执业药师注销注册申请表模板
《药品经营许可证》注销申请表.
编号：
企业名称（公章）
注册地址许可证编号Biblioteka 有效期年月日至年月日
法定代表人
（限法人企业填）
企业负责人
注销方式
□企业自行办理□药监部门按规定收回
企业意见
注销《药品经营许可证》是本人代表本企业真实意思的表达。
签名：
年 月 日
（注销法人类型企业及其分支机构的由法定代表人签字、注销其他类型企业由企业负责人签字）
收回原因
（本栏食品药品监督管理部门按规定收回时需填写）
收回单位（章）：
年月日
市局意见
经办人：
年月日
执业药师注销注册申请表(样表)
省（自治区、直辖市） 性别 专业 民族 职称
照 片
考试年份 参加工作时间
生产 使用 批发 零售
执 业 类 别 联 系 电 话 邮 编Leabharlann 药学 中药学 药学与中 药学
上次注册类型
负责人 年
（公章） 月 日
负责人
（公章） 年 月 日
此表格为样表，注册申请请在首页用身份证登陆进行网上申报
执业药师注销注册申请表（样表）
注册地区： 姓名 学历 身份证号码 执业资格证书号码 毕 业 学 校 执 业 范 围 执业单位名称 单 位 地 址 上次注册时间 执业 单位 考核 意见 执业 药师 注册 机构 审查 意见 备 注
本表一式两份，执业药师注册机构、执业药师本人各一份
医师注销执业注册申请审核表1
医师注销执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
填表说明
1、本表供注销医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、执业类别请选填临床、中医、口腔、或公共卫生。
7、学历应填写与执业类别相应的最高学历。
8、相片一律用近期两寸免冠正面半身照。
9、如填写内容较多，可另加附页。
10、提交材料：
（1）、身份证复印件
（2）、《医师执业资格证书》复印件
（3）、《医师执业证书》原件
（4）、相关证明材料
表1。
药品零售企业《药品经营许可证》注销申请表
药品零售企业《药品经营许可证》注销申请表
受理号：2007□□□□□□□□□□□号
药品零售企业《药品经营许可证》注销申请表
*申请事项
*申请人/单位
*所属行政区
*证件类型
*证件号码
*联系人
*固定电话
*移动电话
传真
联系地址
邮政编码
电子邮件
申请日期年月日
深圳市食品药品监督管理局制
表2: 注销企业基本情况
授权委托书
委托人：
工作单位：职务：
联系电话：
被委托人：
工作单位：职务：
联系电话：手机：
兹委托到深圳市食品药品监督管理局（分局）办理事宜。
授权范围：
□1、接受行政机关依法告知的权利。
□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。
□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
□4、签收批件的权利。
□5、其他权利。
委托期限自年月日至年月日。
(委托人单位公章) 被委托人：
年月日年月日注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。
执业药师注销注册提交的材料及要求
执业药师注销注册提交的材料及要求执业药师注销注册提交的材料及要求
相关查询：考试成绩查询 | 注册信息查询 | 资格证书查询 | 执业情况查询
一、提交材料目录：
点击进入执业药师注册服务平台
2.《执业药师资格证书》原件及复印件一份；
3.《执业药师注册证》原件；
4. 近期一寸免冠正面半身照片2张。
二、材料格式要求：
1．申请表中填写的执业药师资格与《执业药师资格证书》执业类别一致，对考取了两种资格的执业药师，注册时需要同时带两个资格证原件及复印件，并且只能同时注册在同一个执业单位。
执业类别选择“药学和中药学”。
2．申请表中填写的单位名称与企业合法开业证明（经营或生产单位提交药品经营或生产许可证和营业执照、使用单位提交医疗机构执业许可证）、公章上的名称三者必须一致。
（同音字也不可）
