原发性肝癌

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诊 断
具有典型临床表现的病例不难诊断，但往往已到晚期。 对凡有肝病史的中年、尤其是男性患者，如有不明原因
的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选 作上述其他检查，争取早期诊断。 对高危人群（肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记 物阳性，35岁以上）应进行肝癌普查，可明显提高检出 率。 对高危人群检测AFP结合超声显像检查每年1～2次是发现 早期肝癌的基本措施。 AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝癌的 主要表现。
异常凝血酶原(APT)
放免法测定AP, ≥250ug/L为阳性 阳性率为67% 对亚临床肝癌有早期诊断价值
其他
M2型丙酮酸激酶（M2-PYK）
酸性同工铁蛋白（AIF） 醛缩酶A（ALD-A）
α-抗胰蛋白酶（AAT）
碱性磷酸酶同工酶Ⅰ(ALP-Ⅰ)
5’-核苷酸磷酸二酯酶同工酶v(5’-NPDV)
除范围 数字减影肝动脉造影（DSA）：可清楚 显示直径1.5cm的小肝癌
肝细胞癌患者腹腔动脉血管造影， 显示肝门水平肝动脉狭窄（箭头）
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B超
同一个病灶在不同检查下 表现
CT
MRI
DSA
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肝穿刺活检
有一定的局限性和危险性
阳性者可确诊 超声或CT引导,细针穿刺癌结节比盲目穿
刺提高了安全性和准确性 腹腔镜 剖腹探查
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甲胎蛋白（AFP）
肝癌特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指
标，用于普查、诊断、判断疗效、预测复发 在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上, AFP诊断肝细胞癌的标准为: (1) AFP大于500ug/L持续4周 (2) AFP在200ug/L以上的中等水平持续8周 (3) AFP由低浓度逐渐升高不降 AFP异质体：有助提高诊断率、且不受AFP浓度、 肿瘤大小和病期早晚的影响 AFP呈低浓度阳性持续达2月或更久，而ALT正 常，考虑亚临床肝癌的可能 肝细胞癌AFP阳性率为70%~90%
高血钙
特
点：常伴有低血磷，与肿瘤骨转移时的 高血钙伴高血磷不同。 临床表现：腹胀、恶心、呕吐、食欲不振、乏 力，意识模糊等。严重者可引起肾功能衰竭。 机 制：①由于肝癌组织分泌异位甲状旁腺 激素，直接作用于骨质，促进骨钙从骨质中游 离出来；②免疫细胞特别是单核细胞、单核巨 噬细胞可合成和释放具有溶骨作用的前列腺素
三、黄曲霉毒素
被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生等能致
肝癌，这是因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素 B1（AFB1）有强烈的致癌作用。 流行病学调查发现在粮油、食品受AFB1污染严 重的地区，肝癌发病率也较高，提示AFB1可能 是某些地区肝癌高发的因素。 AFB1可能影响ras、c-fos、P53、Survivin等 基因的表达而发生肝癌 AFB1与HBV感染有协同作用。
（二）
块状型 最多见。 癌块直径在5cm以上。 大于10cm者称巨块 型，可呈单个、多个 或融合成块，多为圆 形、质硬，呈膨胀性 生长。肿块边缘可有 小的卫星灶。此类癌 组织易发生液化、坏 死和出血，引起肝破 裂、腹腔内出血等并 发症。
结节型 为大小 和数目不等的癌结节， 一般直径不超过5cm 左右。结节多数在肝 右叶，与四周组织的 分界不如巨块型清楚。 常伴有肝硬化。 小肝癌：单个癌结节直
α-L-岩藻糖苷酶(AFU)
超过110nKat/L时应考虑肝细胞癌
敏感性75%，特异性90%
对AFP阴性肝癌及小肝癌其阳性
率均在70%以上
γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(γ-GT2)
在原发性和转移性肝癌的阳性率可达90%,
特异性达97.1% 与AFP无关，在AFP低浓度或阴性时用 脑病：占死因1/3 上消化道出血：占死因15%。原因有血管
破裂（食道胃底静脉曲张破裂，小肠静 脉 曲张破裂）；胃肠道黏膜糜烂； 凝血功能障碍。 继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染 等 肝癌结节破裂：占死因10%。
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实验室和其他检查
1、肿瘤标记物的检测 2、影像学 超声显像 CT MRI X线肝血管造影 3、肝穿刺活检
六、其他
可疑的致癌物质
如一些化学物质：亚 硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。 肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆 管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌 的原因之一。 嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的 危险因素。
幽门螺杆菌感染可能是危险因素之一
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病
分
（一）
理
型
大体形态分型 （1） 块 状 型 （2） 结 节 型 （3） 弥 漫 型 细 胞 分 型 （1）肝 细 胞型 （2）胆管细胞型 （3）混 合 型
胆管细胞型 由 胆管细胞发展而来， 此型少见。癌细胞呈 立方形或柱状。排列 成腺体，纤维组织较 多，血窦较少。
