药毒首次病程记录
糖尿病酮症酸中毒首次病程记录
首次病程记录患者xxx,女，62岁，以“口干多饮消瘦10年伴恶心呕吐2天”为主诉，于2017-04-25 08:48:14:000入院。
病例特点：1.病史：该患10年前无明显诱因出现多饮，多食，多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，当时无排尿困难及尿路刺激症状，就诊于外院检查发现血糖升高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”曾口服二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，血糖控制欠佳，入院前2天口渴明显加剧，尿多，并逐渐出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样液体，一共5次，量不多，无黑便，为了进一步求治，遂于今日来我院就诊，尿常规尿酮（++），尿糖（+++），随机血糖28.70mmol/L,门诊以“糖尿病酮症酸中毒”收入我科，病程中无心悸，胸闷，无头晕，头痛，稍感疲乏无力，倦怠，食欲差，大便稍稀，小便量少，体重较以前有所下降。
{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P101次/分.R22次/分.BP 90/60mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率101次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：2型糖尿病酮症酸中毒诊断依据：1、老年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.高渗性非酮症糖尿病昏迷：此类病人亦可有脱水，休克，昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过33.3mmol/L，血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过330mmol/L，血酮体为阴性或弱阳性.2.低血糖昏迷：病人曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡，昏迷，但尿糖，尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。
药物中毒病历书写模板
药物中毒病历书写模板病历书写模板1. 患者基本信息：- 姓名：- 年龄：- 性别：- 住院号/门诊号：- 就诊科室：2. 主诉：- 患者自述主诉及相关症状。
3. 现病史：- 病程：疾病发生至今的过程描述。
- 前驱症状：在出现主诉之前出现的症状。
- 主要症状及其变化：详细描述主要症状如何出现、变化及影响。
- 相关诊查：包括患者进行的各种有关诊断和治疗的检查、检验、影像学等结果。
4. 既往史：- 既往疾病史：患者以往已经患有的各类疾病及其治疗情况。
- 既往手术史：患者以往所接受的手术及其手术方式、术后进展等情况。
- 过敏史：包括药物过敏史、食物过敏史等。
5. 个人史：- 生活习惯：睡眠、饮食、运动、吸烟、酗酒等生活习惯描述。
- 家族史：患者直系亲属是否有类似的疾病。
6. 体格检查：- 一般情况：患者精神状态、体格指标等描述。
- 皮肤黏膜：包括皮肤颜色、黏膜湿润度等。
- 呼吸系统：呼吸频率、呼吸深度等描述。
- 心血管系统：心率、血压等描述。
- 消化系统：腹部触诊、听诊等描述。
- 神经系统：神经系统检查结果描述。
7. 辅助检查：- 包括实验室检查、影像学检查等结果描述。
8. 诊断和鉴别诊断：- 根据患者病史、体格检查及辅助检查结果给出初步诊断和可能的鉴别诊断。
9. 治疗：- 包括给予的药物治疗、非药物治疗等。
10. 随访及复查建议：- 给出患者出院或复诊后的随访及复查建议。
以上是一份通用的病历书写模板，根据具体药物中毒的情况可能会有所差异。
在书写药物中毒病历时，还需要详细描述患者所接触到的药物、剂量、途径等信息，以及针对中毒症状的处理及后续监测等。
具体的模板可以根据医院的要求和临床实际进行调整。
农药中毒
首次病程记录患者姓名：童生花，性别：女，年龄：19岁，职业：学生，于2011年10月15日11时18分因"自服农药后1小时"入院。
病史要点:1.患者系一青年女性。
