患者用药指导记录表
□其他用药指导情况：
指导对象：
□患者本人 □患者家属 □其他
药师签名：
患者（或家属）签名：
备注
患者用药指导记录表
科室：临床药师：日期：年月日
患者姓名
性别
年龄
病历号
床号
家庭住址
联系电话
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
诊断
患者对药物治疗和使用过程中的疑问
药品名称
规格
用法用量
用药指导特别事项
患者用药
指导内容
□用法用量 □Leabharlann 良反应 □处方变更 □药物作用说明
□药物相互作用 □保管方法 □合并用药 □重复用药
临床药师日常工作记录表
临床药师日常工作记录表
日期
时间
病区/科室
患者
姓名
临床药学服务内容
备注（如药物调整、特殊观察等）
YYYY/MM/DD
HH:MM-HH:MM
例如：内科病区
XX
审核处方、药物咨询、ADR监测等
例如：调整剂量、监测肾功能等
YYYY/MM/DD
HH:MM-HH:MM
例如：外科病区
XX
患者用药教育、药物治疗计划制定等
例如：关注药物相互作用、副作用
YYYY/MM/DD
HH:MM-HH:MM
心血管科
XX
药物剂量调整、治疗效果评估
调整降压药物剂量，关注血压变化
YYYY/MM/DD
HH:MM-HH:MM
呼吸科
XX
药物不良反应评估、患者教育
注意患者对抗生素的过敏反应风险
YYYY/MM/DD
HH:MM-HH:MM
内分泌科
XX
消化科
XX
肝功能评估、抗病毒药物治疗监控
关注肝功能异常的迹象
填表说明：
1、日期：填写服务提供的具体日期。
2、时间：记录药师在病区或科室的具体服务时间。
3、病区/科室：记录药师服务的具体病区或科室名称。
4、患者姓名：记录接受服务的患者姓服务内容：详细记录药师提供的临床药学服务，如药物治疗监测、药物调整建议、药物不良反应监测和预防、患者用药指导等。
胰岛素治疗监控、血糖控制建议
调整胰岛素注射时间和剂量
YYYY/MM/DD
HH:MM-HH:MM
神经内科
XX
抗癫痫药物治疗方案优化、用药指导
用药咨询记录实例 -回复
用药咨询记录实例-回复患者：请问我可以使用什么药物来缓解我的头痛呢？医生：您好！头痛是一个非常普遍的症状，可以有多种原因引起。
在进行用药咨询之前，我想先了解一下您的头痛情况和相关症状，以便给您更准确的建议。
请问您的头痛是什么时候开始的？是否伴有其他症状，如恶心、呕吐、颈部疼痛等？患者：我的头痛已经持续了两天了，感觉像是有一种压力在头部，并且伴有轻度恶心和疲劳感。
医生：谢谢您的描述。
这种头痛的特点与紧张型头痛比较相符。
紧张型头痛的常见特征是头部的紧束感或压力感，可以通过一些非药物措施来缓解，比如休息、放松、按摩。
不过，如果头痛已经持续了两天，您可能需要一些药物来帮助缓解症状。
以下是几种常用的头痛药物，建议您根据具体情况来选择。
第一种药物是非处方药，包括布洛芬、对乙酰氨基酚和阿司匹林等。
这些药物都有一定的镇痛和消炎的作用，可用于缓解头痛和减轻相关症状。
您可以根据药品说明书上的建议剂量来使用。
第二种药物是三环类和四环类抗抑郁药物，比如阿米替林和曲唑酮。
这些药物可以通过调节脑内神经递质的平衡来缓解头痛。
不过，由于它们的副作用较多，包括嗜睡、口干和便秘等，需要在专业医生的指导下使用。
第三种药物是三叉神经痛的特效药，包括卡马西平和加巴喷丁等。
这些药物主要用于治疗由三叉神经引起的头痛，如偏头痛和疼痛性三叉神经炎等。
使用这些药物前，应咨询医生的建议。
医生：根据您提供的头痛症状和持续时间，我建议您先尝试一些非处方药，如布洛芬和对乙酰氨基酚。
布洛芬能够缓解头痛并减轻炎症反应，而对乙酰氨基酚则可以直接作用于中枢神经系统，缓解头痛和发热。
您可以根据需要选择其中一种药物，并按照说明书上的建议剂量使用。
患者：明白了，谢谢医生的建议。
