人工髋关节置换术后的康复时机

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中国临床康复 $%%$ 年 ! 月 第 & 卷 第 $ 期 ’()*+,+ -./0*12 .3 ’2)*)412 5+(16)2)717).*8 -1*/109 $%%$8 :.2; &8 <.; $
曲。开始外展练习。卧位到坐位的转移。上肢的肌肉力量训练。 继续上述的等长收缩练习。不断增加以上所有练习的频率，要根 据病人的情况和疼痛酌情练习。术后第 = 天> 抬高臀部即桥式运 动。继续以上所有练习。术后第五六天> 开始外展练习。从床上 到椅子的转移。继续以上练习及转移。术后第 " 天> 扶两拐站立。 非骨水泥型：$%? 负重 @$ 月之间负重逐渐增加到 !%%? A 。骨水 泥型：可 !%%? 负重。混合型：根据医生的指示及病人的疼痛情况 酌情负重。继续上述练习。扶双拐走路（腋拐）。站立位：月国绳肌 开始练习，开始直腿抬高。开始双腿的平衡练习，骨水泥型不用 双拐进行平衡练习；非骨水泥：要用双拐进行平衡练习。术后 $ 周：增加走路的距离和频率，尽可能多的继续肌力、平衡练习。继 续松动练习。出院前一天：指导病人家庭训练方案。骨水泥型：可 单腿半蹲练习，如果病人居住条件要求走楼梯的话，要教病人走 楼梯。再次重复；所有练习都要在无痛范围内做。出院标准；巳拆 线，病人可主动站立并能扶双拐用 B 点或 = 点步态走路，无并发 症，髋关节屈曲达 C%D或比 C%D差一点的角度。术后两个月之内应 禁止的危险运动有：内收、外旋、内旋，联合运动：外旋及外展，内 旋及内收。 =; $ 中山大学附属第三医院 术后第 ! 周进行：@ ! A 呼吸训练； @$ A 其他关节的主动运动；@B A 患侧下肢的等长收缩运动；@= A 严格 执行肢体良肢位 @ 髋关节应在 =ED范围以内屈曲活动。第 $ F & 周 主要进行：@ ! A 渐进性进行各种康复治疗，解决包括负重、肌力、 关节活动范围、疼痛、肿胀等方面的问题；@ $ A 加强宣教（髋关节 避免内收内旋等动作，髋关节屈曲不超过 C%D）。第 " 周：病人患 肢可完全负重，可坐普通的椅子但不可全蹲，直至医生认为可 以。 =; B 南京医科大学附属一院康复医学科 术后第 ! 周：康复的 重点是减轻病人的症状，促进创口愈合，防止肌肉萎缩，改善关 节活动范围。具体方法：@ ! A 维持患侧下肢的特殊体位：即在髋关 节无旋转的情况下，取轻度外展位 @$%D F B%DA ，可在双大腿之间 安放枕头保持两腿分开，绝对避免患髋内收，必要时让病人穿上 钉字鞋或箱型足夹板防止髋内 G 外旋。（$）由骨科医生决定是否 采用患肢持续牵引。（B）对取外侧人路切口的病人，术后第 $ 天 即可取半坐位 @ B%D F =EDA ，坐位时间不宜过长，开始 E H)*，逐渐 增加至 !E F $% H)*。而取后侧人路切口的病人不宜过早坐起。 （=）术后第 $ 天开始进行膝部按摩，加强对髌骨的滑动和挤压， 同时进行髌骨周围，膝关节后部及小腿后部的按摩与挤压，以防 止关节粘连，改善患侧下肢血液循环。（E）继续加强健侧下肢各 关节的主动活动和肌力练习。（&）术后第 $ 天进行患侧踝关节主 动屈伸活动或抗阻活动，可由他人在病人足背，足底施加一定阻 力，或做踝关节静力性背屈、趾屈收缩练习。（"）术后第 B F E 天 加强患侧股四头肌肌力训练，术后第 B 天开始进行髋、膝关节被 动活动，对外侧入路切口的病人被动屈髋度数由小到大 @!ED F B%DA ，后方入路切口屈髋度数在 !%D以内，活动中动作要求缓慢， 要求病人下肢充分放松，以不引起明显疼痛为度，活动中注意避 免髋内收及旋转，被动活动可由他人帮助进行，也可借助吊带， 利用健手、健腿的力量带动患侧下肢活动，在膝下垫枕，使髋、膝 处于屈曲状态 @ 度数同上 A ，保持 B% H)*，每天重复两三次为宜。 术后第三四天开始，在膝下垫枕，以膝部为支点，让病人将小腿 抬高床面做伸膝动作，并在空中保持 !% ,，然后缓慢放下，重复 !% F $% 次。术后第四五天开始，由他人将病人身体向患侧外移至