2.患者于入院前1小时因家务事被父亲责骂后心情不畅，自服三唑磷约30ml、旱地龙约80g，安乃近约10余片自杀。
被家人发现后，未行任何处理，即送来我院就诊。
我科予大量清水洗胃，阿托品2mg静推后以"急性农药中毒"收住院。
本病程中患者未进饮食，无恶心、呕吐，有少量出汗，无昏迷、抽搐，无呼吸困难，二便未解。
重要体征:BP 80/50mmHg，神志清，精神差，呼吸平稳，无缺氧貌。
急性病容，抬入病房，自动体位，查体合作，问之不答，查体不合作。
口吐白沫，发际、胸壁、双腋窝潮湿，无肌束震颤。
双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。
口腔农药味浓。
颈软。
双肺呼吸音清，未闻及罗音。
心率64次/分，律齐，未闻及杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大。
辅助检查:暂缺初步诊断:1.急性农药中毒（三唑磷、旱地龙）2.急性药物中毒（安乃近）诊断分析:1.患者有明确服药史。
2.大量清水洗胃洗出液为灰色农药色，有农药味。
3.查体:神志清，呼吸平稳，无缺氧貌。
口吐白沫，发际、胸壁、双腋窝潮湿，无肌束震颤。
直径2.5mm，对光反射灵敏。
口腔农药味浓。
双肺呼吸音清，未闻及罗音。
心率64次/分，律齐，无杂音。
腹平软，无压痛。
鉴别诊断:1.杂草灵中毒：早期诊断主要靠病史，中毒后表现为进行性呼吸、循环衰竭，且无特效解药，以早期排毒、一般解毒、支持、对症治疗为主。
2.灭鼠药中毒：早期诊断主要靠病史，中毒后表现为抽搐、意识不清，皮肤黏膜或内脏出血等，抗凝血机制类的灭鼠药维生素k1可解毒。
诊疗计划:1.内科I级护理、病危、吸氧、禁食；2.给予洗胃、解毒、排毒、保护胃粘膜、补液、对症等治疗；3.完善相关检查。
4.密观病情变化。
豆角中毒首次病程记录
豆角中毒首次病程记录豆角中毒首次病程记录一、前言豆角作为中式烹饪不可或缺的食材，既美味又能补充营养。
然而，人们对豆角中的有毒成分认识不足，导致许多人在食用豆角后出现中毒症状。
为了提高公众对豆角中毒的认识，并增加对这种疾病的预防和治疗的了解，本文将详细记录一位患者首次中毒的病程。
二、病历患者：张某性别：男芳龄：34岁第一次病程记录：1. 时间：2022年3月15日，晚餐后不久。
2. 食用豆角：张某于晚餐时食用了一碟炒豆角。
3. 开始症状：大约30分钟后，张某出现了呕吐和腹泻的症状，伴有剧烈的腹痛和恶心感。
4. 就诊：张某被家人紧急送往附近的医院急诊科就诊。
他的主治医生立即进行了身体检查，并要求进行进一步的检验以确定中毒的原因。
5. 诊断：在对张某的检查结果进行分析后，医生怀疑他是因为食用了有毒的豆角而中毒。
经过进一步的询问和了解，张某确认在食用豆角前没有经过充分的烹饪处理。
6. 治疗措施：医生立即采取抗中毒治疗，包括给予液体补给、口服解毒药物和对症治疗。
张某还接受了胃洗和急性毒物检查，以确保身体内毒素的排除。
医生向张某的家人强调了正确烹饪方法的重要性，并提醒他们在食用豆角前务必彻底煮熟。
三、分析与探讨豆角中的有毒成分主要是豆角苷，这是一种具有毒性的物质。
如果豆角没有经过充分的烹饪处理，其中的豆角苷就不会被破坏，进而会对人体造成伤害。
豆角苷主要在胃肠道中被酶水解成亚氨基甲基乙烯基三磷酸（AMPA）和亚氨基乙烯基三磷酸酸钠（ADP-ribose）。
这两种物质会扰乱神经和肌肉细胞的正常功能，导致中毒症状的出现。
为了避免豆角中毒，我们可以采取以下预防措施：1. 充分烹饪：豆角在烹饪前务必要经过充分的处理，包括烧煮、沸腾等，以确保其中的有毒成分被彻底破坏。
2. 选择新鲜豆角：选择新鲜、嫩的豆角，这样豆角中的豆角苷含量较低，并且容易经过烹饪破坏。
3. 适量食用：豆角中毒与摄入量也有关系，过量食用豆角容易导致中毒，因此要合理控制食用量。
首次病程记录(有机磷)模板
首次病程记录2010-02-10 11:00一、病例特点1．患者×××，男，×岁，主因“自服有机磷农药敌敌畏（菊酯类农药××××）30ml5小时余”于2010-02-10 11:00急诊入院。
2．老年男性，高血压病史3年，平时血压波动在180/95mmHg左右。
3．患者5小时前因与家人生气而自服有机磷农药敌敌畏30ml，当即意识不清，恶心伴间断呕吐，呕吐物为内容物，非喷射性呕吐，伴大汗淋漓，无大小便失禁，呼吸稍感困难，家人未予处理，急送当地医院，予以急诊清水洗胃（量约10000ml），直至洗出液清澈、无色无味，并应用抗胆碱药(阿托品5mg q15分)及胆碱酯酶复能剂量不详，患者大汗淋漓明显减轻，意识转清，自感上腹不适，急入我院。
