肝胆外科原发性肝癌诊疗常规
原发性肝癌诊疗规范(2019版完整版)
原发性肝癌诊疗规范(2019版完整版)1概述原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1，2]。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%，因此本规范中的“肝癌”指HCC。
为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局主持制定和颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》。
该规范的颁布反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌诊疗的临床行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。
自2017年至今，在肝癌的诊断、分期及治疗方面国内外新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。
为此，中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局委托中华医学会肿瘤学分会组织全国肝癌领域的多学科专家，结合目前肝癌临床研究的实际，修订并更新形成《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（以下简称规范）。
本规范参照的循证医学证据等级按照《牛津循证医学中心2011版》进行分级（附录1）。
2筛查和诊断2.1肝癌高危人群的监测筛查对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。
卫生部原发性肝癌诊疗规范-之外科治疗导读
肝切除术的适应证之四
姑息性肝切除还涉及以下几种情况：肝癌合并门静脉癌栓(PVTT)和(或) 腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、肝癌合并肝硬化门脉高压、难切性肝癌的 切除。每种情况均有其对应手术治疗适应证(见下表)。 原发性肝癌姑息性肝切除适应证
原发性肝癌病变情况 姑息性肝切除适应证 原发性肝癌合并门静脉 门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除 癌栓（PVTT）和（或） 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的 腔静脉癌栓 癌栓充满门静脉主支或/和主干，进一步发展，很快将危及患者生命 估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化 如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓 如癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段 门静脉分支一并切除 如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中作选择 性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻或射频治疗等 合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并同时切 除肝肿瘤
肝切除术的适应证之一
患者的一般情况(必备条件)
• 一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；
• 肝功能正常，或仅有轻度损害(Child-Pugh A级)，或肝功能分级属B
级，经短期护肝治疗后恢复到A级；
• 肝储备功能(如ICGR15)基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移 性肿瘤。
肝切除术的适应证之二
国际治疗指南在中国有其局限性
NCCN AASLD BCLC
APASL JSH ……
中国医生作出的治疗决定在一定程度上更 加依赖于临床经验，而非循证医学
国际上已经存在的HCC治疗指南在中国没
有一个能被完全接受
学术争议仍然存在，甚至像BCLC诊疗建议 这样的国际指南也有很多学术争议
肝胆外科诊疗指南
目录第一章肝脏疾病..............................................错误!未定义书签。
第一节原发性肝癌.......................................错误!未定义书签。
第二节继发性肝癌.......................................错误!未定义书签。
第三节肝海绵状血管瘤...................................错误!未定义书签。
第四节细菌性肝脓肿.....................................错误!未定义书签。
第五节肝包虫病.........................................错误!未定义书签。
第六节先天性肝囊肿.....................................错误!未定义书签。
第七节肝外伤...........................................错误!未定义书签。
第二章胆道疾病..............................................错误!未定义书签。
第一节先天性胆道疾病...................................错误!未定义书签。
第二节胆石病...........................................错误!未定义书签。
第三节胆道感染.........................................错误!未定义书签。
第四节胆道肿瘤.........................................错误!未定义书签。
第五节其他胆道疾病.....................................错误!未定义书签。
第三章胰腺疾病..............................................错误!未定义书签。
