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第三章牙体缺损的修复造成牙体形态、咬合和邻接关系的异常，影响牙髓和牙周组织甚至全身的健康，对咀嚼、发音和美观等也将产生不同程度的影响。

牙体缺损最常见的原因是龋病。

★牙体缺损的修复原则（一）正确地恢复形态与功能A．轴面形态——有一定的凸度，便于洗刷，易于清除菌斑B．邻接关系——接触过紧可导致牙周膜损伤，过松可导致食物嵌塞C．外展隙和邻间隙——尽可能恢复到原状D．咬合关系——具有稳定而协调的咬合关系，非正中关系亦协调，咬合力接近牙长轴方向，咬合功能恢复的程度应与牙周条件相适应D．修复体的牙体预备应符合美学要求（二）牙体预备过程中注意保护软硬组织健康a、去除病变组织b、防止损伤邻牙c、保护软组织d、保护牙髓——锐利高效车针、轻压磨切、间断短时磨切、水冷却、垫底护髓e、适当磨除牙体组织——能用部分冠获得良好固位时尽量不选择全冠修复；轴面聚合度不宜过大；按牙体解剖外形均匀磨除；严重错位的牙必要时先进行正畸治疗；避免将修复体边缘向根端作不必要的延伸f、预防和减少继发龋——边缘线应尽可能短，表面尽可能光滑g、牙体预备尽量一次完成h、暂时冠保护（三）修复体边缘设计应合乎牙周组织健康的要求■龈上边缘——优点：医生容易操作、患者容易清洁、印模材料容易复制、修复体容易检查、磨除牙体量少、对牙龈无损伤刺激缺点：不利于固位、边缘易龋坏、不利于美观（建议尽量使用龈上边缘，特别是老年患者，牙龈萎缩，龈合距较高，牙冠轴面突度过大者）■龈下边缘——优点：增加修复体固位特别是老年患者、美观特别是前牙唇侧、龋坏机会小缺点：修复体边缘密合性检查困难、易对牙龈产生刺激（建议龈合距离短，牙颈部有充填体，牙根面敏感，对龋坏易感，个人口腔卫生差，对颌为天然牙且咬合力大，牙周支持组织差的患牙应设计龈下）（四）修复体应合乎抗力形与固位形的要求抗力形——是指在完成修复后，要求修复体和患牙均能抵抗抵抗合力而不致被破坏或折裂（1）增加患牙抗力的措施A．避免牙体预备后形成薄壁弱尖。

修复体应尽可能覆盖保护薄弱部位，防止合力作用在牙体薄弱部位以及修复体的界面上B．牙体预备时龋齿易折断的薄壁，降低高尖陡坡，修整尖锐的边缘嵴及轴面角。

鸠尾峡不得超过两牙尖间距的1/2，根管内径不能超过根径的1/3。

C．牙体缺损大者，应采用辅助增强措施，如采用钉、桩加固（2）增加修复体抗力的措施a、保证修复体适当的体积和厚度b、保证修复体质量c、根据患牙条件和设计要求，选择理化性能优良的修复材料d. 合理设计修复体的外形，内表面应避免尖薄锐的结构形式，防止因应力集中而出现折裂（一）约束力——将患牙预备成一定的几何形状，限制人造冠的运动方向，只允许其在某一方向的就位与脱位。

并合理设计沟、洞、钉洞等以增大刚性约束和约束力（二）摩擦力——是两个相接触而又相对运动的物体间所产生的相互作用力。

摩擦力与接触面积越大、正压力、两物体间的密合程度及表面粗糙度有关，故可采取以下措施增加摩擦力√修复体与制备牙的接触面要密合，越密合越好√尽可能增大接触面积，要求窝洞深度深及牙本质内√患牙制备时，其轴面应近于平行，各轴面越平行，固位越好，一般聚合度以2-5°为宜√点线角清晰圆钝以增大摩擦力√设计各种固位形，以增大摩擦力（三）粘接力——起辅助固位的作用、影响因素有：粘接面积、粘结剂厚度、粘接面粗糙度、粘接面状况、粘结剂的稠度、粘结剂的种类、被粘接修复材料种类及特性★牙体缺损修复体常用的固位形（1）环抱固位形——最基本的固位形式，与龈合高度、轴壁平行度、修复体密合度有关（2）钉洞固位形——一般深1.5mm，可增加到2mm，直径1mm。

钉洞一般预备在接近釉牙本质界的牙本质内。

前牙一般1-3个，置于舌面窝的深处和舌面切缘嵴与近远中边缘嵴交界处；后牙一般2-4个，置于牙尖之间的沟窝处；所有钉洞均需与人造冠的就位道相平行（3）沟固位形——一般深1mm，沟越长，固位越好，但止端必须在边缘内0.5mm。