4．体格检查：T36.5℃，P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg 神志清楚，反应差，皮肤干燥，颜面潮红，双侧瞳孔等大等圆，直径5.0mm，对光反射存在，颈软，双肺呼吸音粗糙，双肺底可闻及少量湿罗音，未闻及哮鸣音，心率**次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，剑突下压之不适，肝脾肋下未及，四肢肌力、肌张力可，生理反射存在，病理反射未引出。
5．CHE: 。
二、拟诊讨论（一）初步诊断:1.急性有机磷农药××××口服重度中毒中毒性肝损害中毒性心肌损害应激性溃疡2. 高血压3级极高危组（二）诊断依据:1. 病史：高血压病史3年，平时血压波动在180/95mmHg左右。
2. 症状：5小时前因与家人生气而自服有机磷农药敌敌畏30ml。
3．体征：神志清楚，反应差，皮肤干燥，颜面潮红，双侧瞳孔等大等圆，直径5.0mm，对光反射存在，颈软，双肺呼吸音粗糙，双肺底可闻及少量湿罗音，未闻及哮鸣音，心率**次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，剑突下压之不适，肝脾肋下未及，四肢肌力、肌张力可，生理反射存在，病理反射未引出。
药物中毒的诊断报告
药物中毒的诊断报告药物中毒的诊断报告病历号：XXXXX 日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者XXX，XX岁，性别：XX。
患者自述服用了某种药物后出现了不适症状，希望得到诊断和治疗。
现病史：患者XXX在XX时XX分左右自愿口服了某种药物，药物名称未知。
据患者描述，患者服用药物后不久，出现头晕、恶心、呕吐、皮肤潮红等症状，就诊于本医院。
既往史：无特殊。
家族史：无特殊。
体格检查：体温XXX℃，血压XXX/XXXmmHg，脉搏XXX次/分钟，呼吸频率XXX次/分钟。
神经系统检查：患者神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常。
其他系统无明显异常。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数XXX，红细胞计数XXX，血红蛋白XXX，血小板计数XXX，未见明显异常。
2. 尿常规：未见异常。
3. 肝功能：转氨酶ALT：XXXU/L，AST：XXXU/L，总胆红素：XXXμmol/L，直接胆红素：XXXμmol/L，肌酐XXXμmol/L，未明显异常。
4. 血药浓度：由于未知药物及服药时间不详，无法进行血药浓度检测。
5. 心电图：窦性心律，心电图无异常。
6. X射线检查：无明显异常。
初步诊断：药物中毒鉴于患者自愿口服药物后出现明显不适症状，结合患者病史与体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为药物中毒。
但由于患者未知药物及药物剂量，无法进行进一步的治疗方案和预后判断。
鉴于患者的临床表现较轻，未出现呼吸困难、精神状态改变等严重症状，目前患者需密切监护，保持呼吸通畅、维持液体水平平衡、维持心血管稳定等。
同时，患者可继续观察病情，一旦症状加重或出现其他异常体征，应及时就诊。
医嘱：1. 密切监护，保持通气畅通，如出现呼吸困难等症状需及时就诊。
2. 保持良好的液体水平平衡，饮食清淡，避免刺激性食物和饮料。
3. 注意休息，避免过度劳累。
4. 如出现其他不适症状，请及时就诊。
复诊：请患者定期复诊，如有需要请随时就医。
医生签名：日期：XXXX年XX月XX日。
住院病历 有机磷农药中毒doc
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泗阳县八集医院
住院病历
科别内科病区1床号23住院号
姓名：祁国玉职业：农民
院，患者发病来建议禁食水，睡眠差，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史：平素体健，无“肝炎”，“结核史”，无手术外史，无药物过
敏史。
个人史：出生于原籍，，无外居，无疫水接触史，无特殊嗜好。
家簇史：家中人员均体健，家庭中无特殊病史可记载。
