基线调查表格
创建国家安全社区基线调查及评估常用表模板
创建国家安全社区基线调查及评估常用表安全社区调查员考试问卷调查员姓名：所在办事处：考试成绩分一、安全的定义二、进行安全社区调查的目的三、置换调查户有哪几种情形？四、确定要置换户的原则？五、入户调查注意的问题六、入户调查问卷基本格式七、备查项目有几项？分别是哪些？八、调查项目有几部分？分别列出部分的名称。
居民健康调查员登记表年城区低保调查表街道办事处：年城区就业调查统计街道办事处:年家庭暴力调查表区民政局、区妇联路交通情况调查表交警大队年市政道路情况调查槐荫区建委XXXX年司法工作调查表XXXX年消防工作调查表消防中队、办、镇XXXX年医疗安全工作调查表医院：XXXX年全区治安、刑事调查表XXXX年公共场所安全调查表XXXX年社会各界人士对社会安全问题的反映和诉求调查表单位：60岁及以上人个人调查统计表自然理化环境调查表气象水环境生活垃圾区域环境噪声经济指标区级一般意义的安全文化人口基数资料（年）安全服务网络设施和人员数量街道人口年龄段人数分布资料男女合计男女0-1-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80-合计街道办事处: 居民死亡情况调查一表街道安全家庭问卷（保密）A年□□; B月□□;C日□□； D群随机号：访问家中均无人 5.其他情况. □G实际调查日期：日□□; H调查员姓名 ; I督导员姓名： J 家庭住址： K电话3.不可靠□M复核日期：年月日□□□□/□□/□□居民健康问卷（客观指标）复核表调查员单位调查员姓名月日注：符合打√，不符合打×2007年安全社区诊断调查员复核质量统计一览表问卷合格率100%得20分；问卷退回率0得10分；题目符合率100%得40分；卷面整洁度100%得10分；按期完成率100%10分；应答率0得10分；劳务费计算法：每份卷的最高金额×问卷份数×赋分值÷100=实发劳务金额XXXX年调查员往来调查表的登记表调查员单位：月：调查员姓名：XXXX年调查员往来调查表的登记表调查员单位：月：调查员姓名：督导员工作日志年月日居委会随机号：居民户主底册登记表（户抽样框）年月日全程质控资料目录1. 督导员工作日志2. 居民健康调查员登记表3. 调查员培训考勤簿4. 卫生部“社区卫生诊断适宜技术”槐荫区试点单位调查员技能培训稿5. 国家卫生部社区卫生诊断调查员培训考试题标准答案6. 居民户主底册登记表（户抽样框）7. 调查员往来调查表的登记表8. 槐荫区居民健康问卷（客观指标）复核表9. 社区卫生诊断调查员复核质量统计一览表10.调查问卷微机入录进度表全程调查质量控制的调查、记录表表1. 调查员资格和培训考勤、学习成绩等审查表（调查员姓名、性别、年龄、学历、职称、科别、工作年限）表2. 培训考勤表表3. 考试卷表4. 户主底册表（流水户序号、户主名、详细住址、备注）表5. 调查员收、退调查登记表（一人一表。
基线调查问卷范例
答对1项→０=%
不知道→×=%
16.遇上山体塌方有人被埋该怎么办？
（1）不要用大型机械或利器挖掘；
（2）不能拖拉伤者；（3）清除伤者口腔和鼻腔的泥沙；（4）伤者服少量盐水；（5）送医院。
答对2项或以上→√=%
答对1项→０=%
不知道→×=%
17.如何改善村里人畜饮水困难和饮用水不卫生的现状？
1500-2000元% 2000元以上%
2.家庭经济主要来源
养殖业户，占%；种植业户，占%；
外出打工人，占%；其它户，占%。
3.每亩粮食产量
（列出受访户中，最高至最低粮食产量的范围）
（1）-公斤，
（2）-公斤，地方的水
井水户，占%；溪水户，占%；
积蓄雨水户，占%；河水户，占%
做善事+不是政府部门+其中一个红会特点→√=%
做善事→０=%
