首 次 病 程 记 录(原发性肝癌)
原发性肝癌诊疗指南
原发性肝癌诊疗指南一、本文概述原发性肝癌（Primary Liver Cancer，PLC）是一种常见的恶性肿瘤，起源于肝脏本身的上皮细胞。
由于其高发病率和死亡率，对原发性肝癌的准确诊断与有效治疗一直是医学界研究的重点。
本文旨在提供一份全面而系统的《原发性肝癌诊疗指南》，帮助医生和患者更好地理解这一疾病，掌握最新的诊疗技术和方法，以提高原发性肝癌的治疗效果和生活质量。
本指南将首先概述原发性肝癌的流行病学、病因学和病理学特点，以便读者对疾病有整体认识。
随后，我们将详细介绍原发性肝癌的诊断流程，包括病史采集、体格检查、影像学检查、实验室检查以及病理学诊断等方面，以确保诊断的准确性和及时性。
在诊疗部分，我们将重点介绍原发性肝癌的治疗原则和方法，包括手术切除、肝移植、局部治疗（如射频消融、微波消融、动脉栓塞化疗等）、全身治疗（如化疗、免疫治疗、靶向治疗等）以及中医中药治疗等。
我们将根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。
本指南还将关注原发性肝癌的预后评估与随访管理，以及患者教育和心理支持等方面，以帮助患者更好地应对疾病，提高生活质量。
我们希望通过这份指南，为原发性肝癌的诊疗提供有益的参考和指导。
二、诊断原发性肝癌的诊断主要依赖于病史、临床表现、实验室检查以及影像学检查等多方面的综合分析。
诊断过程需要谨慎，以确保早期发现、准确诊断并选择合适的治疗方案。
病史和临床表现：详细询问患者的病史，包括肝炎病毒感染、肝硬化、长期饮酒等肝癌高危因素。
临床表现如肝区疼痛、乏力、消瘦、黄疸等，对诊断肝癌有重要参考价值。
实验室检查：肝功能检查可反映肝脏的功能状态，如转氨酶、胆红素等指标的变化。
肿瘤标志物如甲胎蛋白（AFP）的升高有助于肝癌的诊断，但需注意其特异性不高，需结合其他检查进行综合判断。
影像学检查：超声检查是肝癌筛查的首选方法，具有简便、无创、经济等优点。
CT和MRI检查能更准确地显示肿瘤的大小、位置以及与周围组织的关系。
原发性肝癌的原因
原发性肝癌的原因文章目录*一、原发性肝癌的简介*二、原发性肝癌的原因*三、原发性肝癌的危害*四、原发性肝癌的高发人群*五、原发性肝癌的预防方法原发性肝癌的简介肝癌(liver cancer)是指发生于肝脏的恶性肿瘤,包括原发性肝癌和转移性肝癌两种,人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。
原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一,根据最新统计,全世界每年新发肝癌患者约六十万,居恶性肿瘤的第五位。
原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。
按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。
肝癌是死亡率仅次于胃癌、食道癌的第三大常见恶性肿瘤,初期症状并不明显,晚期主要表现为肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等症状。
原发性肝癌的原因在世界任何地区都同样发现,任何原因导致的慢性肝病都可能在肝癌发生和发展过程中起着重要的作用。
流行病学和实验研究均表明病毒性肝炎与原发性肝癌的发生有着特定的关系,目前比较明确的与肝癌有关系的病毒性肝炎有乙型、丙型和丁型3种。
其中以乙型肝炎与肝癌关系最为密切,近年HBsAg阴性肝癌数增加与丙型肝炎有关,而前苏联则以丁型为多。
我国肝癌患者中约90%有乙型肝炎病毒(HBV)感染背景。
其他危险因素包括酒精性肝硬化、肝腺瘤、长期摄入黄曲霉素、其他类型的慢性活动性肝炎、Wilson病、酪氨酸血症和糖原累积病。
原发性肝癌的危害导致癌结节破裂出血、肝性脑病、消化道出血等。
原发性肝癌的高发人群尚不明确。
原发性肝癌的预防方法应以预防为主,动物实验证明黄曲霉素可诱发肝癌,而黄曲霉素在发霉的花生和玉米中含量最高,因此,不要食用发霉的花生和玉米。
临床证明,肝炎-肝硬化-肝癌的关系密切,因此,患病毒性肝炎的病人应及时正确治疗,防止转变为肝硬化,非乙型肝炎病毒携带者应注射乙型肝炎疫苗。
为防止酒精性肝硬化发生,不应暴饮酒。
出现右上腹不适、疼痛或包块者应尽早到医院检查,一旦确诊应尽早治疗。