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体格检查
T：36.4度R：18次/分P：74次/分BP：130/70mmHg
神志清，发育正常，营养差，半卧位，呼吸促，慢性肺病面容，查体合作，全身皮肤粘膜
无黄染，无瘀点，瘀斑，浅表淋巴结肿大，五宫端正，两侧瞳等大，等。
安眠药中毒病历模板
安眠药中毒病历模板安眠药中毒病历模板
一、患者基本信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职业：
5. 住址：
二、主诉
1. 患者自述：
2. 家属陈述：
三、现病史
1. 发病时间：
2. 发病原因：
3. 主要症状：
4. 就诊情况：
四、既往史
1. 既往疾病史：
2. 既往用药史：
五、个人史
1. 吸烟史：
2. 饮酒史：
六、体格检查
1. 神经系统检查：
2. 心血管系统检查：
七、实验室检查
1. 血常规检查结果：
2. 肝肾功能检查结果：
八、诊断与治疗方案
1. 临床诊断：安眠药中毒；
2. 治疗方案：口服解毒剂，对症治疗。
九、注意事项与预后评估
1. 注意事项：禁止再次使用安眠药，定期复查；
2. 预后评估：预计恢复时间为两周左右。
十、随访记录
1. 随访时间：
2. 随访内容：
3. 随访结果：症状缓解，恢复良好。
十一、总结
1. 本次中毒原因是患者自行服用安眠药；
2. 应加强对患者的宣传教育，避免再次发生中毒事件。
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X年X月X日17:20:14 首次病程记录
患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。
因“服药后全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒半天。
”于X年X月X日16:50:10由门诊以“药物性皮炎”收入住院。
值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：
1、现病史：患者因服药（具体不详）后感全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒半天。
未在院外诊治，为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“药物性皮炎”收住院。
入院症见：全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒，烦躁口干，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，大便秘结。
2、既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg
患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听
力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运
动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。
舌红，苔薄黄，脉滑数。
4、专科情况：患者急性痛苦病容，全身多处皮肤见有多个大小不等的红斑、水泡、少许糜烂渗液，表皮剥脱，见瘙抓痕，余未见特殊。
5、辅助检查：血常规示：白细胞数、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞升高，肝功、肾功、尿常规检查可进一步明确诊断。
B超检查可明确诊断，其他检查已开等待回报。
拟诊讨论：
中医辨病辨证依据：患者因“服药后全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒半天。
”当属祖国医学“药毒”辨病范畴，中医认为本病患者的病因病机多因湿热毒邪蕴蒸肌肤，故皮肤上出现红斑、水疱，甚则糜烂渗液，表皮剥脱，剧痒；湿热毒邪内扰则烦躁，发热；热毒之邪灼伤津液则口干，大便燥结，小便黄赤；舌红、苔薄黄、脉滑数。
均为之象，四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医药毒、湿毒蕴肤证辨病辨证范畴，病性属实，病位在皮肤，患者发病，来诊及时，预后可。