术后肢位：软性 B/-G) 架台上稍外展位7 旋转呈中立位，有脱 臼倾向时用石膏绷带防止旋转，麻醉醒后立即进行踝关节的主 动运动。第 ! 天：四头肌等长运动。第 # 天：踝关节内外翻运动、 髋关节内收、外展肌紧张训练7 起坐训练。第 > 天：膝、髋关节自 我助力运动（但髋关节禁止内收、屈曲复合运动，端坐位练习，然 后轮椅练习）。!$ H I # 周：步行器起立训练，缓慢的步行训练。# I = 周：开始部分负重步行。注意点：（!）术中引起脱臼肢体位置、角 度，要记录下来，并告知主治医生术后要十分注意，后方入路时禁 止内收内旋，前外侧入路时，注意不要采取外旋位，术前有外旋挛 缩的患者，用带有钉字板的石膏绷带固定，以防止外旋。（#） J.+6() C K--/* 型的自锁型人工股骨头时，全负荷负重时间推迟 到 D 周以后，用双拐 = I > 个月，再长期用手杖。（=）无骨水泥时， 与全髋置换术程序完全一样。 # 全髋置换术 #: ! K.11*/ 型以及以其为基准型（使用骨水泥者）E=F 术后肢 位：软性 B/-G) 架台上稍外展位7 旋转呈中立位，麻醉醒后立即进 行踝关节的主动运动，若有髋关节不稳定7 用石膏绷带防止旋转 （小腿下部带有丁字板）。第 ! 天：四头肌等长运动7 坐起到 >DL。 第 # 天：踝关节背伸、跖屈、内外翻抗阻运动。第 > 天：膝、髋关节 自我被动运动（膝关节完全屈曲，髋关节允许屈曲至 @$L，但髋关 节禁止内收及外旋。端坐位练习，然后轮椅练习。有防止旋转的 石膏绷带时，暂时除去石膏绷带，开始自我辅助运动，训练以外时 间，穿戴矫形具）。!$ I !# H：去除防止旋转的石膏绷带，开始部分 负重，外展肌主动运动，到抗阻运动。# I = 周：逐步过渡到全负荷 步行。站位双下肢长度差的测量，若有下肢不等长，则定做补高 鞋7 逐步持拐步行。注意点：（!）后方手术径路时，禁止内旋，以防 脱位，或者手术者在术中测试容易脱位的角度，并务必传达给主 治医师，偏瘫患者有外旋挛缩时应特别注意屈曲与旋转。（#）大
术后肢位：平衡牵引或弹簧悬挂，麻醉醒后即开始踝关节的 主动运动。第 ! 天：股四头肌等长运动7 使用悬吊带进行下肢自我 辅助运动。第 > 天：坐起练习。第 !$ 天 I = 周：用步行器部分负重 步行 < 至 #$ NO ? ，随后用双拐步行7 测定双下肢长度差7 制作补高 鞋。第三四个月：负重增加到 =$ NO，自行车练习。第 D 个月：>$ NO 负重。第 % 个月：允许全负荷负重，持手杖步行7 嘱患者长期携带 手杖。无骨水泥人工髋关节（P+6*-)(3+、Q0//(+ C R010)6* 型等）翻 修术髋臼顶部移植骨块时，= 个月开始部分负重。 > 国内全髋置换术后康复的时间 >: ! 北医三院 北京大学第三医院中荷康复医学中心周谋望等 参照国外康复方案，结合其医院情况，制定了以肌力训练，关节活 动为重点，以增强关节的稳定性及活动度为目标的康复方案。经 临床试用，效果良好，康复的时间如下。两种不同的人工关节：骨 水泥：适用于老年人群。非骨水泥：适用于年轻一些的病人。两者 的康复时机是不同的。术前康复评定：步态、下肢及上肢的肌力、 双侧髋关节的活动范围。术前训练：教病人扶拐用 = 点或 > 点步 态走路。教病人体位转移。增强下肢及上肢的肌力训练。避免术 后危险动作的指导。避免术后危险动作的指导。术后当天：床上 体位：外展位，两腿之间放一枕头，患肢外侧放一枕头以防止髋关 节外旋。仰卧位，无旋转。呼吸练习。术后第 ! 天：踝曲运动。进 行股四头肌，月国绳肌及臀肌的等长收缩练习。保持床上体位，呼 吸练习。术后第二三天：在无痛活动范围内开始主动膝和髋的屈