原发性肝癌诊疗规范(完整版)
原发性肝癌诊疗规范（完整版）一、概述原发性肝癌(简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。
由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌－肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型。
二、诊断技术和应用（一）高危人群的监测筛查我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。
常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查(US)。
对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。
（二）临床表现1.症状肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。
在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。
一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌,此时，病情发展迅速, 共约3－6个月, 其主要表现:（1）肝区疼痛。
（2）食欲减退。
（3）消瘦，乏力。
（4）发热。
（5）肝外转移灶症状。
（6）晚期患者常出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。
（7）伴癌综合征, 即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。
2.体征在肝癌早期, 多数患者没有明显的相关阳性体征。
中晚期肝癌，常见黄疸、肝脏肿大(质地硬，表面不平，伴有或不伴结节, 血管杂音)和腹腔积液等。
如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以发现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张及脾脏肿大等。
3.浸润和转移（1）肝内转移:肝癌最初多为肝内播散转移，易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。
原发性肝癌诊疗规范(XX7年版)
原发性肝癌诊疗规范（2017年版）一、概述原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康1，2。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。
二、筛查和诊断(一)高危人群的监测筛查：对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
在我国，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。
血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查3。
（二）肝癌的影像学检查：各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。
1. 超声检查（Ultrasonography, US）：腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。
常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。
彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。
实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。
卫生部《原发性肝癌
卫生部《原发性肝癌
诊疗质量控制指标（试行）》
一、肝炎病史，初诊肝癌日期，治疗经历（方法、次数、疗效等），复发或新发生的日期以及治疗经过等。
二、手术、局部治疗、化疗或放疗前签署完善的知情同意书。
三、手术、局部治疗、化疗或放疗前明确病理学或临床诊断、肿瘤的定位与临床分期。
四、手术、局部治疗、化疗或放疗前完成患者临床基本情况的记录、Child-Pugh分级等肝功能评估和肿瘤标记物（AFP、CA199、CEA）检测。
五、手术中探查并记录肝脏质地，肿瘤部位、大小、胆管和血管侵犯情况；有无腹水，有无腹腔、盆腔转移及腹腔内大血管、淋巴结浸润情况；肿瘤切除方式；有无肝血流阻断；术中失血量及术后的并发症。
六、切除标本的处理及病理报告符合规范：10%中性福尔马林缓冲液固定标本；病理报告应包括有无肝硬化，肿瘤直径和数目、分化情况、包膜、切缘是否有肿瘤累及、脉管浸润，有无有淋巴结转移等情况。
七、肝移植治疗肝癌的适应症、方案选择及治疗记录符合规范，并及时上报中国肝移植登记注册网（CLTR）。
八、局部治疗（射频、微波、高功率聚焦超声、酒精注射等）的适应证、方案选择及治疗记录符合规范。
九、化疗、放疗及生物治疗的适应证及方案选择符合规范，治疗后有疗效和不良反应的评价。
十、放疗应记录靶区、技术和剂量。
十一、为患者提供肝癌的健康教育。
十二、患者住院天数和住院费用。
原发性肝癌诊疗规范
筛查和诊断
（1）借助肝脏超声检查联合血清AFP进行肝癌早期筛查， 建议高危人群每隔6个月进行至少1次检查。
（2）动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清 AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。
（3）肝癌影像学诊断依据主要根据“快进快出”的强化 方式。
（4）肝脏多模态MRI检查是肝癌临床检出、诊断、分期 和疗效评价的优选影像技术。
（5）肝肿瘤照射剂量：立体定向放疗一般推荐≥30～ 60Gy/3～6次，常规分割放疗一般为50～75Gy，照射 剂量与病人生存密切相关。
肝癌的治疗-放射治疗
（6）正常组织的耐受剂量必须考虑：放疗分割方式、 肝功能Child-Pugh分级、正常肝（肝脏-肿瘤）体积、 胃肠道瘀血和凝血功能状况等。
原发性肝癌诊疗规范 （2019年版）
导读
