治疗髌骨骨折的不同内固定材料

治疗髌骨骨折的不同内固定材料、方法的比较
及进展
解云川(综述) , 李长德(审校)
【摘要】目的: 比较四种髌骨骨折内固定的材料及方法, 以期为今后临床固定髌骨骨折确定方向。

方法: 通过回顾文献, 对四种不同髌骨骨折内固定的材料、方法、生物力学特性及并发症进行评估。

结果: 四种髌骨骨折内固定方法各具特色。

结论: 固定髌骨骨折较为理想的材料及方法是: (1) 允许早期功能锻炼; (2)
早期固定坚强, 后期应为弹性固定; (3)符合生物力学, 具有向心的聚合力; (4) 取材普遍, 经济实用; (5) 减少内固定物的数量和体积。

随着社会物质文化生活水平的不断提高, 高能量复合伤造成髌骨骨折的发病
率在逐年增长。

髌骨是人体最大的籽骨, 它是伸膝装置的重要组成部分。

肩负着维护膝关节的稳定、保护股骨髁使其免于直接遭受外伤性打击、传导并增强股四头肌的作用。

髌骨骨折是常见的骨折之一, 发生率占全身骨折的1. 65% [1 ] , 预后主要取决于良好复位、固定和早期功能锻炼。

如何恰当、灵活、有效地选择内固定的方法及材料治疗髌骨骨折,迅速促进伤膝功能的恢复, 是摆在临床骨科医生面前的一个棘手问题。

内固定方法的选择是否合适, 将直接影响髌骨骨折的愈合时间及膝关节的功能恢复。

1髌骨骨折的概述
髌骨骨折常为高能量损伤, 为直接暴力和间接暴力所致。

直接暴力多因外力直接打击在髌骨上, 如撞伤、踢伤等。

间接暴力多由于股四头肌猛力收缩, 所形成的牵拉性损伤。

可分为四个基本类型, 即横断、粉碎、纵型和撕脱型。

髌骨骨折系关节内骨折, 骨折后, 关节内大量积血, 髌前皮下淤血、肿胀, 严重者皮肤可发生水
泡。

移位的骨折, 可触及骨折线间的空隙。

有明显外伤史, 有压痛, 较易诊断, 髌骨正侧位X 线片可证实, 对可疑髌骨纵型或边缘型骨折, 须摄轴位片证实, 临床上怀疑有髌骨骨折而X 线片阴性者, 还应考虑有股四头肌的髌骨附着部或髌韧带的髌骨附着部损伤的可能。

这两类损伤可以不带有骨折片,但局部应有显著的压痛, 伸膝困难。

目前通行的髌骨骨折治疗原则应该是: 充分恢复髌骨的功能, 具体要求如下: (1) 尽可能保留髌骨[2 ]; (2) 充分恢复其后关节面的平整; (3) 修复股四头肌扩张部分的横行裂伤; (4) 早期锻炼股四头肌[3 ]; (5) 在可能的条件下, 早期练习膝关节伸屈运动, 以期通过模塑, 使髌股关节恢复吻合。

髌骨骨折的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗, 其中,非手术治疗方法主要有: (1) 抱膝固定法: 用绷带制成大小不同的圆形圈, 用四根绳脚包扎的方法, 以固定髌骨。

(2) 石膏固定:对骨片间距离在1 cm 以内的骨折作石膏固定。

石膏固定前, 对严重关节血肿应先作穿刺, 吸出积血。

石膏固定1～ 2 d 后, 开始练习直腿抬高运动, 锻炼股四头肌功能。

至损伤后2 周, 开始起床负重和练习行走。

石膏固定期为4～ 6 周。

(3) 其他固定法: 这类治疗方法较多, 主要适用于髌骨移位骨折。

髌骨钳, 通过上下的金属钩穿入皮肤抓住髌骨。

用克氏针穿过髌骨上下两骨折片, 外面用固定器等等。

手术治疗适用于移位骨折, 主要方法有: (1) 单纯修补股四头肌腱及其扩张部; (2) 切开复位和内固定; (3) 髌骨部分切除术; (4) 髌骨全切除术。

髌骨骨折常见的并发症有骨折延迟愈合、畸形愈合和不愈合, 股四头肌萎缩或肌力减退, 膝关节功能受限, 再骨折, 创伤关节炎, 髌骨软化症及骨折片缺血性坏死。

2不同髌骨骨折内固定材料、方法的比较
2. 1髌骨周缘环形缝扎是多年来固定髌骨骨折的传统方法, 常用材料为
粗丝线及钢丝。

此方法适用于髌骨粉碎骨折或有分离移位的髌骨中段横行骨折, 骨折复位后关节面尚光滑完整者。

用巾钳或骨折复位钳将骨块复位固定, 然后用粗丝
线围绕髌骨边缘作环状缝合, 或用钢丝环形结扎固定, 再用丝线间断缝合修复髌骨两侧断裂的髌旁腱膜。

在过去10 a 余中钢丝及丝线环形结扎固定是一个最普遍的方法, 但此方法的缺点是钢丝穿过髌骨周围的软组织, 不能取得坚强的固定,
故术后必须外固定4～ 6 周后才能进行膝关节活动。