混合型 上述二 型同时存在，或呈过 渡形态，既不完全像 肝细胞，又不完全像 胆管细胞，此型更少 见。
转 移 途 径
肝内转移 肝内血行转移发生最早，也最常见， 很容易侵犯门静脉分支形成癌栓。 肝外转移 血行转移 转移至肺的几达半数，其次为肾上 腺、骨、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结、肾、 脑。 淋巴转移 转移至肝门淋巴结的最多，也可 至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。 种植转移 少见，从肝脱落的癌细胞可种植在 腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。如 种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。
常见：自发性低血糖；红细胞增多症
罕见：高血钙；高血脂；类癌综合征、性早熟和促
性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原 血症等
自发性低血糖机制：
①肝癌组织糖原酵解增强，对葡萄糖利用或消
耗过多； ②残留肝组织的糖原储备不足，不能满足迅速 生长的肿瘤和机体需要； ③肿瘤产生和分泌胰岛素、类胰岛素样物质； ④肿瘤组织中葡萄糖-6-磷酸酶合成减少或缺 乏，使糖原异生、分解发生障碍； ⑤色氨酸部分分解为烟酸，抑制脂肪分解，减 少脂肪能量来源，使葡萄糖利用过多； ⑥癌瘤压迫腹膜未知感受器，阻止交感神经对 肝脏之兴奋，不能激活糖原和有效的缓冲血糖 水平。
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影像学—B超
肝癌筛查的首先检查方法 可显示直径为1cm以上的肿瘤 有助于引导肝穿刺活检 结合AFP检测，已广泛用于肝癌普查
肝内多个结节
肝内多个结节
弥漫性肝癌
小肝癌（箭头）
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影像学—CT
可显示直径为2cm以上的肿瘤
为临床疑诊肝癌者和肝癌拟行手术前的
常规检查 螺旋CT增强扫描：可进一步提高肝癌诊 断的准确性和早期诊断率 结合肝动脉造影（CTA)或注射碘油的肝 动脉造影(lipoidol-CTA)，对1cm以下肿瘤 的检出率可达80%以上，因此是目前诊 断小肝癌和微小肝癌的最佳方法
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临 床 表 现（早期）
起病隐匿，早期无典型症状，经AFP普查
检出的早期病例可无任何症状和体征， 称为--亚临床肝癌。
临 床 表 现（中晚期）
肝区疼痛（多为持续性肿痛或钝痛；右肩放射痛；
癌结节破裂时，剧痛，急腹症表现）
肝大 （肝血管杂音、肝区摩擦感或摩擦音） 黄疸 肝硬化征象 ①肝功能减退的表现。②门 静脉高压的表现（脾大、腹水、侧枝循环） 如
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病因和发病机制
可能与多种因素的综合作用有关 1、病毒性肝炎 2、肝硬化 3、黄曲霉毒素 4、饮用水污染 5、遗传因素 6、其他
一、病毒性肝炎
在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌的主要病
因。 原发性肝癌患者中约1/3有慢性乙肝史。 HBV-DNA可以整合到宿主肝细胞的DNA中，HBV的X 基因可改变肝细胞的基因表达。 丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成为原发性肝癌 的主要原因之一。
红细胞增多症机制
尚不十分清楚，一般认为与红细胞生成素过多有关：
癌瘤组织合成和分泌红细胞生成素，刺激骨髓产生过



多红细胞； 肝脏灭活能力降低，红细胞生成素半衰期延长； 缺氧致使肝肿瘤分泌大量球蛋白，经肾红细胞生成因 子相互作用，产生过量红细胞生成素； 缺氧刺激肾脏分泌红细胞生成素或红细胞生成因子。 晚期肝硬化患者常有轻重不等的贫血，brownstein认为， 肝硬化患者出现红细胞增多是癌变的一个可靠指标， 有助于肝癌的早期诊断。
诊断标准
非侵入性诊断标准
1、影像学标准 符合2种影像学检查均有＞ 2cm的肝癌特征性占位病变 2、影像学标准1个（ ＞2cm的肝癌特征性占 位病变）＋ AFP≥400ug/L（排除妊娠、肝炎、 生殖腺胚胎瘤和转移性肝癌）
组织学诊断标准 活检阳性
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鉴别诊断
继发性肝癌 肝硬化 活动性肝病 肝脓肿 肝局部脂肪浸润 肝硬化早期；糖尿病 邻近肝区的肝外肿瘤 其他肝脏良恶性肿瘤或占位 肝腺瘤 血管
四、饮用水污染
肝癌高发区启东，
肝癌发病率：饮池塘水的居民〉饮井水的居民 池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水 源，与肝癌有关。
五、遗传因素
在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同
生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝 炎病毒垂直传播有关，但尚待证实； 另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生 HCC的危险性增加； HCC与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患 此病且能长期生存，以致发生肝硬化的病人
腹水则多为难治性、血性腹水、漏出液
全身性表现（进行性消瘦、发热、食欲不振等） 转移灶症状 有时以转移灶症状为首发表现而就诊 伴癌综合征
临 床 表 现（中晚期）
伴癌综合征
系指原发性肝癌(phc)患者由于癌肿 本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代 谢异常的一组症候群。它有时可在肝癌局部症状出现 之前发生而成为首发症状。
肝细胞癌
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