以手术为主的综合治疗可明显延长病人生命期。
肝癌
CIT
专 家 共 识
入院后给予禁食水，行静脉营养支持、补液治疗，并给予间断灌肠治疗，腹胀症状明显缓解，未再出现恶心、呕 吐。期间给予给予口服升血小板胶囊（1.8g tid po）
入院后经对症治疗1周，病情明显好转，拟出院行院外治疗。 复查血常规（2018.12.6）：WBC 4.8×10*9/L，HGB 123g/L，PLT 65×10*9/L
肝癌的MDT模式
外科医师认为目前患者存在门脉癌栓、腹水、 腹膜后淋巴结肿大等因素，考虑手术难以完整 切除，不建议行手术切除。
米兰标准：单个肿瘤直径≤5cm；多发肿瘤少于3个，最大 直径≤3cm。该患者肿瘤情况不符合，故不推荐行肝移植。
对于肝脏深部、肝脏中央的≤3cm的肿瘤，RFA能达到与手术近似的效 果，可作为一线治疗。但不推荐对＞5cm的肿瘤进行RFA。
•血常规正常 •肝功能:ALT 35u/L AST 79u/L AFP 116mg/L TBIL 30.4umol/L ALB 34.2g/L •凝血功能：PT 14.6 S。 •乙肝病毒量阴性
2018.9.19 在 我 科 肝 肺 介 入 病 区 行 CT下经皮肝穿刺活检，免疫组 化：符合肝细胞癌 ，AFP（+）、HPC（-）、CK19（-）、CK7 （-）、GCDFP-15（-）、CDX2（点灶+）、CK20（-）、CEA （-）、Vimentin（-）、CD34（血管+）、Ki-67（90%+）
目前肝癌诊断明确，分期？
csco
2018
肝 癌 诊 疗 指 南
结合病史可知 1.肿瘤约53mm×66mm 2.合并腹水、门脉癌栓、腹膜后肿大淋巴结。Child-Pugh分级：B级（7分） PS 1分 考虑临床分期为IIIb期 巴塞罗那分期为C期 治疗： 射频消融？TACE？放疗？肝移植？化疗和靶向治疗？放射性核素免疫治疗？ PD1？中药治疗（家属拒绝）
第四篇 第十五章 原发性肝癌
中晚期的典型临床表现 1.肝区疼痛 ：最常见症状，半数患者肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛， 持续或间歇，夜间为重，向右肩背部放射，由于肿瘤生长快速，肝包膜被 牵拉引起。若突发剧痛提示包膜下破裂或出血。 2.肝脏肿大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节。 常有不同程度的压痛。 3.黄疸：一般出现于晚期，多为阻黄，少数为肝细胞损害；前者因癌肿或转 移的淋巴结压迫胆管；后者为癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化、慢性肝 炎引起。 4.肝硬化征象 ：门脉高压表现。 5.恶性肿瘤的全身表现 ：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良
B超 CT
MRI
DSA
MRI：无电离辐射、无需造影剂、可以三维成像，在肝癌诊断方 面优于 CT 肝血管造影 ：分辨率1-2cm，确诊率74-94%，适用于肝内占位 非侵入检查不能定性、定位者；拟行肝动脉栓塞治疗者。 数字减影肝动脉造影（DSA） 核素扫描 单光子发射计算机断层仪（SPECT）
肝癌发生 10月 诊断出亚临床肝癌的亚临床早期 8月 出
现肝癌症状体征的亚临床期 4月 出现黄疸、腹水或远处转移 的中期 2月 死亡的晚期
临床表现
临床分期---按肝癌的发展可分为： ①亚临床前期，指从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前，患 者无症状与体征，临床难以发现，平均约10个月左右。 ②从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前为亚临床期，患者仍 无症状与体征，瘤体约3－5厘米，诊断仍较困难，多属AFP普 查发现，此期平均为8个月左右。 ③一旦出现肝癌临床表现，已至中期，此时，病情发展很快， 不久可出现黄疸、腹水、肺转移以至广泛转移及恶病质的晚期 表现、中、晚期共约6个月左右。肝癌发展至晚期时，瘤体直径 已达10厘米左右，难以治愈。
首次病程记录(原发性肝癌)
年月日时分首次病程记录病例特点：1、既往慢性病毒性（HBV HCV）肝硬化、酗酒、口服避孕药、寄生虫、黄曲霉素毒素食物污染。