床边，让小腿自然垂挂于床边，使膝关节弯曲达到 C%D。移动中注 意避免髋旋转。术后第 E 天，在膝下垫枕使髋弯曲 !%D F $%D，然后 以膝部为支点做挺髋动作，即抬臀动作。（#）术后第 B 天开始，通 过双肘支撑，在他人帮助下或双手握住床上方的吊环挺起上半 身，同时臀部抬离床面，保持 !% F !E ,，重复 E F !% 次（。C）生活能 力的训练，主要是练习床上移动，在术后两三天，就可在他人的 帮助下进行，包括：!向侧方移动：病人健腿弯曲用力支撑床面 的同时，抬起臀部，他人在病人患侧一手托住臀部，另一个手托 住膝部，使患腿与臀部同时托起，在健腿用力下，身体和患肢同 步向侧方移动；注意：切忌身体侧方移动时下肢仍固定不动而造 成患髋内收。"一般情况下，不允许侧卧位，如特殊情况下 @ 如预 防并发症或治疗的需要 A 必须侧卧者，在向健侧翻身时，需要由 有经验的治疗师或护理人员协作进行，一手托住臀部，另一手托 住膝下部，将患腿与身体同时转为侧卧位，并在两腿间垫上枕 头，使髋部处于一定的外层位，移动过程中应切忌髓部的内收、 旋转。术后第 $ 周：康复的重点是加强患侧下肢不负重下的主动 运动，改善关节的活动范围，进一步提高肌力，增加床上自主活 动能力。（!）在无痛范围下进行主动的患髋膝屈伸能力训练，屈 髋度数为 =ED F &%D @ 侧入路切口 A 或 I B%D @ 后入路切口 A ，可在患 肢下放置一滑板，患侧足跟置于空心园垫上在滑板上做下肢屈 伸活动。（$）在无痛范围内加强患侧髋周围肌群力量性训练，股 四头肌训练。避免髋部的旋转。（B）可逐渐抬高床头的高度。直 至病能人在床上半坐位，外侧入路切口的病人，上半身可抬高 =ED F &%D，后方入路切口为 B%D以内，但半坐时间以不引起头晕、 眼花、心慌、欲吐等症状为宜 @ B% F &% H)* A ，一天可重复进行多 次；以克服体位性低血压的影响，为坐站练习做好准备。有条件 可用直立床训练病人。（=）加强床边体位转换训练，包括半坐一 躺转换练习、坐—站转换练习。（E）在克服了体位性低血压后，可 在床边 @ 或平行杠内 A 练习健腿支撑站立平衡，保持健腿能单独 支撑 E F !% H)*，此时患腿不负重触地。（&）在平行杠或四脚助行 器内进行健髓支撑三点式步行，转体训练以适应以后的辅助步 行，患腿不负重，可用小范围的触地式摆动。（"）逐渐从平行杠内 过渡到扶双拐行走，以健腿支撑三点式步态行走为主，患肢不负 重作小范围的触地式摆动。术后第 B 周：康复的重点是继续巩固 以往的训练效果，提高日常生活自理能力，患腿逐渐恢复负重能 力。加强步态训练。（!）在仰卧位下做双下肢空踩自行车活动 $% F B% 次，患髋屈曲度数在 C%D以内 @ 侧入路切口 A ，每 !% 次为 ! 组，中间休息 ! H)*，这样即改善了下肢诸关节的活动范围；也训 练了股四头肌的肌力。（$）做四点支撑半桥运动：即在双肘及双 下肢屈曲位支撑下抬臀并在空中保持 !% ,，重复进行 !% F $% 次， 每个动作要求缓慢进行。（B）加强步行训练，开始在平行杠内进 行，将步行周期中的摆动期和静止期分解，分别进行前后交替迈 步训练，待患腿的前后摆动符合步行要求，且患腿在部分负重状 态下无不适感，可让病人完成一个步行周期，完成很好，可让其 连续走 $ 步，并逐渐增加步数和距离，如果发现病人行走速度减 慢，步态异常，则表明病人产生疲劳，应进行短暂或长时间的休 息，一旦病人在平行杠内的步行 @ 单髋置换为三点式，双髋置换 为四点式 A 平稳顺利，则应过渡到持拐杖步行，训练的方式与平 行杠内一样，可让病人在有条件的康复医学科进行水疗，即给病 人进行水中减重步行训练，以减轻患髋的负重，训练正常的步 态。（=）继续加强患侧股四头肌渐进抗阻训练，不断提高患侧下