医院、政府部门或其它→×=%
13.发生地震你怎么办？
（1）保持冷静，迅速跑到户外；（2）护头蹲在坚实家具旁；（3）不要收拾财物（4）在室外离开建筑物，爬下；（5）其它正确的逃生方法—请在方格内注明。
答对2项或以上→√=%
答对1项→０=%
不知道→×=%
答对2项或以上→√=%
答对1项→０=%
不知道→×=%
30．曾否因灾进行紧急疏散？什么灾？几次？逃生路线？
31．村内有没有任何灾难预警机制？内容？
其它户，占%；
5.平均每星期担水
次数
2次或以下____户，占%；
3-5次____户，占%6-8次____户，占%
9次或以上____户，占%
7.取水点数/取水点距离/往来取水点时间
1个：户，
慢病管理基线调查表
吃蔬菜
喝酸奶
≥5 天/周 ≥200ml/天且≥5 天/周
3-4 天/周 ≤3 天/周
≤2 天/周 其他
1
喝含糖饮料
吃水果
≥10 瓶或听/周
2-10 瓶或听/周 ≥3 天/周 <3 天/周
≤2 瓶或听/周
父母、子女或亲兄弟 姐妹是否患有脑血管
病
父母、子女或亲兄弟姐妹是否 患有慢阻肺
父母、子女或亲兄 弟姐妹是否患有
口非常同意
是否服用降糖药及种类
是 种类：二甲双胍 拜糖平 胰岛素 磺脲类降糖药 西格列汀 文迪雅 其他
否 不明 是否服用抗凝药及种类
是 最近三次 INR 均在 2-3：是 否
用药种类：华法林 达比加群 利伐沙班 其他
服
否
药 情
不明
况
是否服降脂药及种类
是 种类：阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 辛伐他汀 氟伐他汀 其他
单独居住 子女同住 配偶同居 父母同居 亲属同居 保姆照料 其他
联系 方式
脑中 风评
分
手机号码
联系人姓 名1
联系人姓 名2
住宅电话
与本人关 系
与本人关 系
父母 亲属 其他 父母 亲属 其他
mRS 评分
联系 电话
联系 电话
完全没有症状
有症状未见明显残障
轻度残障能处理个人事务而不需帮助 中度残障行走不需要协助
心脏病
家族 史
是 否
是 否
父母、子女或亲兄弟姐妹是否 患有肺癌
是 否
父亲或母亲 60 岁以前是否 发生心肌梗塞
是 否
是 否
既往 伴有 脑卒 中危 险因 素情
况
高血压
糖尿病
三甲急诊科基线调查表
受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和
首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）
死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。
（★）
救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。
务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼
急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括高级心肺复苏技能。
质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。
安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
基线调查表新型农村合作医疗试点工作