2、临床经过：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸。
3、体征：肝病面容，巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，锁骨上淋巴肿大，胸廓不对称，叩诊实音，腹围增宽，肝大右肋缘下 cm，剑突下 cm，边界不清，质硬，肝区闻及摩擦音。
移动性浊音（+）。
4、辅助检查：AFP≥400μg/L；超声：初步诊断：原发性肝癌。
诊断依据：1、易患因素：酗酒、病毒肝炎、感染、饮食习惯、寄生虫感染、黄曲霉素食物感染等。
2、消化道症状：肝区痛伴纳差、腹胀、黄疸。
3、超声提示： AFP≥400μg/L持续时间鉴别诊断：1、继发性肝癌原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝。
病情发展较缓慢，症状较轻，AFP一般为阴性，少数继发性肝癌很难与原发者鉴别，确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。
2、原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，二者的鉴别常有困难。
若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性很大，反复检测AFP 或AFP异质体，密切随访病情，最终能作出正确诊断。
3、活动性肝病(急性肝炎、慢性肝炎) 肝病活动时血清AFP往往呈短期升高，提示肝癌的可能性，定期多次随访测定血清AFP和ALT或者联合检查AFP异质体及其他肝癌标志物并进行分析，如:①ALT持续增高至正常的数倍，AFP和ALT动态曲线平行或同步升高则活动性肝病的可能性大;②二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则应多考虑原发性肝癌。
4、肝脓肿一般有明显炎症的临床表现，如发热。
肿大的肝表面平滑无结节，触痛明显。
邻近脓肿的胸膜壁常有水肿，右上腹肌紧张。
白细胞计数升高。
超声检查可探得肝内液性暗区。
未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应反复做超声检查，必要时在超声引导下作诊断性穿刺，亦可用抗感染药物行试验性治疗。
首 次 病 程 记 录
年月日时分首次病程记录病例特点:1、短期、长期服用镇静催眠药用药史2、临床表现:急性中毒1、巴比妥类中毒:头痛、头晕、意识模糊、言语不清、共济失调、嗜睡、昏迷体征:早期血压下降、呼吸浅快或浅慢,脉搏细弱、皮肤湿冷、瞳孔缩小。
晚期潮式呼吸瞳孔扩大2、苯二氮草类中毒嗜睡、头晕、言语含糊不清,意识模糊、共济失调。
(很少出现严重的症状如长时间深度昏迷与呼吸抑制等。
如果出现,应考虑同时服用了其她镇静催眠药或酒等。
)3、非巴比妥非苯二氮草类中毒a、水合氯醛中毒可有心律失常、肝肾功能损害。
b、格鲁米特中毒意识障碍有周期性波动,有抗胆碱能神经症状,如瞳孔散大等。
c、甲喹酮中毒可有明显的呼吸抑制,出现锥体束征如肌张力增强,腱反射亢进,抽搐等。
d、甲丙氨酯中毒常有血压下降。
慢性中毒1、意识障碍与轻躁狂状态出现一时性躁动我按与意识朦胧状态,言语兴奋,欣快、易疲乏、伴有震颤、咬字不清、步态不稳等。
2、智能障碍记忆力、计算力、理解力均有明显下降、工作学习能力减退。
3、人格变化病人丧失进取心,对家庭与社会失去责任感。
戒断综合征:轻度:最后一次服药后1d内或数日内出现焦虑、易激动、失眠、头痛、厌食、无力、震颤。
2－3d后达到高峰,恶心、呕吐、肌肉痉挛。
重度:突然停药后1－2d,有的药物停用7－8d后出现癫痫样发作,有时出现以幻觉、妄想、定向力丧失,高热为特征的谵妄,数日至3周内恢复(患者用药多在治疗量5倍以上,时间超过1个月,用药量大,时间长而骤然停药者症状严重,滥用巴比妥类者停药后发病较多,较早,且症状较重,出现癫痫发作及轻躁狂状态者较多,滥用苯二氮卓类者停药后发病较晚,原因可能与中间代谢产物排出较慢有关。
症状较轻、以焦虑、失眠为主。
)4、辅助检查:欠缺初步诊断: 镇静催眠药中毒急性中毒1、巴比妥类中毒2、苯二氮草类中毒3、非巴比妥非苯二氮草类中毒(1、水合氯醛中毒2、格鲁米特中毒3、甲喹酮中毒4、甲丙氨酯中毒)慢性中毒戒断综合症诊断依据:1、急性中毒有服用大量镇静催眠药史,出现意识障碍与呼吸抑制与血压下降,胃液、血液、尿液中检出镇静催眠药。
