急性心梗的救治 ppt课件
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• 诊断？ 冠心病、急性下壁ST段抬高性心肌梗死、 心源性休克、泵功能Ⅳ级 2型糖尿病 • 进一步紧急救治？ 缓解胸痛：吗啡？硝酸甘油？ 溶栓？适应症？禁忌症？：诊断后半小时内进行，尿激酶、 铭复乐 强化抗血小板抗凝：ASP、波立维、肝素，替罗非班？ 防猝死、改善心肌重构：B受体阻滞剂？ACEI或ARB？ 如何评估左右心功能？继续加强补液？ 预防消化道出血，选用药物：铝碳酸铋、奥美拉唑？埃索 美拉唑？泮托拉唑？ • STEMI诊治流程
CHOL 6.87mmol/L、TG 1.37mmol/L、LDL 4.38mmol/L、 HDL1.09mmol/L、 Glu 7.8mmol/L、 GHb 6.3%，肝肾功能正常 BNP3839.6pg/ml、肌钙30ng/ml
第二天早上7点，值班医生电话… • 血压低（SB 60～90mmHg），需要加大 升压药 • 胸痛加重？出冷汗？ • 血氧？还可以，90%左右 • 心电情况？窦性心律，110次/分左右 • 双肺湿啰音情况？ 不清楚…双下肺明显湿啰音 怎么评估？再梗？急性左心衰？→对策？
• 铭复乐是第三代重组t-PA溶血栓新药，是目前唯一可以单 次静脉推注的溶栓药品种，更加适合急救
• 铭复乐的用法步骤： 1.溶栓前抗栓治疗：静脉注射普通肝素4000U或静脉推注依 诺肝素30mg；口服阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg 2.溶栓：铭复乐16mg溶于3ml无菌注射用水，单次弹丸式静 脉注射给药，5～10秒完成注射；给药后即刻静脉推注己 备好的无菌注射用水2 ml,保证药物全量进入体内 3.溶栓后抗栓治疗： ⑴抗凝治疗：溶栓后15分钟给予给予普通肝素1000 U/h滴注， 维持APTT 1.5～2.0倍（约50~70s），通常需维持48 小 时左右，48小时后逐渐减量可换用皮下注射低分子肝素依 诺肝素；或溶栓后15分钟给予依诺肝素1 mg/kg，继以每 12 h注射1 mg/kg ⑵抗血小板治疗：阿司匹林75-100mg/d长期维持，氯吡格雷 75-100mg/日，Fra Baidu bibliotek替格瑞洛每次90 mg，每日两次
20天以后… 无胸痛、气促，血压心电稳定…
随访情况
• 2017.4.28 电话随访 • 患者出院后到华西医院行冠脉造影：右冠无梗阻狭窄 • 现在在陕西老家，无胸闷胸痛，无气促
匆忙赶到科室…
• 患者安静，胸闷无胸痛加重，无出冷汗，双肺底无湿罗音， SB 100mmHg（多巴胺100mg近20ml/h），去甲肾？ • 护士换升压药过程中血压波动剧烈 （SB100mmHg→60mmHg），查房床边观察： SB100mmHg→ 70mmHg,心率很快变慢50～60次/分 • 病情病变怎么评估？ • 急救措施？ 阿拉明、阿托品静脉推注，深静脉置管，双管、加压快速 补液，补胶体白蛋白，补液量6000 ～ 8000ml/天，出量？ • 补液原则？为什么大量补液血压也难以稳定？
胸痛消失，心电图ST段回落…频发室早、室速，血 压心电不稳，怎么办？
室速
血压
急性心梗后室速救治？ • 电转律？ • 药物选择
1.B受体阻滞剂？
2.可达龙？ 3.利多卡因？
利多卡因50mg iv 5%GS 500ml +利多卡因800mg ivdrip 15～20滴/分
• 利多卡因刚推完，心电监护出现严重窦缓、三度 房室传导阻滞 • 怎么办？ 临时起搏，没有电极 异丙肾？阿托品？ 阿托品 0.5mg iv ,床边密切观察，必要重复
病例讨论 急性胸痛一例
紧急入院情况
• 李x ，男， 44岁 ，突发胸痛3小时到急诊科就诊 • 胸痛特点：突发、胸骨后、压榨样、剧烈、持续性、无放射、 无咯血、无撕裂样，与呼吸饮食无关，伴气促头晕、出冷汗 • 何为压榨样胸痛？何为撕裂样胸痛？ • 与呼吸、饮食是否相关，如何问诊、判定？ • 危险因素：高血压（-）、高血脂（+）、糖尿病 （ + ）、吸 烟（ +） 肥胖（-）、家族史（+） • • 查体：T36.1 C 、 Bp 88/56mmHg 、 R28bpm ，HR 56 bpm，神清、脸色苍白，四肢湿冷，律齐，S1减弱，无额外 音及杂音 ，肺无罗音，肝脾无肿大
为什么患者容易出现严重严重窦缓、三度房 室传导阻滞？
溶栓后急救措施 • 稳定血流动力学 1.容量如何评估？补液原则？ 2.升压药使用 继续多巴胺升压？ NS 50ml+多巴胺100mg 泵入，用量？ 加用去甲肾？阿拉明？ NS 50ml+去甲肾8mg 泵入，用量？ • 继续抗血小板、抗凝 • 补钾目标？如何补？
急性胸痛的诊断思路？