附件：新型农村合作医疗试点工作基线调查表一、县（市、区）基本情况调查市县（市、区）年份：（一）基本情况1、总人口数人，其中全区农业人口数人2、贫困人口数人3、财政供养人口数人4、民政实际给予困难补助人口数人5、乡镇（街道）总数个，乡镇（街道）卫生院个（二）经济状况1、国内生产总值万元2、农民人均纯收入元（三）财政状况1、全区财政收入万元1.1 其中，本级财政收入万元1.2 其中，上级财政转移万元2、全区财政支出万元3、卫生事业费（包括中医事业费）万元4、区民政事业费万元4.1 困难补助费总金额万元，其中用于疾病困难补助万元5、全区扶贫专款万元5.1 来自上级拨款万元5.2 扶贫贷款万元5.3 卫生扶贫专款万元（四）疾病分布情况全区住院病人前十位疾病构成（按ICD—9）注：以上年度国民经济统计数字为准调查人：调查时间：二、乡镇（街道）基本情况调查乡镇（街道）年份：（一）基本情况1、总人口数人，其中农业人口数人，农民户数户2、贫困人口数人3、财政供养人口数人4、民政实际给予困难补助人口数人5、行政村数个，村卫生室个（二）经济状况1、国内生产总值万元2、农民人均纯收入元（三）财政状况1、全乡镇（街道）财政收入万元1.1 其中，本级财政收入万元1.2 其中，上级财政转移万元2、全乡镇（街道）财政支出万元3、卫生事业费（包括中医事业费）万元4、乡镇（街道）民政事业费万元4.1 困难补助费总金额万元，其中用于疾病困难补助万元5、全乡镇（街道）扶贫专款万元5.1 来自上级拨款万元5.2 扶贫贷款万元5.3 卫生扶贫专款万元注：以上年度国民经济统计数字为准调查人：调查时间：三、区级医疗机构调查市中区医院年（包括区医院、中医院、妇保院及其它拟确定为定点医院的机构）1、年平均职工人数人2、年开放床位张3、实际占用总床日4、固定资产总值万元4.1 医疗设备总价值万元。
基线调查表
洪湖市慢性病及其危险因素监测调查表问卷编码:第一部分: 基本情况A1性别：⑴男⑵女 A2年龄：岁 A3民族：⑴汉族⑵回族⑶其他A4婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离婚⑷丧偶A5 文化程度：⑴文盲⑵小学⑶初中⑷高中⑸大专及以上A6 您的职业？⑴机关企业单位人员⑵工人⑶商业服务业人⑷农民（5）渔民（6）家务待业⑺退休（8）其他A7 经济收入(元/月)：⑴500以下⑵500-1000 (3) 1000-1500⑷1500-2000 ⑸2000以上A8 联系电话：第二部分：卫生服务的可及性B1 您目前参加了哪种社会(非商业)医疗保险? (可多选)⑴镇职工基本医疗保险⑵公费医疗⑶城镇居民医疗保险⑷新型农村合作医疗⑸其它社会医疗保险⑹没参加B2 离您家最近的医疗单位有多远？⑴不足1公里⑵ 1-- ⑶ 2-- ⑷ 3-- ⑸ 4-- ⑹ 5公里及以上B3 从您家到最近医疗单位需要多少时间？分钟（以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行）B4 您近两周是否患病？⑴是⑵否(跳至第四部分C1)B5您所患的疾病名称？B6 您患病后的治疗情况？⑴未采取任何措施⑵自我治疗⑶就诊治疗→如就诊，这两周您就诊了次B7 自我医疗或就诊一共花了多少钱？（没有填0）元B8您患病后是否卧床休息或休学/工？（1）是（2）否卧床休息或休学/工天第三部分：行为与生活方式C1 吸烟情况C1.1 您现在是否吸烟：⑴是的，每天吸⑵是的，但不是每天吸⑶已戒烟（超过6个月）(跳至C1.4) ⑷从不吸C1.2 吸烟的年数: ⑴0- ⑵1- ⑶5- ⑷10- ⑸15年及以上C1.3 吸烟量(支/天)：（跳至C1.5）⑴1- ⑵5- ⑶10- ⑷15- ⑸20以上C1.4 您停止吸烟多长时间了？ a 年 b 月 c 周 d 日C1.5 您有没有被动吸烟？（被动吸烟：不吸烟者1周内至少有一天时间，吸入吸烟者产生的烟雾每天至少十五分钟）⑴基本没有⑵少于1天每周⑶一周1～2天⑷一周3～5天⑸每天都有C2饮酒情况C2.1 过去12个月，您喝过酒吗？