原发性肝癌诊疗指南
原发性肝癌诊疗指南一、定义原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年纪为40～50 岁，男女发病比例为 2～5:1。
我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。
二、诊疗1.临床体现1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。
2）症状：（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。
病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。
（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期体现。
（3）某些全身性反映：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引发，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反映、高血钙症等。
（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统变化。
3) 体征：（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。
呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。
（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。
（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。
（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。
（5）其它肝实质损害的体现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。
2.辅助检查1）实验室检查：（1）肝功效：多呈慢性肝功损害体现。
（2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊疗肝细胞癌的相对特异性指标。
AFP 肝癌诊疗原则是：①AFP≥400µg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP 由低浓度逐步升高，持续不降；③AFP 在中档水平200µg/L 持续 8 周，阳性率 70%左右。
（3）HBsAg 多为阳性。
2）影像学检查：（1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径 2cm 或更小的病变。
（2）CT 检查：可检出直径约 1.0cm 左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。
原发性肝癌(丁华)
AFP阴性肝癌的鉴别诊断
肝 血 管 瘤
诊断步骤
定性
AFP、FucAFP、-GT等
病理组织、细胞学检查
定位
B超、CT、MRI、血管造影
治 疗
手术治疗
首选，早期切除是提高生存率的关键 手术适应征
诊断明确，病变局限于一叶或半肝者 无明显黄疸、腹水或远处转移者 肝功能代偿尚好，凝血酶原时间＜50%者 心、肺、肾功能耐受者
原发性肝癌，弥漫型 癌结节小，呈弥漫性分布
原发性肝癌，结节型 结节型：癌结节一般<5cm 亚 型：单结节、融合结节、多结节
原发性肝癌，巨块型 块状型：癌肿直径>5cm，其中>10cm巨块型 亚 型：单块型、融合块型、多块型
组织学分型
肝细胞型
占原发性肝癌的80～90%，大多伴肝硬化
纤维板层样癌（fibrolamellar carcinoma of the liver）包绕癌巢有板层状纤维，手术切 除率高，以年轻人多，预后较好
及转移性肝癌者
临床诊断（二）
影像学检查肝内有明确的实质性占位性 病变，除外肝血管瘤和转移性肝癌，并 符合下列条件之一者
