等级医院评审自评报告模版
医院等级评审自评报告2篇
医院等级评审自评报告2篇医院等级评审自评报告（一）一、前言为了全面提升医院的管理水平、服务质量和技术能力，确保患者安全，我们按照《医院等级评审标准》的要求，对医院的各项工作进行了全面自评。
现将自评情况报告如下。
二、医院基本情况1. 医院概况我院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复、保健于一体的综合性医院，占地面积100亩，建筑面积10万平方米。
现有职工1200人，其中卫生技术人员900人，高级职称人员200人。
开设床位1000张，设有临床、医技、职能等30个科室。
2. 业务能力我院具有较强的业务能力，拥有一批技术精湛、经验丰富的专家队伍。
近年来，医院在心血管病、神经外科、肿瘤科、儿科等领域取得了显著的成绩。
同时，医院积极开展科研工作，承担了多项国家级、省级科研项目。
三、自评内容与标准本次自评按照《医院等级评审标准》的要求，对以下十个方面进行了全面自评：1. 医疗质量与安全2. 医疗服务流程与效率3. 医疗保障与支持4. 医院管理与文化建设5. 人力资源管理6. 财务管理7. 信息管理8. 医德医风建设9. 社会责任与公益活动10. 患者满意度以下是自评报告的主要内容：1. 医疗质量与安全（1）医疗质量我院医疗质量整体较好，各项医疗指标均达到国家标准。
具体表现在以下几个方面：1）诊断准确率：通过开展多学科联合诊疗、远程会诊等方式，提高了诊断准确率。
2）治疗效果：通过引进新技术、新项目，提高治疗效果，降低患者病残率。
3）并发症发生率：加强围术期管理，降低并发症发生率。
（2）患者安全我院高度重视患者安全，建立了健全的患者安全管理体系。
具体措施如下：1）落实患者安全制度：严格执行查对制度、床头交接班制度等，确保患者安全。
2）加强医疗风险防范：对高风险诊疗项目进行风险评估，制定应急预案。
3）提高医护人员安全意识：定期开展安全培训，提高医护人员安全意识。
2. 医疗服务流程与效率我院医疗服务流程优化，提高了医疗服务效率。
医院自评报告样本
医院自评报告医院自评报告填写规定一、医院填写自评报告时要认真、精确、真实，无弄虚作假、瞒报，保证各种信息质量及信息一致性。
二、对所报项目浮现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏内填报出不同成果，所有需要用此信息评价项目均按不合格解决。
三、评审表格填写阐明及EDCBA所代表含义：E：不合用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面批准项目或学科；D：未达到C条款中所规定任何一种项目；C：达到C条款中所有项目；B：达到C、B条款所有项目；A：达到C、B、A条款中所有项目；四、评审表各栏目填写规定1、“条款代码”栏：与评审原则条款一致，要一一相应进行自查。
2、“首、末次自评成果”栏：所有条款均应予以E、D、C、B、A评价，不得有空项；如只做过一次自评，则只填写“末次自评成果”栏；如未做过自评，则“首、末次自评成果”栏可不填写。
3、“简要阐明”栏：通过重复核对后，对该条款最后被评为A、D、E要予以详细简要阐明。
4、“采用改进办法”栏：通过整治后，首、末次自评成果不同，需要填写本栏。
5、“需要阐明问题”栏：如某些问题需要进行特殊阐明，请对该问题进行详细阐述，如：（1）条款中某些表述或鉴别原则与新出台法律法规相悖或不同；（2）某些问题或成绩特别突出，在本地区乃至全国将会产生影响；（3）其她特殊需要阐明问题。
五、特殊注意问题1、医院科室设立应符合卫生行政部门所颁布或更新学科必须基本设立原则，对缺失基本科室或服务项目应有书面阐明并符合省级卫生行政部门卫生区域规划规定。
2、现场检查期间所覆盖科室以医院执业允许登记为基本：（1）评审原则中有，而执业允许登记上没有非必须设立科室，评审原则明确注明“可选”科室，该节所有条款可以不在审核范畴中，如精神科、高压氧科等；（2）原则中有规定，而执业允许登记上缺失必须科室，且不符合国家有关规定或者不符合卫生行政部门制定卫生区域规划规定，该节鉴定为不合格。