⑴喝过⑵没喝过（跳至C3）C2.2 过去12个月，您的饮酒频率如何？⑴每天⑵5-6天/周⑶ 3-4天/周⑷1-2天/周⑸1-3天/月⑹少于1天/月C2.3 过去12个月，下列酒类您通常的饮用频率及一天喝多少？C 2.4 过去12个月，您喝醉的频率如何？⑴每天或几乎每天（≥5天/周）⑵1-4天/周⑶1-3天/月⑷低于1天/月⑸从未喝醉C3身体活动情况C3.1您平时经常参加体育锻炼或体力劳动吗？⑴是 (接问题C3.3) ⑵否 (接问题C3.2)C3.2您不参加体育锻炼最重要的原因是什么？（跳至C4.1)⑴没时间⑵工作很累⑶不喜欢运动⑷无场地和条件⑸其它C3.3您平均每周有几天进行体育锻炼或体力劳动？天C3.4过去一个月内，您是否参加过下列活动，并且每次活动至少持续10分钟。
自-中国三级综合医院医疗服务能力基线调查表
中国三级综合医院医疗服务能力基线调查表1、贵院名称：贵院等级： A. 三甲 B. 三乙贵院属于： A. 非教学医院 B. 教学直属医院 C. 教学非直属医院地址：邮编：网址：2、院长姓名：手机（必填）：电话：电子邮箱：3、联系人姓名：职务：手机（必填）：电子邮箱：传真：电话：4、请列出贵院资源配置指标4.1、编制床位数张4.2、实际开放床位数张4.3、按国家卫计委规定经卫生主管部门核准的诊疗科目（有，请在□内打“√”；请在____上填写床位数)4.4、请列出贵院目前拥有的医疗设备情况(有统计资料，请在□内打“√”，无统计资料请打“×”，统计数值为零时请填“0”)5、请列出贵院目前人员结构填表说明：所有数据均按实际在岗工作人员统计，含延聘、返聘人员；（无统计资料请填“无”，统计数值为零请填“0”）6、请列出贵院2012年工作运行指标填表说明：出院者平均住院日=出院者占用总床日数/出院人数床位周转次数=出院人数/平均开放床位数平均每张床位工作日=实际占用总床日数/平均开放病床数平均开放床位数=实际开放总床日数/本年日历日数（365）床位使用率=实际占用总床日数/实际开放总床日数x100%入出院诊断符合率=入院和出院诊断符合人数/(入院和出院诊断符合人数+入院和出院诊断不符合人数）x100%手术前诊断和手术后诊断符合率=出院人手术前后诊断符合人数/(出院人手术前后诊断符合人数+出院人手术前后诊断不符合人数）x100%病理检查和临床诊断符合率=病理检查和临床诊断符合人数/病理检查人数x100%贵院有重症监护病房（ICU），还有下列（CU），请一并填写（无统计资料请填“无”，统计数值为零请填“0”）运行指标2012年统计运行指标2012年统计门急诊人次新生儿重症监护病房(NICU) 收治病人数其中：急诊人次死亡人数住院患者出院人数内科重症监护病房(MICU)、收治病人数手术总例数死亡人数其中：住院手术例数心血管重症监护病房(CCU) 收治病人数出院患者平均住院日死亡人数平均每张床位工作日心外科重症监护病房(CICU) 收治病人数床位使用率死亡人数床位周转次数急诊重症监护室（EICU）, 收治病人数住院死亡人数死亡人数其中：手术死亡人数呼吸科重症监护病房（RICU）, 收治病人数入出院诊断符合率死亡人数术前诊断与病理诊断符合率外科重症监护病房（SICU）收治病人数重症监护病房（ICU）收治病人数死亡人数死亡人数住院患者来源本市人数小儿重症监护病房（PICU）收治病人数本省人数死亡人数省外人数7、请列出贵院2012年疾病覆盖/手术及操作覆盖指标填表说明：疾病编码使用卫计委下发的ICD-10疾病编码，手术及操作编码使用ICD-9-CM-3编码；（有统计资料，请在□内打“√”，无统计资料请打“×”）7.1收治病种数量＿种；开展手术及操作种类数量＿种7.2传统手术例数＿例，微创手术例数＿例7.3放射介入手术例数＿例，心血管介入手术例数＿例7.4血液透析例数＿例8、请列出贵院2012年各专业学科诊治数量排在前十位的疾病填表说明：A，病种按第一诊断（主诊断）筛选，不考虑其他诊断。