还有一点，我之前有过过敏反应，需要担心吗？医生：如果您有药物过敏史，那么使用药物时需要格外小心。
请务必在使用药物之前阅读药品说明书，并严格按照指导进行用药。
如果您在使用药物过程中出现过敏症状，如皮疹、过敏性休克等，请立即停止使用，并咨询医生的帮助。
患者用药指导制度
患者用药引导制度1. 前言为了保障患者合理用药，避开用药错误和药物不良反应的发生，提高医疗质量和安全性，本医院特订立本患者用药引导制度。
本制度适用于本医院全部患者，包含住院患者、门诊患者以及其他就诊患者。
患者在本医院就诊期间，必需严格遵守本引导制度。
2. 患者用药引导的目的2.1 保证患者的用药安全，减少用药错误和药物不良反应的发生；2.2 提高患者的临床疗效，保证用药的合理性和有效性；2.3 加添患者对药物治疗的信任和依从性，提高治疗效果。
3. 患者用药引导的基本原则3.1 个体化：依据患者的病情、身体情形、用药史等因素，订立个体化用药方案；3.2 安全性：避开药物治疗的不良反应，合理掌控药物剂量和用药时间；3.3 效果和依从性：依据治疗的需求，合理布置药物的使用，提高患者的依从性；3.4 综合考虑：在考虑药物治疗的同时，还需对患者的疾病特点、其他辅佑襄助措施进行综合研究和管理。
4. 患者用药引导的具体要求4.1 开药前引导4.1.1 医生应在开具处方前，认真询问患者的过敏史以及当前的用药情况；4.1.2 医生应向患者认真解释药物的用途、用法、用量和用药周期，供应书面的药物使用说明书；4.1.3 医生应告知患者可能存在的不良反应和药物相互作用，提示患者及时就医并停药；4.1.4 医生应提示患者定时用药，不行随便停药或转变剂量。
4.2 用药期间引导4.2.1 患者应严格依照医生开具的处方用药，不得擅自加添或减少剂量；4.2.2 患者应定期复查，确保药物疗效和用药安全；4.2.3 患者在用药期间如显现不良反应，应及时向医生报告，不得自行停药或转变剂量；4.2.4 患者应妥当保管药物，避开受潮、曝光或摔落。
4.3 用药后引导4.3.1 患者完成药物治疗后，应定时到医院复查，确认疗效和安全性；4.3.2 患者在用药期间如显现药物残留或过敏等情况，应立刻向医生报告；4.3.3 患者应妥当处理过期药品，并依照规定的方式进行废弃处理。
高血压慢性病患者健康指导记录表
保健
指导
1、限制烹调用盐，每日总摄入量不超过6克.
2、限制食用所有含盐量高的食品（常见的各种盐、浓肉汁、调味汁、方便面的汤料末、所有的腌制品、薰干制品、咸菜、酱菜、罐头制品的肉、鱼、蔬菜等、外卖油炸食品如比萨饼、薯条等、香肠、火腿等熟食。酱油也不能摄入过多，6ml酱油约等于1克盐的量。
3、低脂、低糖、高优质蛋白、高维生素、戒烟、戒酒。
2、高血压的危害：长期性的高血压如果没有得到适当的治疗，会增加心脏的负荷，损坏血管，甚至导致中风、心脏病、肾衰竭及视网膜病变，甚至会失明。还会出现并发症：1、高血压型脑病：会导致脑水肿及颅内高压、脑出血。2、高血压型心脏病：会导致冠状动脉粥样硬化，继而出现心绞痛、心力衰竭等3、高血压型肾病：导致蛋白尿、血尿。
改善
生活
方式
指导
进行适当的体育锻炼，但不宜做剧烈运动，因剧烈运动可使脉搏增快，血压升高，所以血压太高时，应减少活动，最好卧床休息，以免血压继续升高。1、根据自己的具体情况制定运动计划，如每天散步(慢跑、快走)30分钟、太极拳等。2、平时应避免提重物或自高处取物，因为会闭气用力，导致血压升高。3、从事有兴趣的活动，但不可感受到有压力，如养花、养鸟、钓鱼、欣赏音乐等。
慢性病患者健康指导记录表
姓名
性别
年龄
被指导对象体质属性
疾病
防治
相关
知识
和技
能指
导
1、什么是高血压？高血压是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高。高血压是一种以动脉压升高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病，它有原发性高血压和继发性高血压之分。高血压发病的原因很多，可分为遗传和环境两个方面。
