊娠期肝内胆汁淤积症
□先兆流产
□羊水栓塞（DIC）
□母胎血型不合
□子宫破裂
□妊娠期高血压疾病
□产后出血（休克）
□HELLP综合征
□产褥期感染
□妊娠期糖尿病
□产褥期乳腺炎
□羊胎膜感染综合征
开户名称：
XXXXXXX
银行账号：
XXXXXXXXXXXXXXX
开户银行：
XXXXX银行
本人承诺以上情况及提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。
承诺人（签名、盖指印）： 张三 日期：202X 年 XX 月XX 日
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平湖市生育保险待遇申报表
单位名称： 单位性质： □企业 □机关、事业
本
表
一
式
两
份
姓 名 身份证号 社保号
参保时间 是否符合计生政策 □是 □否 就医医院
准生证编号 生育或手术日期 胎儿数
生育
□顺 产 □手术助产 □剖宫产
□流 产 □引 产 □宫 外 孕 手 术
计划生育 □放 环 □取 环 □————————
单位声明 所提供信息、资料均真实有效。
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开户银行 开户名
账号
单位经办人 联系 电话
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见
盖 章
年 月 日 年 月 日
注：依申报项目不同提供各自所需资料：详见平湖市人力资源和劳动
保障局网站：http//www.phlss.gov.cn，阳光政务网上办事大厅（服
务目录）