（3）原则中有规定且执业允许登记也有科室，但实际科室设立不符合原则，可对照原则各个条款评审等。
三级医院评审自评报告
综合医院评审自评报告（三级综合医院）医院名称执业许可证号医院地址医院性质申请等级级等申请时间年月日联系人联系邮政编码..目录1、第一部分医院综合管理情况报告2、第二部分医院基本情况3、第三部分医院评审所涉及的基本数据⑴住院患者医疗质量与安全监测指标⑵单病种质量指标⑶实施临床路径病种一览表⑷重症医学（ICU）质量监测指标⑸医院感染控制质量监测指标⑹自评结果一览表⑺自评结果汇总表..第一部分医院综合管理情况报告（院长汇报终稿）..第二部分医院基本情况..............................第三部分医院评审涉及的基本数据表1住院患者医疗质量与安全监测指标注：请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第二节（住院患者医疗质量与安全监测指标）解读进行统计。
....z.表1-1.... z.....表1-2........表1-32012年麻醉情况1-3-1麻醉总例数/季/年第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-1-1全身麻醉例数1-3-1-2其中：体外循环1-3-1-3椎管麻醉1-3-1-4神经阻滞麻醉1-3-1-5其它麻醉合计1-3-2由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年....1-3-3由麻醉医师实施心肺复治疗例数/季/年1-3-4麻醉复（Ｓｔｅｗａｒｄ醒评分）管理例数/季/年....1-3-5麻醉非预期的相关事件例数/年1-3-6麻醉分级(ＡＳＡ病情分级)管理例数/季/年....表1-42012年手术并发症与患者安全指标1-4-1住院患者压疮发生率及严重程度........1-4-2 医院跌倒/坠床发生率及伤害严重程度....1—4—3 择期手术后并发症：择期手术后并发症发生率 %，并发症例择期手术例1—4—3—1 手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡1—4—3—2手术后伤口裂开1—4—3—3手术后肺栓塞或深静脉血栓1—4—3—4手术后出血或血肿1—4—3—5 手术后髋关节骨折1—4—3—6 手术后生理与代紊乱1—4—3—7 手术后呼吸衰竭1—4—3—8 手术后败血症1—4—4 产伤发生率1—4—4—1产伤——新生儿1—4—4—2产伤——器械辅助阴道分娩1—4—4—3产伤——非器械辅助阴道分娩1—4—5因用药错误导致患者死亡发生率1—4—6输血∕输液反应发生率....1—4—7手术过程中异物遗留发生率1—4—8医源性气胸发生率1—4—9医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生....表22012年单病种质量指标注：请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第三节（单病种质量指标）解读进行统计。
等级医院评审自评报告模版
记录等）。
对医疗风险的防范流程执行 情况有检查、反馈、改进措 施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
达到B
1.医务处每季度对科室医疗风险防范流 程执行情况的检查记录、书面反馈、改 进措施及整改后再评价的记录。
1.建立跨部门的协调与讨论 机制。
1.医疗风险跨部门协调与讨论制度、工
作流程。
达到A1
2.实际案例说明。
2.有信息化的医疗风险监控 与预警系统。
评审标准
评审要点
自评结果
支撑材料
情况说明及工作计划
4．2．4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
4．2．4．1 【Ｃ】
有医疗风险管 1.有医疗风险管理方案，包
理方案。
括医疗风险识别、评估、分
析、处理和监控等内容。