3、定期测量血压,复查病情,及时治疗可能并存的动脉粥样硬化,高脂血症、冠心病等。
临床药师用药历书写规范
• 患者情况
• 药品及用法 • 咨询问题 • 解决结果
门诊药历
（三）用药手册 • 就诊记录 • 用药记录 • 药师特别提示 • 患者备忘录 • 用药小常识 • 咨询电话
• 入院诊断
住 院 药 历
• 出院诊断
• 实验室检查 • 用药过程
• SOAP记录
• 药学服务小结
出院带药指导药历
（一）出院带药的服药指导记录 • 出院诊断
主 要 内 容
• 药历的作用 • 药历包含的内容 • 几类药历举例
• 药历书写要点
为什么建立药历
病历
• 医师、护士 • 患者个人资料 • 医疗活动过程记录
药历
• 临床药师 • 患者个人资料 • 用药过程记录
药历是临床药师的重要工具和凭证
1. 真实记录反映病人的用药过程及相关
药 历 的 作 用
内容
患 者 基 本 情 况
• 姓名，性别，出生年月，体重等
• 职业，受教育程度，联系方式
• 过敏史（药品、食物、营养品）， 生活环境及嗜好 • 药品不良反应史及临床处置过程
• 既往病史，现病史及家族病史
• 临床诊断
• 检查指标及结果
药 物 治 疗 过 程
• 药品名称，规格，剂量，给药途 径，时间间隔，方法及起止时间 • 执行者
查 房 及 会 诊 记 录
（一）临床药师参与查房记录
查房形式
医疗问题
护理，用药问题
药学问题
医护提问情况
与患者交流情况
药学建议及结果
查 房 及 会 诊 记 录
（二）临床药师参与会诊记录
会诊形式
病人用药指导与管理制度
病人用药引导与管理制度1. 前言病人用药是医院治疗和病愈工作的紧要环节之一，为了确保病人用药的安全和有效性，本医院订立了本《病人用药引导与管理制度》。
本制度的目的是规范病人用药行为，提高用药合理性和治疗效果，保障病人的健康和生命安全。
2. 用药引导与咨询服务2.1 用药引导（1）医生在开具处方时应认真记录药品的名称、规格、用法、用量，并向病人解释清楚。
（2）药师应依据医生开具的处方，向患者供应认真的用药引导，包含用药时间、用药方法、注意事项等。
2.2 用药咨询（1）医院设有用药咨询服务窗口，为病人供应用药相关信息的咨询和解答。
（2）医院会定期开展用药讲座、健康教育等活动，提高病人对用药的认得和理解。
3. 药品购买与存放3.1 药品购买（1）病人应在指定的医院药房购买医生开具的药品，不得到外部渠道购买。
（2）病人购买药品时，应自动供应医生开具的处方，并由医院药师核实。
3.2 药品存放（1）病人在家中存放药品时应遵从以下规定：—药品应存放在儿童无法触及的地方，避开误食或误用。
—药品应存放在阴凉、干燥、通风良好的地方，避开受潮、高温等影响。
—药品应依照标示要求妥当保管，避开紫外线照射。
（2）病人须定期清理过期或不需要的药品，并咨询医师或药师如何处理。
4. 用药期间管理与监督4.1 用药期间管理（1）病人在用药期间应依照医生的指示正确使用药品，遵从用药时间、用药方法、用药剂量等要求。
（2）病人需自发记录用药过程中的不良反应和效果，并及时向医师或药师反馈。
（3）对于外出或住院病人，医院将供应用药引导和药品管理服务，确保用药的连续性和规范性。
4.2 用药监督（1）医院设有用药监督委员会，负责对病人用药情况进行监督和评估。
（2）医院会定期进行用药审核和评估，发现问题及时进行矫正，并向病人供应改进看法和建议。
5. 不良反应报告与处理（1）病人在用药过程中如显现不良反应，应向医师或药师报告，并供应认真的症状、用药情况等信息。
药物咨询记录
2012年1月6日患者家属问：服用药物引起的记忆力减退，吃茴拉西坦好，还是吡拉西坦好。