止端有三种形式，最常用的是逐渐变浅但有一定止端，固位较好，对牙髓损伤较小，也便于预备；另一种是基本等深，止端形成明显的肩台，固位最强但切割牙体组织较深，适用于牙体较厚牙冠较短的后牙，还有一种是逐渐变浅但无明显止端，它对牙体损伤较小，适用于切龈高度大的前牙。

所有的沟必须平行并与就位道一致，沟距离越大，固位越好。

（4）洞固位形——深2mm以上，底平壁直，洞轴壁与就位道一致，外展2-5度。

鸠尾峡部宽度为前磨牙颊舌尖的1/2，磨牙颊舌尖的1/3，并制备45度的洞缘斜面★暂时冠的作用及制作方法（1）保护作用——保护牙髓，防止受到机械、温度和化学刺激（2）维持与稳定作用——暂时冠可保持咬合稳定性，防止患牙和对颌牙伸长而减少或丧失咬合修复间隙。

暂时冠正确恢复邻接关系和牙冠轴面，防止患牙或邻牙移位，维持轴面修复间隙。

多个暂时冠在保持牙弓外形的同时，也维持了唇颊正常的丰满度。

还能防止牙龈增生（3）恢复功能作用——恢复咀嚼和发音功能（4）自洁作用——暂时冠边缘密合无悬突、表面高度抛光，有良好的自洁作用（5）诊断信息作用——暂时冠可提供一系列诊断信息，有利于最终全冠达到最佳的牙冠形态和排列位置【制作方法】：直接法——成品预成冠成形法、成品树脂牙面成形法、印模成形法间接法——在模型上操作排龈的方法分为机械排龈法、机械化学联合法以及高频电刀排龈法色调hue——又称色相，是颜色的基本特性明度value——又称亮度，是指物体反射光线的强弱饱和度chroma——又称彩度，是指色调的深浅，即色调浓度的高低修复方法选择顺序：嵌体→高嵌体→贴面（部分冠）→全冠→桩冠用以恢复缺损牙体形态和功能的修复体。

与直接充填不同，嵌体是一种在模型上制作，用粘固剂固定在牙体缺损区的间接修复体。

【牙体预备】：去尽腐质、预备具有固位形和抗力形的洞型（无倒凹，金属嵌体要求做45°、采用辅助固位形部分冠——因部分冠边缘线较长，龋坏率高的患者不宜使用；因固位力较全冠差，当部分冠作为固定桥的固位体时，只适用于间隙较小的三单位桥■前牙3/4冠——仅余留唇面不包绕的前牙部分冠①舌面预备：均匀磨除0.7mm的间隙，尖牙舌侧做出近远中两个面②切缘预备：切缘的舌侧部分均匀磨除0.7mm，切牙形成一平面，尖牙为近远中两个平面③舌隆突下的轴壁预备：从舌隆突至龈缘消除倒凹，做成与唇面切2/3平行的轴壁④邻面预备：去除倒凹，近远中两邻面彼此平行或内聚6°⑤邻面轴沟的预备：在预备好的邻面靠近唇侧预备出两个互相平行的轴沟，深度约1mm，与唇面切2/3及舌隆突下的轴壁平行⑥切端沟预备：在切缘预备好的平面上，预备平行于切嵴的0.5mm深，1mm宽的切嵴沟⑦修整：连续肩台和边缘线，平滑尖锐边角，表面抛光等■后牙3/4冠——仅余留颊面不包绕的后牙部分冠①合面预备：按合面原有外形磨出1~1.5mm的间隙②舌面预备：去除倒凹，形成与牙长轴一致的轴壁，边缘形成0.5mm宽的浅凹状肩台③邻面预备：去除倒凹，止于邻颊线角处。

④邻面轴沟的预备：尽量靠近颊侧，与舌轴壁平行，在距颈缘肩台0.5mm以上预备2个深度约1mm、互相平行的轴沟⑤合面沟的预备：颊尖（非工作尖）舌斜面上连接两侧轴沟形成一均匀深度的V形合面沟⑥修整：连续肩台和边缘线，平滑尖锐边角，表面抛光等对牙体缺损、着色、变色和畸形等，在保存活髓、少磨牙或不磨牙的情况下，用美容修复材料进行直接或间接粘接修复，以恢复牙体的正常形态和色泽的一种修复方法【适应证】：①牙体缺损——牙面小的缺损、前牙切角缺损、大面积浅表缺损、颈部楔状缺损②染色牙和变色牙——包括四环素牙、氟斑牙、釉质发育不全牙③牙体形态异常牙——如畸形牙、过小牙④牙体排列异常——如轻度扭转牙、牙间隙增大、轻度中线偏移位力强，但影响美观，主要用于后牙★【适应证】：1）后牙牙体严重缺损，固位形、抗力形较差者。