中国三级综合医院医疗服务能力基线调查表
中国三级综合医院医疗服务能力基线调查表1、贵院名称：贵院等级： A. 三甲 B. 三乙贵院属于： A. 非教学医院 B. 教学直属医院 C. 教学非直属医院地址：邮编：网址：2、院长姓名：手机（必填）：电话：电子邮箱：3、联系人姓名：职务：手机（必填）：电子邮箱：传真：电话：4、请列出贵院资源配置指标4.1、编制床位数张4.2、实际开放床位数张4.3、按国家卫计委规定经卫生主管部门核准的诊疗科目（有，请在□内打“√”；请在____上填写床位数)4.4、请列出贵院目前拥有的医疗设备情况(有统计资料，请在□内打“√”，无统计资料请打“×”，统计数值为零时请填“0”)5、请列出贵院目前人员结构填表说明：所有数据均按实际在岗工作人员统计，含延聘、返聘人员；（无统计资料请填“无”，统计数值为零请填“0”）6、请列出贵院2012年工作运行指标填表说明：出院者平均住院日=出院者占用总床日数/出院人数床位周转次数=出院人数/平均开放床位数平均每张床位工作日=实际占用总床日数/平均开放病床数平均开放床位数=实际开放总床日数/本年日历日数（365）床位使用率=实际占用总床日数/实际开放总床日数x100%入出院诊断符合率=入院和出院诊断符合人数/(入院和出院诊断符合人数+入院和出院诊断不符合人数）x100%手术前诊断和手术后诊断符合率=出院人手术前后诊断符合人数/(出院人手术前后诊断符合人数+出院人手术前后诊断不符合人数）x100%病理检查和临床诊断符合率=病理检查和临床诊断符合人数/病理检查人数x100%贵院有重症监护病房（ICU），还有下列（CU），请一并填写（无统计资料请填“无”，统计数值为零请填“0”）7、请列出贵院2012年疾病覆盖/手术及操作覆盖指标填表说明：疾病编码使用卫计委下发的ICD-10疾病编码，手术及操作编码使用ICD-9-CM-3编码；（有统计资料，请在□内打“√”，无统计资料请打“×”）7.1收治病种数量＿种；开展手术及操作种类数量＿种7.2传统手术例数＿例，微创手术例数＿例7.3放射介入手术例数＿例，心血管介入手术例数＿例7.4血液透析例数＿例8、请列出贵院2012年各专业学科诊治数量排在前十位的疾病填表说明：A，病种按第一诊断（主诊断）筛选，不考虑其他诊断。
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备注：此表格和电子表格于5月底之前交县农医局。
附表1医院危急重症疾病护理级别和每床日费用调查表
患名姓名
合作医疗证号
住院
医院
出院
诊断
及编号
特级护理（元）
一级护理（元）
二级护理（元）
三级护理（元）
第
1
天
第
2
天
第
3
天
第
1
天
第
2
天
第
3
天
第
…
天
第
1
天
第
2
天
第
3
天
第
4
天
第
…天第1天 Nhomakorabea第
2
天
第
3
天
第
4
天
第
…
天
备注：此表格和电子表格于5月底之前交县农医局。
附表2年参合农民住院情况调查表
患者姓名
合作医疗证号
出院
日期
住院
医院
住院
天数（天）
出院
诊断
及编号
实际
总费用（元）
其中（元）
药费
治疗费
护理费
床位费
检查费
输血费
其他
备注：此表格和电子表格于5月底之前交县农医局。
附表3年医疗机构病历调查表
患者姓名
合作医疗证号
出院
诊断
及编号
住院
医院
住院
天数（天）
实际
总费用（元）
每床日费用（元）
1
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3
4
5
6