• 急性胸痛三联症：急性冠脉综合征 急性主动脉综合征 急性肺栓塞 • 心电图：缺血改变→急性冠脉综合征？ 可疑缺血→复查心电图 无缺血→急性肺栓塞、主动脉夹层？ • 肌红肌钙蛋白、D-二聚体
• 急性胸痛分诊流程 • 主动脉夹层诊治流程 • 急性肺动脉栓塞诊治流程
进一步诊断、紧急救治
CHOL 6.87mmol/L、TG 1.37mmol/L、LDL 4.38mmol/L、 HDL1.09mmol/L、 Glu 7.8mmol/L、 GHb 6.3%，肝肾功能正常 BNP3839.6pg/ml、肌钙30ng/ml
第二天早上7点，值班医生电话… • 血压低（SB 60～90mmHg），需要加大 升压药 • 胸痛加重？出冷汗？ • 血氧？还可以，90%左右 • 心电情况？窦性心律，110次/分左右 • 双肺湿啰音情况？ 不清楚…双下肺明显湿啰音 怎么评估？再梗？急性左心衰？→对策？
• 铭复乐是第三代重组t-PA溶血栓新药，是目前唯一可以单 次静脉推注的溶栓药品种，更加适合急救
• 铭复乐的用法步骤： 1.溶栓前抗栓治疗：静脉注射普通肝素4000U或静脉推注依 诺肝素30mg；口服阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg 2.溶栓：铭复乐16mg溶于3ml无菌注射用水，单次弹丸式静 脉注射给药，5～10秒完成注射；给药后即刻静脉推注己 备好的无菌注射用水2 ml,保证药物全量进入体内 3.溶栓后抗栓治疗： ⑴抗凝治疗：溶栓后15分钟给予给予普通肝素1000 U/h滴注， 维持APTT 1.5～2.0倍（约50~70s），通常需维持48 小 时左右，48小时后逐渐减量可换用皮下注射低分子肝素依 诺肝素；或溶栓后15分钟给予依诺肝素1 mg/kg，继以每 12 h注射1 mg/kg ⑵抗血小板治疗：阿司匹林75-100mg/d长期维持，氯吡格雷 75-100mg/日，Fra Baidu bibliotek替格瑞洛每次90 mg，每日两次
20天以后… 无胸痛、气促，血压心电稳定…
随访情况
• 2017.4.28 电话随访 • 患者出院后到华西医院行冠脉造影：右冠无梗阻狭窄 • 现在在陕西老家，无胸闷胸痛，无气促
匆忙赶到科室…
• 患者安静，胸闷无胸痛加重，无出冷汗，双肺底无湿罗音， SB 100mmHg（多巴胺100mg近20ml/h），去甲肾？ • 护士换升压药过程中血压波动剧烈 （SB100mmHg→60mmHg），查房床边观察： SB100mmHg→ 70mmHg,心率很快变慢50～60次/分 • 病情病变怎么评估？ • 急救措施？ 阿拉明、阿托品静脉推注，深静脉置管，双管、加压快速 补液，补胶体白蛋白，补液量6000 ～ 8000ml/天，出量？ • 补液原则？为什么大量补液血压也难以稳定？
胸痛消失，心电图ST段回落…频发室早、室速，血 压心电不稳，怎么办？
室速
血压
急性心梗后室速救治？ • 电转律？ • 药物选择
1.B受体阻滞剂？
2.可达龙？ 3.利多卡因？
利多卡因50mg iv 5%GS 500ml +利多卡因800mg ivdrip 15～20滴/分
• 利多卡因刚推完，心电监护出现严重窦缓、三度 房室传导阻滞 • 怎么办？ 临时起搏，没有电极 异丙肾？阿托品？ 阿托品 0.5mg iv ,床边密切观察，必要重复
病例讨论 急性胸痛一例
紧急入院情况
• 李x ，男， 44岁 ，突发胸痛3小时到急诊科就诊 • 胸痛特点：突发、胸骨后、压榨样、剧烈、持续性、无放射、 无咯血、无撕裂样，与呼吸饮食无关，伴气促头晕、出冷汗 • 何为压榨样胸痛？何为撕裂样胸痛？ • 与呼吸、饮食是否相关，如何问诊、判定？ • 危险因素：高血压（-）、高血脂（+）、糖尿病 （ + ）、吸 烟（ +） 肥胖（-）、家族史（+） • • 查体：T36.1 C 、 Bp 88/56mmHg 、 R28bpm ，HR 56 bpm，神清、脸色苍白，四肢湿冷，律齐，S1减弱，无额外 音及杂音 ，肺无罗音，肝脾无肿大
为什么患者容易出现严重严重窦缓、三度房 室传导阻滞？
溶栓后急救措施 • 稳定血流动力学 1.容量如何评估？补液原则？ 2.升压药使用 继续多巴胺升压？ NS 50ml+多巴胺100mg 泵入，用量？ 加用去甲肾？阿拉明？ NS 50ml+去甲肾8mg 泵入，用量？ • 继续抗血小板、抗凝 • 补钾目标？如何补？
急性胸痛的诊断思路？
• 急性胸痛三联症：急性冠脉综合征 急性主动脉综合征 急性肺栓塞 • 心电图：缺血改变→急性冠脉综合征？ 可疑缺血→复查心电图 无缺血→急性肺栓塞、主动脉夹层？ • 肌红肌钙蛋白、D-二聚体
• 急性胸痛分诊流程 • 主动脉夹层诊治流程 • 急性肺动脉栓塞诊治流程
进一步诊断、紧急救治