西医诊断依据：1、患者因服药（具体不详）后感全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒半天。
2、患者急性痛苦病容，全身多处皮肤见有多个大小不等的红斑、水泡、少许糜烂渗液，表皮剥脱，见瘙抓痕。
3、血常规示：白细胞数、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞升高，肝功、肾功、尿常规检查可进一步明确诊断。
B超检查可明确诊断，
中医鉴别诊断：1、与疫痧鉴别：疫痧无用药史，发病骤然，高热，头痛，咽痛，全身中毒症状明显，皮肤呈弥漫性针头大小的点状红色丘疹，肘窝、腋窝、腹股沟处可见排列成线条状瘀点，初期舌乳头红肿肥大，可见杨梅舌，口周苍白圈为其特征。
故可鉴别。
2、与麻疹鉴别：麻疹经9—11天潜伏期，出现鼻流涕，眼部充血，怕光，分泌物增多，初期口腔粘膜可见蓝白色小点，周围有红晕，约经2—5天皮损发齐。
发疹时高热，出疹5—7天后体温下降，皮损开始消退。
故可鉴别。
西医鉴别诊断：1、与荨麻疹鉴别：荨麻疹多发病突然，可发生大小不一、数目不定的水肿性风团，忽起忽消，不留痕迹。
荨麻疹发作一般不超过24小时，但可反复发作，自觉剧痒，皮肤划痕试验阳性。
有的可导致呼吸道水肿甚至呼吸困难而引起窒息。
故可鉴别。
2、与湿疹鉴别：湿疹皮肤损害，呈多形性，初起多为在红斑的基础上出现密集的粟粒大丘疹或小水疱，水疱破后形成点状渗出及糜烂面，逐渐向周围蔓延，自觉剧痒。
故可鉴别。
入院诊断：
中医诊断：药毒
湿毒蕴肤证
西医诊断：药物性皮炎
诊疗计划：
1、外科护理常规Ⅱ级护理、清淡饮食。
2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。
3、西医予抗感染、止痒等治疗。
中医四诊合参，辩证拟方，以清热利湿解毒。
拟萆藓渗湿汤加减。
方药如下：
萆薢15g 苡仁50g 黄柏10g 茯苓30g
丹皮15g 泽泻20g 滑石30g 通草10g
雷公藤30g五味子10g白癣皮20g地肤子20g
刺蒺藜30g茵陈15g 蜈蚣3条乌梢蛇20g
×3剂煎服法：头煎加冷水500ml，浸泡1小时，文火煮沸30分钟，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。
（患者拒服中药暂未开）
4、适时配合中医传统外治，内外并治，改善症状。
5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，医患合作，争取早日康复。
6、请示上级医师指导治疗。
经治医师：XXX手签：
X年X月X日08:50:10 首次主任查房
今早X科主任查房，患者诉全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒，烦躁口干，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，大便秘结。
查体：T:36.8℃P:72次/分R:19次/分BP：118/80mmHg，神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，颈
软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右下腹可复性包块，取平卧位，患侧髋部屈曲、内收，松弛腹股沟部。
顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。
在腹股沟韧带中点上方2cm处按压内环，并令病人站立咳嗽，可阻止肿块突出，移去按压手指，肿块即复出。
如为不完全性疝，疝内容物未突出外环，可用手指伸入外环口，令病人咳嗽即有冲击感。
肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。
舌红，苔黄腻，脉弦数。
X主任查房询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首次病程书写及时，合乎规范。
2、中医辨病辨证正确。
3、西医诊断明确。
4、同意主管医师中西医鉴别诊断，继续完善相关检查。
5、中西医结合治疗方案得当可行，加强中医特色治疗发挥中医优势。
6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进恢复，医患合作，争取早日康复。
其余治疗不变，继续观察病情变化。
上级医师：XXX手签：。