2.有针对主要风险制定相应 的制度、流程、预案或规 范，并严格落实，防范不良 事件的信息化医疗风险监控与预 警系统。 下一步工作计划： 1.由医务处提出信息化医疗风险监控与 预警系统建设框架及要求。 2.信息中心提供技术支持，纳入电子病 历系统管理。
备注： 1.各牵头部门提交自评报告时请一并附上所有相关支撑材料。 2.支撑材料如需继续使用，经评审办审核合格后，各牵头部门可领回继续使用（需在评审办的登记册上签字确认）。 3.评审办审核不合格的支撑材料请牵头部门重新提供（5月23日前），该支撑材料对应条款暂评定为下一等级。
3.根据情况医院对员工做医 疗风险事件的预警通告。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
达到C
1.医疗风险管理方案（包括医疗风险识
别、评估、分析、处理和监控等内容）
。
2.针对主
要风险制定相应的制度、流程、预案或
三级医院评审自评报告
综合医院评审自评报告（三级综合医院）医院名称执业许可证号医院地址医院性质申请等级级等申请时间年月日联系人联系电话邮政编码目录1、第一部分医院综合管理情况报告2、第二部分医院基本情况3、第三部分医院评审所涉及的基本数据⑴住院患者医疗质量与安全监测指标⑵单病种质量指标⑶实施临床路径病种一览表⑷重症医学（ICU）质量监测指标⑸医院感染控制质量监测指标⑹自评结果一览表⑺自评结果汇总表第一部分医院综合管理情况报告（院长汇报终稿）第二部分医院基本情况第三部分医院评审涉及的基本数据表1住院患者医疗质量与安全监测指标注：请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第二节（住院患者医疗质量与安全监测指标）解读进行统计。
表1-1表1-2表1-32012年麻醉情况1-3-1麻醉总例数/季/年第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-1-1全身麻醉例数1-3-1-2其中：体外循环1-3-1-3椎管内麻醉1-3-1-4神经阻滞麻醉1-3-1-5其它麻醉合计1-3-2由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年1-3-3由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年1-3-4麻醉复苏（Ｓｔｅｗａｒｄ苏醒评分）管理例数/季/年1-3-5麻醉非预期的相关事件例数/年1-3-6麻醉分级(ＡＳＡ病情分级)管理例数/季/年表1-42012年手术并发症与患者安全指标1-4-1住院患者压疮发生率及严重程度1-4-2 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度1—4—3 择期手术后并发症：择期手术后并发症发生率 %，并发症例择期手术例1—4—3—1 手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡1—4—3—2手术后伤口裂开1—4—3—3手术后肺栓塞或深静脉血栓1—4—3—4手术后出血或血肿1—4—3—5 手术后髋关节骨折1—4—3—6 手术后生理与代谢紊乱1—4—3—7 手术后呼吸衰竭1—4—3—8 手术后败血症1—4—4 产伤发生率1—4—4—1产伤——新生儿1—4—4—2产伤——器械辅助阴道分娩1—4—4—3产伤——非器械辅助阴道分娩1—4—5因用药错误导致患者死亡发生率1—4—6输血∕输液反应发生率1—4—7手术过程中异物遗留发生率1—4—8医源性气胸发生率1—4—9医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生表22012年单病种质量指标注：请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第三节（单病种质量指标）解读进行统计。
医院等级评审自评报告2篇
医院等级评审自评报告2篇医院等级评审自评报告一一、前言医院等级评审是提高医院管理水平、提升医疗服务质量的重要手段。