➢ 原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性 肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国 人民的生命和健康。
导读
➢ 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、 肝内胆管癌（ICC）和HCC-ICC混合型3种不 同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、 组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异 较大，其中HCC占85%～90%，因此本规范 中的“肝癌”指HCC。
肝癌的外科治疗-肝切除术
（3）一般认为肝功能Child-Pugh A级、ICG-R15＜ 30%是实施手术切除的必要条件；剩余肝脏体积须占标准 肝脏体积的40%以上（肝硬化病人）、或30%以上（无 肝硬化病人）也是实施手术切除的必要条件。术前评估方 法，还包括肝脏硬度的测定、门静脉高压程度等。
肝癌的外科治疗-肝切除术
（3）MWA是常用的热消融方法，在局部疗效、并发 症发生率以及远期生存方面与RFA相比都无显著差异。 MWA和RFA这两种消融方式的选择可根据肿瘤的大小、 位置决定。
原发性肝癌诊疗规范(2017年版)一、概述
原发性肝癌诊疗规范（2017年版）一、概述原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康1，2。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。
二、筛查和诊断(一)高危人群的监测筛查：对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
在我国，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。
血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查3。
1（二）肝癌的影像学检查：各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。
1. 超声检查（Ultrasonography, US）：腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。
常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。
彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。
实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肝胆外科原发性肝癌诊疗常规
【病史采集】
1．肝区痛、上腹部不适、饱胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸等。
2．乙型肝炎病毒感染病史。
3．有无肺、胃、脑转移症状。
【体格检查】
1．肝肿大或上腹部肿块。
2．有无肝硬化及门脉高压的体征。
3．有无腹水、黄疸、下肢浮肿及恶液质等。
4．有无其他脏器转移的体征。
【辅助检查】
1．实验室检查：
（1）HbsAg、血清胆红素、蛋白定量、凝血酶原时间、谷丙转氨酶。
（2）甲胎蛋白（AFP）测定：
1）采用对流免疫法或放射免疫法测定。
2）排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。
3）血清AFP > 400ng/ml；或> 200ng/ml观察2～3周内逐渐升高者即诊断为原发性肝癌。
2．影像学定位检查：
（1）B型超声检查能发现直径2cm或更小的病变。
（2）放射性核素计算机体层扫描（ECT）能分辨1～2cm 病变。
（3）CT检查检出直径约2cm左右的早期肝癌。
（4）选择性肝动脉造影，对< 2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%，是目前对小肝癌的定位诊断检查最好的方法。
（5）磁共振成像（MRI）可分辨2.0cm左右的肝癌。
【诊断】
1．病理诊断：
（1）肝组织学检查证实为原发性肝癌者。
（2）肝外组织学检查证实为肝细胞癌。
2．临床诊断：
临床上有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，AFP对流法阳性或放射免疫法> 400ng/ml者，或>200ng/ml 持续2～3周，影像学检查有明确肝内实质占位性病变者，即可诊断为原发性肝癌。
【鉴别诊断】
1．AFP阳性者需与妊娠、活动性肝病、生殖系统胚胎性肿瘤及转移性肝癌等鉴别。
2．AFP阴性影像学检查肝内占位性病变者应与肝血管
瘤、肝转移癌、肝脓肿、肝囊肿、肝硬化及肝腺瘤等相鉴别。
【治疗原则】
1．非手术疗法：
（1）肝动脉栓塞治疗。
对符合下列条件之一者可行此疗法。
1）中、晚期肝癌不能切除者；
2）肝癌切除术后复发者；
3）靠近第一或第二肝门在切除上有一定困难者；
4）肝内转移结节不适宜切除者。
（2）无水酒精瘤内注射治疗。
其适应证为：
1）肿瘤孤立、单个直径＜5cm，因年迈有其它脏器疾病及肿瘤部位特殊（如位于肝门）等原因，不适合手术者；
2）肝肾功能较好，无严重心血管疾病，凝血机制正常者；
3）能在B超或CT引导下针刺到达肝内肿块者。
（3）放射治疗。
（4）中医中药治疗。
（5）免疫治疗。
2．手术治疗：
（1）手术切除适应证：
1）全身情况良好，无明显腹水、黄疸或远处转移
者；
2）心、肺、肾功能无严重损害，估计能耐受手术者；
3）癌肿局限，未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉者；
4）经肝动脉结扎，栓塞或插管化疗后肿块明显缩小，估计有可能切除者。
（2）切除术式选择：
1）规则性肝切除；
2）不规则性肝切除；
3）二期肝切除；
4）根治性肝切除与姑息性肝切除。
（3）非切除的外科治疗：
1）肝动脉结扎术；
2）肝动脉插管化疗术；
3）术中肝动脉栓塞术。
【疗效标准】
1．治愈：肿瘤切除，无并发症，临床症状消失，切口愈合。
2．好转：非手术治疗后症状缓解，肿块缩小或生长速度减慢，疼痛减轻。
体重增加。
3．未愈：症状加重，肿瘤增大，远处转移者。
【出院标准】
治愈或好转者。