近年来有不少学者应用钛缆取代丝线及钢丝, 虽然钛缆这种新型内固定材料具有组织相容性好、固定确实等优点, 但其价格昂贵, 在基层推广及普及目前还有一定的困难。

2. 2拉力螺丝钉和可吸收螺丝钉内固定法拉力螺丝钉适合于纵行或横行骨折作骨片间固定, 横形骨折单纯用螺钉内固定力量较差, 不易对抗膝屈曲引起的较大弯曲力, 因此术后需辅以一定的外固定。

因其对骨折具有加压作用, 对较大的骨折片,使两骨断端间隙后面产生压缩力, 以改善骨折稳定, 而粉碎骨折可再拉力螺丝钉作补充固定。

近年来有学者报道应用可吸收螺丝钉固定髌骨骨折, 此方法虽有不需二次手术取出内固定物的优点, 但临床上单纯应用可吸收螺丝钉固定髌骨骨折者少见, 因其内固定的强度更令人担心。

因此常常将其作为配合其他内固定方法的辅助固定, 临床上可应用其对髌骨外周的粉碎或撕脱骨片做补充固定。

2. 3N i2T i 记忆合金内聚髌器兼有复位与固定的作用。

由于材料本身的性能, 以及爪支形状的特点, 使其能多方向、向心性持续自动地向骨断端施加聚合加压力。

尤其是内聚髌器各爪支的连接体部正位于髌骨前表面, 固定完全符合张力带原则, 固定效果远较其他方法可靠, 可更早地进行膝关节功能锻炼。

根据不同的粉碎情况, 选择适当型号的内聚髌器, 使周缘的爪支能十分准确地拢住粉碎的折块, 无需附加任何其他辅助固定。

据已有的报道, 用此法以及类似的非记忆合金的或拼联式的内聚髌器治疗粉碎性髌骨骨折不仅疗效高, 而且方法简便易行,并发症少。

到目前为止, 可认为是一种较理想的手术方法。

2. 4AO 张力带缝合在原有的基础上进行了若干改良, 应用较广泛的仍是双克氏针钢丝环绕法[4 ]。

2 枚克氏针纵行穿过骨折线, 2 针各自其一端弯成钩
状, 每根针的两端露出骨外, 将钢丝绕经此4 个外露的针端, 然后扎紧, 并将钩
端击入骨内。

此手术的关键是使缝合固定的钢丝在髌骨前方形成拉力以抵消骨折
前方的分离张力。

因此决不可使纵行跨越骨折线的钢丝过分偏向侧方,从而失去其
张力带的作用。

另一结扎方法在钢丝两端的对侧, 使钢丝形成钢丝环。

先使钢丝两端收紧和旋扭结扎,再收紧对侧钢丝环。

AO 张力带固定在应用中经常出现的错误
是克氏针过长、上端未弯返并敲入骨内、钢丝未尽量贴近根部环绕扎紧等等, 或影响伸屈活动, 或钢丝滑脱而失败。

3问题与展望
目前治疗髌骨骨折的诸多内固定方法中仍存在着不足, 疗效不满意的主要原
因是: (1) 内固定不可靠, 不符合生物力学要求; (2) 外固定时间过长, 因而导至膝关节功能障碍; (3) 内固定物数量较多、体积过大, 破坏髌骨血运, 造成髌骨骨片
缺血性坏死; (4) 内固定过于坚强, 在髌骨表面形成应力遮挡, 造成骨质疏松、骨
折延迟愈合或骨折不愈合; (5) 内固定物旋转、松动、突于皮下, 引起损伤性滑囊炎, 导致局部刺痛, 甚至戳破皮肤等并发症, 给患者造成痛苦, 直接影响功能恢复。

因此, 准确、恰当地选择内固定方法治疗髌骨骨折的目标是: (1) 应用生物力学方
法固定; (2) 最大限度地允许早期功能锻炼, 以减少膝关节功能障碍这一并发症; (3) 骨折早期固定应比较坚强, 后期肢体负重时应为弹性固定, 这样不仅有利骨
折愈合而且有利于骨的塑形与模造, 而不发生固定物应力遮挡下的骨质吸收及骨
折不愈合; (4) 内固定方法既有优越的生物力学性能, 又不失具有向心的聚合力,
以保证骨折断端良好的稳定性, 使其广泛适用于各种类型的髌骨骨折, 特别是上、下极骨折和较严重的粉碎性骨折, 尽量减少髌骨的切除率; (5) 内固定材料应取材
普遍, 无需特殊材料设备, 经济实用; (6) 内固定方法应易于掌握, 操作简单[5 ] ,
适合于各级医院开展急诊急救。