3．申请表中填写的资格证号与资格证原件应一致。
资格证号指的是编号而非管理号。
4．复印件均应使用A4规格纸张复印，内容完整、清晰、不得涂改，政府及其他机构出具的文件按原件尺寸提供。
编辑推荐：国家食品药品监督管理局执业药师资格认证中心最新信息。
医师注销执业注册申请审核表
医师注销执业注册申请审核表
姓
医师资格证书编码：
填表说明
1、本表供注销医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、执业类别请选填临床、中医、口腔、或公共卫生。
7、学历应填写与执业类别相应的最高学历。
8、相片一律用近期两寸免冠正面半身照。
9、如填写内容较多，可另加附页。
医师注销注册申请表
5、再次考核仍不合格的：培训及考核机构出具的
考核不合格证明；
6、连续两个考核周期未参加医师定期考核的：相
关证明；
7、中止医师执业活动满二年的：相关证明；
8、身体健康状况不适宜继续执业的：相关转让、涂改《医师执业证
书》的：相关证明；
10、在医师资格考试中参与有组织作弊的：相关证
明。
医师注销注册申请表
执业机构名称
姓名
性别
医师资格证书编号
医师执业证书编号
级别
□执业医师□执业助理医师
执业类别
□临床□口腔□中医□公共卫生
执业范围
注销注册原因
执业机构意见
意见：
公章
负责人：年月日
个人意见（“本人主动申请的”填写）
意见：
医师本人签名：年月日
卫生计生行政部门意见
意见：
公章
负责人：年月日
办理情况
承办人：年月日
医师注销注册需提供材料清单
序号
材料名称
备注
1
《医师注销注册申请表》
2份
2
《医师执业证书》原件
1份
3
注销注册原因的相应证明文件
1、死亡的：已注销户口的户口本复印件；
2、被宣告失踪的：宣告失踪的法院公告复印件；
3、受刑事处罚的：法院判决书复印件；
4、受吊销《医师执业证书》行政处罚的：行政处
医师注销注册申请表-模板
单位名称
姓 名
性别
医师资格证书编号
医师执业证书编号
级 别
□ 执业医师 □执业助理医师
执业类别
□临床 □口腔 □中医 □公共卫生
执业范围
注销注册原因
单 位 意 见
经办人： 公 章
年 月 日
上级主管
部门意见
经办人： 公 章
年 月 日
卫生行政
部门意见
经办人： 公 章
年 月 日
备 注
医师注销注册需提供资料目录
提供材料单位(人)：时间： 年 月 日
序号
材料名称
备注
1
《医师注销注册申请表》1份
2
《医师执业证书》原件3Biblioteka 注销注册原因的相应证明文件
死亡：已注销户口的户口本复印件；
被宣告失踪的：宣告失踪的法院公告复印件；
受刑事处罚的：法院判决书复印件；
受吊销《医师执业证书》行政处罚的：行政处罚决定书复印件；
再次考核仍不合格的：培训及考核机构出具的考核不合格证明；
中止医师执业活动满二年的：相关证明材料；
身体健康状况不适宜继续执业的：相关医疗诊断文书复印件；
其它：卫生行政部门需要提供的其它材料。
药品经营许可证注销申请表模版 (1)
企 业 基 本 情 况
企业名称
注册地址
地址一
* * * *
仓库地址
地址二
* * * *
地址三
* * * *
法定代表人
张光社
企业负责人
质量负责人
经营方式
零售（连锁）
经营范围
许可证号
许可证有效期
注销原因
审 批 意 见
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
所在县（市、 区）食品药 品监督管理 局意见 (盖章) 年 月 日
经办人 意见 签字: 年 月 日
药品经营许可证注销申请表
申请单位：
法定代表人(委托人)签字:
（手印）
（盖章） 申请日期： 2016 年 6 月 16 日
河北省食品药品监督管理局制
填 表 说 明
一、本表由持证单位填报，非法人分支机构申请注销， 由其上级法人企业申请填报并盖章。 二、本表适用于药品批发、零售连锁和零售企业，申请 企业可在河北省食品药品监督管理局网站下载使用。
发 证 部 门 审 批 意 见
局领导 审批意见 签字: 年 月 日 审核 意见 签字: 年 月 日
办 理 结 果