本报告旨在全面、客观地评价我医院在等级评审过程中的各项工作，为医院未来的发展提供参考。
以下是本报告的主要内容。
二、医院基本情况1. 医院简介我院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复、保健于一体的综合性医院，占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米，设有床位XX张。
现有职工XX人，其中高级职称人员XX人，中级职称人员XX人，初级职称人员XX人。
2. 医院科室设置我院设有临床、医技、行政、后勤等四个部门，共计XX个科室。
其中，临床科室包括内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科等；医技科室包括检验科、影像科、药剂科、病理科等；行政科室包括院办公室、医务科、护理部、财务科等；后勤科室包括总务科、设备科、保卫科等。
三、自评内容1. 医疗服务质量（1）诊疗水平我院在诊疗水平方面，具有较强的综合实力。
各临床科室在常见病、多发病的诊疗方面具有较高的技术水平，对疑难杂症也有较好的处理能力。
近年来，我院积极开展新技术、新项目，不断提升诊疗水平。
（2）服务质量我院注重提高服务质量，严格执行医疗法规，落实医疗核心制度，确保患者安全。
护理人员严格执行护理操作规程，提高护理服务质量。
同时，我院积极开展优质服务活动，提高患者满意度。
（3）医疗安全我院高度重视医疗安全，建立健全医疗安全管理制度，加强医疗安全培训，提高医务人员的安全意识。
近年来，我院未发生重大医疗事故。
2. 医疗设备与设施我院拥有先进的医疗设备，如CT、MRI、DR、彩超等，为患者提供准确的诊断和治疗。
同时，我院不断加强基础设施建设，改善就医环境，为患者提供舒适的就医体验。
3. 医疗技术水平我院在医疗技术水平方面，具有较强的实力。
近年来，我院积极开展科研工作，发表学术论文XX篇，承担科研项目XX项。
同时，我院注重人才培养，派出医务人员到上级医院进修学习，提高医疗技术水平。
医院三甲评审自评工作总结
医院三甲评审自评工作总结
近日，我院进行了一次医院三甲评审自评工作，经过全体员工的共同努力，取
得了一定的成绩。
在此，我将对此次自评工作进行总结和反思。
首先，我们对医院的各项指标进行了全面的自查自纠。
通过对医疗设施、医护
人员素质、医疗技术水平等方面进行全面的自查，我们发现了一些存在的问题，并及时进行了整改。
比如，我们发现了一些医疗设备的维护不到位，医护人员的服务态度不够亲和等问题，我们立即采取了措施进行整改，确保了患者的安全和舒适度。
其次，我们对医院的管理制度进行了全面的审核和完善。
我们查阅了医院的各
项管理制度，发现了一些不完善的地方，比如医疗事故处理流程不够清晰、医疗纠纷处理机制不够健全等问题。
我们立即对这些管理制度进行了修订和完善，确保了医院的管理工作更加规范和科学。
最后，我们对医院的医疗质量和安全管理进行了全面的检查。
我们对医院的医
疗质量管理体系进行了全面的审核，发现了一些存在的问题，并及时进行了整改。
比如，我们发现了一些医疗过程中的风险点，我们立即进行了风险评估，并采取了相应的措施进行风险控制，确保了患者的医疗安全。
通过此次自评工作，我们不仅发现了存在的问题，更加坚定了改进的决心。
我
们将以更加饱满的热情，更加务实的态度，更加扎实的措施，全面提升医院的服务水平和医疗质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
同时，我们也将不断总结经验，不断改进工作，为医院的发展贡献自己的力量。
相信在全体员工的共同努力下，我们的医院一定能够取得更加辉煌的成绩。
医院等级评审自评结果汇报二级医院评审自评报告
医院等级评审自评结果汇报二级医院评审自评报告医院对全院评审工作准备情况进展自评，现将自评结果、存在问题及下一步整改措施汇报如下：一、自评得分结果：1、否决指标中两室达标供给室得分68.5分，手术室81分，供给室不达标。
2、准入指标中，病床使用率＜85％，不达标。
3、三类指标中，自评得分730分，小于900分不达标。