2）后牙存在咬合低、邻接不良、牙冠短小、位置异常、牙冠折断或半切术后需要以修复体恢复正常解剖外形、咬合、邻接及排列关系者。

3）后牙固定义齿的固位体4）后牙隐裂，牙髓活力未见异常或者已经牙髓治疗无症状者5）龋坏率高或牙本质过敏严重伴牙体缺损，或银汞合金充填后与对颌牙、邻牙存在异种金属微电流刺激作用引起症状者6）牙周固定夹板的固位体★【临床注意事项】：1）龋病牙未得到有效控制者2）对金属过敏的患者要慎重或选择适当的金属材料3）要求不暴露金属的患者4）牙齿无足够的固位形或抗力形的患者5）无足够修复空间的患者★【牙体预备】：①合面：均匀磨除0.5-1mm。

尽量保持合面解剖外形。

正中合、前伸及侧方合有足够间隙②唇颊面：消除倒凹，留出足够的修复空隙0.5-1.0mm，轴壁聚合度控制在2-5°③邻面：消除倒凹，与邻牙完全分离，与就位道一致④舌面：消除倒凹，均匀磨除0.5-1mm⑤颈部肩台：浅凹形肩台，非贵金属宽约0.5～0.8mm，贵金属为0.35-0.5mm⑥精修完成：将轴面角、边缘嵴处的线角磨圆钝，表面抛光修复体。

兼有金属全冠的强度和全瓷冠的美观。

★【适应证】：1）氟斑牙、四环素染色牙、锥形牙、釉质发育不全等，不宜用其他方法修复或患者要求美观而又永久性修复的患牙2）牙体缺损较大而无法充填治疗者3）前牙错位、扭转而不宜或不能作正畸治疗者4）固定桥的固位体5）牙周固定夹板的固位体★【临床注意事项】：1）青少年恒牙因尚未发育完全，牙髓腔宽大者2）牙体过小无法取得足够的固位形和抗力形者3）患者严重深覆合、咬合紧，在没有矫正而又无法预备出足够的空间者4）夜磨牙患者或其他不良咬合习惯者，要注意合设计★【牙体预备】：①切缘或合面：均匀磨除2mm，正中合、前伸及侧方合有足够间隙。

上切牙切斜面斜向舌侧，下切牙斜向唇侧②唇颊面：消除倒凹，预备出0.3-0.5mm的金属间隙以及0.85-1.2mm的瓷厚度③邻面：消除倒凹，与邻牙完全分离，与就位道一致④舌面：若无瓷层覆盖，可只预备出0.3-0.5mm的金属间隙⑤颈部肩台：直角或135°凹面肩台，肩台宽度一般为1mm⑥精修完成：将轴面角、边缘嵴处的线角磨圆钝，表面抛光遮色瓷——是直接与金属接触的瓷层牙本质瓷——在遮色瓷表面覆盖的相当于天然牙本质部分的瓷，又称体瓷，是再现牙本质色泽的半透明瓷釉质瓷——相当于天然牙釉质的瓷，能够再现牙釉质透明特点★烤瓷合金和瓷粉的要求（1）应具有良好的生物相容性，符合生物医学材料的基本要求（2）具有适当的机械强度与硬度，正常合力和功能情况下不至变形和磨损（3）两者的化学成分应各含一种或一种以上的元素，在高温熔融时发生化学反应，促使两种材料能紧密地结合成为一个整体，实现化学结合（4）瓷的热膨胀系数应略小于合金，差值为（0.9-1.5）*10^-6/℃（5）合金的熔点应大于瓷粉的熔点（6）瓷粉颜色应具有可匹配性，且色泽长期稳定不变★金瓷结合的机制及影响因素【机制】：化学结合力（主要部分）、机械结合力、范德华力【影响因素】：（1）界面润湿性的影响因素——①金属表面的污染②合金质量差，基质内含有气泡③铸造时因熔融温度过高铸件内混入气体④金-瓷结合面预氧化排气不正确（2）金-瓷热膨胀系数的影响因素——①合金和瓷粉热膨胀系数不匹配②产品自身质量不稳定③烧结温度、升温速率和烧结次数变化④环境温度的影响★烤瓷冠金属基底的要求（1）金属表面不能有锐角锐边，表面形成光滑曲面，防止应力集中导致瓷裂（2）要设计成瓷能将金属全部包绕的形态，可增强金-瓷结合强度，防止切缘部瓷裂（3）要尽可能保证瓷层厚度一致，瓷层过厚不仅瓷易发生裂纹，同时构筑也比较困难（4）完成线应保证金属支撑面积，使金-瓷呈对接形式（5）完成线处容易发生强度问题，因此，金-瓷结合部应避免放在与对颌牙相接触区（6）金属基底应尽量厚一些，贵金属0.3-0.5mm，非贵金属0.5mm全瓷覆盖——瓷层全部覆盖金属基底表面，适用于咬合关系正常，有足够空隙者部分瓷覆盖——对咬合紧的前牙，其唇面为瓷覆盖，舌面可留有部分金属；对咬合紧的后牙也可将咬合面作成部分或全部金属合面。