AFP≥200 g/L 典型的原发性肝癌影像学表现 无黄疸而-GT、ALP明显升高 其他器官有明确的转移病灶或有血性腹水或 在腹水中找到癌细胞 明确的乙肝血清学标记阳性的肝硬化
年龄标化发病率男性为11.0／10万
女性为4.5／10万
男性发病呈上升趋势，女性呈下降趋势
高发区
世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南
欧美较低
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年月日时分首次病程记录
病例特点：
1、既往慢性病毒性（HBV HCV）肝硬化、酗酒、口服避孕药、寄生虫、黄曲霉素毒素食物污染。
2、临床经过：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸。
3、体征：肝病面容，巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，锁骨上淋巴肿大，胸廓不对称，叩诊实音，腹围增宽，肝大右肋缘下cm，剑突下cm，边界不清，质硬，肝区闻及摩擦音。
移动性浊音（+）。
4、辅助检查：AF P≥400μg/L；超声：
初步诊断：原发性肝癌。
诊断依据：
1、易患因素：酗酒、病毒肝炎、感染、饮食习惯、寄生虫感染、黄曲霉素食物感染等。
2、消化道症状：肝区痛伴纳差、腹胀、黄疸。
3、超声提示：AFP≥400μg/L持续时间
鉴别诊断：
1、继发性肝癌原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝。
病情发展较缓慢，症状较轻，AFP一般为阴性，少数继发性肝癌很难与原发者鉴别，确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。
2、原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，二者的鉴别常有困难。
若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性很大，反复检测AFP 或AFP异质体，密切随访病情，最终能作出正确诊断。
3、活动性肝病(急性肝炎、慢性肝炎) 肝病活动时血清AFP往往呈短期升高，提示肝癌的可能性，定期多次随访测定血清AFP和ALT或者联合检查AFP异质体及其他肝癌标志物并进行分析，如:①ALT持续增高至正常的数倍，AFP和ALT动态曲线平行或同步升高则活动性肝病的可能性大;
②二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则应多考虑原发性肝癌。
4、肝脓肿一般有明显炎症的临床表现，如发热。
肿大的肝表面平滑无结节，触痛明显。
邻近脓肿的胸膜壁常有水肿，右上腹肌紧张。
白细胞计数升高。
超声检查可探得肝内液性暗区。
未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应反复做超声检查，必要时在超声引导下作诊断性穿刺，亦可用抗感染药物行试验性治疗。
5、邻近肝区的肝外肿瘤腹膜后的软组织肿瘤，来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现腹块，造成混淆。
超声检查有助于区别肿块的部位和性质，AFP检测应为阴性，鉴别困难时，需剖腹探查方能确诊。
6、肝非癌性占位性病变肝血管瘤、多囊肝、包虫病等局灶性结节增生，炎性假瘤等肝良性占位性病变等可用CT 、MRI和彩色多普勒超声检查帮助诊断，有时需剖腹探查才能确定。
7、胆管细胞癌与肝细胞肝癌不同，胆管细胞癌常常发生于正常肝脏，没有乙肝、丙肝及肝硬化的病史。
临床可以黄疸、肝脏肿物以及肝内胆管扩张为主。
肿瘤标志物检查方面，甲胎蛋白（AFP）常处于正常范围，而CA19.9等常常升高。
诊断性影像检查，以超声、CT、MRI为主要手段，而该病的PET-CT的病期评估价值高于肝细胞肝癌。
该病的治疗，早期以手术切除为主。
对于失去根治性手术机会的患者，保肝、减黄对症治疗。
诊疗计划:
1、完善相关检查，目前已对症治疗：镇痛，营养支持等。
2、介绍介入治疗方案，手术切除治疗、术中肝动脉化疗栓塞治疗
住院医师：孙拥军/贾璐2012月23日8时30分孙拥军主治医师、科主任查房记录
2。