二、目前主要存在问题：1、手术室：⑴、护理人员编制与手术台之比不合理。
⑵、手术部的建筑、布局不合理。
⑶、无必备电视教学系统。
⑷、手术室的人员与物品进出存在逆行。
⑸、刷手池没有装备非手动开关龙头。
⑹、职业防护用品〔手术防护眼镜等〕装备不齐。
⑺、拖布、抹布容易掉纤维。
⑻、手术室的管理人员无省/市级感染委员会颁发的培训证书。
2、供给室：⑴、无下收下送制度；消毒供给质量责任追溯方案及灭菌物品召回制度、工作人员自身防护制度。
⑵、主要设备、设施维护保养记录不全。
⑶、科室人员装备缺乏。
⑷、无带教组织、教学方案及落实记录。
⑸、供给室附近的垃圾池污染环境。
⑹、办公区域设置不合理。
各室、区清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均无明显标识。
⑺、去污区和无菌物品存放间五缓冲区。
⑻、无菌物品存放间无湿化仪及温湿度表。
⑼、检查包装区与去污间无传递窗。
⑽、供给室建筑、布局不合理，无冷却区。
⑾、无洗手烘干机。
⑿、无密闭式下收车及塑料箱，无车辆清洗装置。
⒀、器械检查台无辅助照明装置和照明放大镜，无打包台、敷料柜及清洁物品装载车。
⒁、无防护面罩、防护鞋、防护围裙等。
3、医院办公室⑴、门诊便民设施不齐，缺饮水处、公用。
⑵、质量控制科无独立的办公室。
⑶、院务公开不全面。
⑷、人力资装备不合理。
⑸、信息管理制度不全，无信息化开展规划及施行方案，无信息管理意外事件处理紧急预案和应急措施。
⑹、发生区域性灾害时，无食品、药品的贮存方案。
⑺、患者投诉机制不健全、完善。
〔应有机构、接待人员、、信箱及处理结果〕4、医务科⑴、医疗救助制度没有落实。
医院等级评审自评报告
医院等级评审自评报告一、前言为了不断提高医疗服务质量，提升患者满意度，确保医疗安全，本医院积极开展等级评审工作。
通过自评，全面梳理医院现状，查找存在的问题与不足，为下一步整改提供依据。
现将医院等级评审自评报告如下。
二、医院基本情况1. 医院简介本医院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的大型综合性医院，占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米，设有床位XX张，设有临床、医技、职能等部门共计XX个。
医院现有在职职工XX人，其中卫生技术人员XX人，高级职称人员XX人，中级职称人员XX人。
2. 医疗设备医院拥有先进的医疗设备，包括核磁共振、CT、DR、彩色超声、电子胃镜、全自动生化分析仪等，为临床诊断和治疗提供了有力保障。
三、自评内容1. 医疗服务质量（1）医疗技术医院注重医疗技术人才的培养，积极开展新技术、新项目。
近年来，共开展新技术、新项目XX项，其中填补本地区空白的技术项目XX项。
医院定期组织业务培训，提高医务人员的技术水平。
（2）医疗质量医院严格执行医疗质量管理规定，落实核心制度，确保医疗安全。
近年来，医院未发生重大医疗差错事故，患者满意度持续提升。
（3）护理质量医院加强护理队伍建设，提高护理服务质量。
开展优质护理服务，落实责任制护理，确保患者安全。
护理服务质量得到患者及家属的认可。
2. 医疗服务流程（1）预约挂号医院实行预约挂号制度，简化就诊流程，减少患者等待时间。
通过电话、网络等多种方式提供预约服务，方便患者就诊。
（2）就诊流程医院优化就诊流程，实现一站式服务。
患者在就诊过程中，可享受到便捷的挂号、缴费、检查、取药等服务。
（3）住院服务医院加强住院服务管理，提高住院服务质量。
落实床头交接班、病情观察、治疗护理等环节，确保患者安全。
3. 医疗环境与设施医院注重医疗环境与设施的建设，为患者提供舒适、安全的就医环境。
近年来，医院投入大量资金用于改善医疗设施，包括病房、卫生间、食堂等。
4. 医德医风医院加强医德医风建设，严格执行医疗行业“九不准”规定，杜绝收受“红包”、开单提成等行为。
医院等级评审自评报告
医院等级评审自评报告1. 引言作为一家医院，我们始终致力于提供高质量的医疗服务，为患者提供安全和有效的医疗治疗。