吡拉西坦和茴拉西坦原理是一样的,茴拉西坦是更新研制的药品,副作用稍微小点, 都可以用的,主要是看自己的经济承受力了, 考虑经济承受能力吡拉西坦也可以用的服用药物引起的记忆力减退还是对症的。
患者表示理解。
2月10日患者罗浩，男，40岁，患有精神分裂症多年。
用舒必利治疗，最近出现手抖，动作迟缓，震颤等，通过对照说明书，是该药的副作用，可以加用安坦也叫盐酸苯海索，属抗震颤麻痹药，主要用于治疗震颤麻痹（帕金森病）和精神药物引起的锥体外系反应，如静坐不能、急性肌张力障碍、运动障碍、肌肉肢体颤抖、眼球上翻（动眼危象）等。
如果不能缓解症状，也可以考虑调整其他精神药物，患者表示理解，门诊定期随访。
3月15日患者，施盈欣，23岁，患有精神分裂症，吃芮达（帕利哌酮缓释片）有两个月了，现在明显发胖了。
对照说明书，这是药物的副作用。
抗精神病药物芮达，它的副作用有体重增加，让患者不要心理压力太大，只要症状好转就可以了，等症状消失后，慢慢减量，体重也会恢复正常的。
患者表示理解，门诊随访。
4月11日患者张诚，男，55岁，长期服用丙戊酸钠，一天两次，一次两粒，家属担心长期用该药会有副作用。
按照目前剂量在该药安全剂量范围以内，同时也应该注意，不良反应有一定的发生率，特别是对肝脏的影响通常连续用药才产生的，按照医生的方案治疗，遵医嘱定期检查肝功能就可以了，如果发现肝功指标异常医生会帮你调整剂量或者换药的。
家属表示理解，门诊定期随访。
5月28日患者林春梅，42岁，患有抑郁症多年，用盐酸帕罗西汀治疗了三年，病情好转。
抑郁症是心理问题，药物的治疗作用是控制症状而已，最有效的治疗办法是心理疏导。
如多参加体育运动，多和家人交谈、接触社会等，改变自己的心理状况。
患者表示理解，门诊随访。
6月20日患者陈东，男28岁，患有抑郁症，问用盐酸度洛西汀肠溶胶囊会有什么样的副作用？盐酸度洛西汀肠溶胶囊对抑郁症的治疗有很好的效果，可以有效缓解抑郁症所产生的症状，盐酸度洛西汀肠溶胶囊减轻抑郁症状且不良反应少，不良反应发生率低于0.01%，故得到临床的迅速和广泛接受。
用药评估与指导记录
依从性
用药依从性
问题
□患者没有充分理解用药指导
□患者更倾向于不使用药物
□患者忘记服药
□药物对患者来说太贵
□患者不能自己正确吞咽或使用药物
□患者买不到药物
实际/潜在MRP
权重（高/中/低）
用药健康指导
药品方面
疾病方面
生活方面
服务药师
用药评估与指导记录
患者信息
姓名性别□男□女出生日期
疾病问题
使用药物
MTM
分
析
评
估
过
程
适应症
不必要的
药物治疗
□无适应证
□本该进行单药治疗的疾病使用多种药物
□更适合进行非药物治疗的疾病情况
□用一种药物治疗其他药物引起的不良反应
需要额外的
药物治疗
□需要启动药物治疗的疾病情况
□需要进行预防用药来降低新发疾病的风险
□需要增加药物以获得协同或附加治疗效应
有效性
无效的药物
□疾病对药物Biblioteka 生耐受性□药物剂型不当□所用的药物对其治疗的疾病情况无效
药物剂量
过低
□剂量太低，难以获得预期的治疗效果
□用药间隔时间太长，难以获得预期的治疗效果
□药物之间的相互作用减弱了有效药物剂量
□用药时间太短，难以获得预期的治疗效果
安全性
药物不良事件
□药物产生了预料之外的与剂量无关的反应
□由于风险因素需要使用更安全的药物
□药物之间的相互作用导致了预料之外的与剂量无关的反应
□用药剂量给予速度太快或调整太快
□药物引起了过敏反应
□药物属于基于风险因素的禁忌证
□药物剂型不当
门诊患者医嘱执行与用药指导制度
门诊患者医嘱执行与用药引导制度一、总则为了确保门诊患者的医嘱能够正确地执行和用药引导得到充分关注，促进门诊患者的病愈和健康管理，特订立本制度。
二、适用范围本制度适用于本医院全部门诊患者的医嘱执行与用药引导工作。
三、医嘱执行1.门诊医生开具的医嘱应依照规定的格式进行书写，包含患者基本信息、病情诊断、治疗方案、用药剂量和频次等内容。
2.护士应依照医嘱书写的内容进行执行，确保患者定时服药或定时完成其他治疗工作。
3.在执行医嘱前，护士应认真核对患者身份信息、医嘱内容，并与患者进行确认，确保执行的医嘱与患者实际情况相符。
4.护士应及时记录医嘱的执行情况，在患者的病历中注明执行时间、剂量、途径等相关信息，并签名确认。
5.若在执行医嘱过程中遇到问题或异常情况，护士应及时向医生汇报，并依照医生的指示进行处理。
6.医院将建立健全医嘱执行质控机制，进行定期的医嘱执行情况评估，及时发现和矫正问题。
四、用药引导1.医生开具的药品处方应依照规定的格式进行书写，包含患者基本信息、药品名称、用药剂量、用法用量等内容。
2.药剂科应依照处方药品的要求进行配置，并维护良好的药品存储环境，确保药品的质量和安全。
3.药剂科的药师应当认真检查处方的合理性和准确性，假如发现问题或有疑问，应及时与开方医生沟通，确认后方可配置药品。
4.门诊护士在发药前应核对药品的名称、剂量、途径等信息，并与患者确认，确保发出的药品与医嘱全都。
5.护士应向患者进行正确的用药引导，包含药物的使用方法、注意事项、不良反应等，确保患者正确理解和遵守医嘱要求。
6.患者在接受用药引导后应签字确认，并遵守医生和护士的引导，正确用药，并定时复诊反馈治疗效果。
五、质量管理1.医院将建立患者医疗质量管理体系，对门诊患者的医嘱执行和用药引导进行监督和评估，确保医疗质量实现规定要求。
2.医院将定期组织医嘱执行和用药引导的培训与考核，提高医务人员的专业技能和服务水平。
3.医院将建立医嘱执行和用药引导的统计与分析工作，通过对数据的分析，发现问题和改进空间，并提出相应的改进措施。
临床药师会诊查房指导用药6例
临床药师会诊查房指导用药6例2012-06-12 09:24 来源：中国社区医师作者：黎春辉字体大小- | +1.合理应用抗生素例1 患者,女,81 岁。
左侧股骨中下段粉碎性骨折,骨盆骨折,高血压3 级,极高危,冠心病,肺炎。
患者肺部感染,10 月30 日痰培养洋葱伯克霍尔德菌,对氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林、亚胺培南、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、多黏菌素耐药,对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他定、美罗培南、环丙沙星、复方新诺明敏感。
医嘱选用0.9%氯化钠溶液20 ml+哌拉西林/舒巴坦2.5 g,静脉推注,每8 小时1 次,0.9%氯化钠溶液100 ml+帕珠沙星0.3 g,静滴,每12小时1次。
目前患者体温正常,血细胞高。
11 月7 日,WBC20.22×109/L,N 0.98。
11月9日,WBC 17.8×109/L,N 0.94。
点评:患者高龄伴基础疾病,心电图检查QT 间期延长,心动过速,电轴左偏,ST-T 异常,肾功能受损,BUN 11.7 mmol/L,Cr 136 mmol/L。
此时使用喹诺酮类药物不适宜。
帕珠沙星本身具中枢神经、心脏、肾毒性,对高龄患者易引起中枢兴奋、失眠、神经症状,可致QT 间期延长,导致心律失常,对心动过速、QT 间期延长,ST-T 异常患者不宜使用。
帕珠沙星经肾排泄,对肾功能有一定的影响,该患者肾功能已受损。
联用泮托拉唑后,其不仅改善胃内环境,还能使尿液pH 升高;帕珠沙星主要以原型从尿排泄,在碱性尿液中抗菌效果增强的同时也使其溶解度下降,使其易形成结晶尿,对患者不利。
患者联用抗生素后,11 月4日C-反应蛋白(CRP) 5.8 mg/dl,11 月5 日CRP 2.1 mg/dl,11 月6日CRP 1.10 mg/dl。
炎性指标CRP 直线下降证明治疗有效,哌拉西林/舒巴坦可继续使用,建议帕珠沙星停用,改用磷霉素4 g,每8 小时1 次。