为了确保我们的服务符合国家标准和规范，我们积极参与医院等级评审，并准备了此份自评报告，以反映我们医院的现状和发展。
2. 医疗服务质量管理我们坚持以患者为中心的理念，提供全面的医疗服务。
为了确保医疗服务质量，我们实行严格的质量管理体系，并通过合理的排班、科学的手术流程和规范的药物管理来保障服务的连续性和一致性。
3. 医疗技术设备我们的医院配置了先进的医疗技术设备，以确保医疗诊断和治疗的准确性和安全性。
我们定期对设备进行检修、维护和更新，并培训医务人员正确操作和使用这些设备。
4. 医疗人员素质我们为每一位医务人员提供系统的岗前培训，以确保他们具备必要的专业知识和技能。
同时，我们也鼓励医务人员参加继续教育，并持续评估他们的专业水平和业务能力。
5. 患者安全管理患者的安全对我们而言至关重要。
我们制定了一系列患者安全管理政策和程序，包括感染控制、药物安全、手术安全等方面。
我们定期组织培训和演练，提高医务人员的安全意识和应急处理能力。
6. 医疗场所管理我们的医院注重医疗场所的管理和卫生状况。
我们定期检查、消毒和清洁医院各个区域，保持医院环境整洁、干净。
同时，我们还加强噪声和辐射的控制，为患者提供一个安静和舒适的治疗环境。
7. 医院管理体系我们拥有完善的医院管理体系，包括组织机构设置、岗位职责分工、管理制度和流程等。
我们注重信息化建设，通过信息系统实现医疗资源的合理配置、医患沟通的顺畅，以及医疗质量的监测和评估。
8. 医疗质量持续改进我们鼓励医务人员参与医疗质量的持续改进工作。
我们建立了医疗不良事件报告和处理机制，定期开展医疗质量评估和复查，通过反馈和总结经验教训，不断提升医疗质量，为患者提供更好的服务。
9. 结论通过本次医院等级评审自评报告，我们展示了医院在医疗服务质量管理、医疗技术设备、医疗人员素质、患者安全管理、医疗场所管理、医院管理体系和医疗质量持续改进等方面的努力和成就。
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未达到A
由于我院尚未建立健全信息系统，所以 暂时无法建立信息化医疗风险监控与预 警系统。 下一步工作计划： 1.由医务处提出信息化医疗风险监控与 预警系统建设框架及要求。 2.信息中心提供技术支持，纳入电子病 历系统管理。
备注： 1.各牵头部门提交自评报告时请一并附上所有相关支撑材料。 2.支撑材料如需继续使用，经评审办审核合格后，各牵头部门可领回继续使用（需在评审办的登记册上签字确认）。 3.评审办审核不合格的支撑材料请牵头部门重新提供（5月23日前），该支撑材料对应条款暂评定为下一等级。
3.根据情况医院对员工做医 疗风险事件的预警通告。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
达到C
1.医疗风险管理方案（包括医疗风险识
别、评估、分析、处理和监控等内容）
。
2.针对主
要风险制定相应的制度、流程、预案或
规范（例如：患者导管滑脱制度、处理
流程、应急预案等）。
3.医院对员工做医疗风险事件预警通告
的材料（例如课件、培训签到表、培训
评审标准
评审要点
自评结果
支撑材料
情况说明及工作计划
4．2．4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
பைடு நூலகம்4．2．4．1 【Ｃ】
有医疗风险管 1.有医疗风险管理方案，包
理方案。
括医疗风险识别、评估、分
析、处理和监控等内容。
2.有针对主要风险制定相应 的制度、流程、预案或规 范，并严格落实，防范不良 事件的发生。
记录等）。
对医疗风险的防范流程执行 情况有检查、反馈、改进措 施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
达到B
1.医务处每季度对科室医疗风险防范流 程执行情况的检查记录、书面反馈、改 进措施及整改后再评价的记录。
1.建立跨部门的协调与讨论 机制。
1.医疗风险跨部门协调与讨论制度、工
作流程。
达到A1
2.实际案例说明。
2.有信息化的医疗风险监控 与预警系统。