首次病程记录范例
中医科首次病程记录模板
中医科首次病程记录模板姓名：年龄：性别：入院日期：入院时间：科室：病历号：床位号：入院诊断：主治医师：记录日期：记录者：职称：11 上级医师查房意见111 查房医师姓名：职称：查房时间：查房地点：查房医师对病情评估：1111 根据患者当前临床表现及相关检查结果分析患者病情。
1112 对患者主要症状、体征进行详细描述及原因分析。
1113 综合分析患者各项指标变化趋势及其可能影响因素。
112 治疗方案建议1121 针对患者目前状况提出具体治疗措施调整建议。
1122 包括但不限于药物剂量调整、辅助治疗手段增加等。
1123 对于可能出现并发症提前预防措施建议。
1124 需要会诊或转科情况说明。
113 注意事项1131 提醒患者及家属注意事项。
1132 针对患者饮食起居等方面给予指导性意见。
1133 嘱咐患者按时服药定期复查相关指标。
114 近期随访计划1141 制定近期随访时间安排。
1142 明确下次复查项目及目的。
1143 告知患者如有不适随时联系就诊事宜。
115 预后评估1151 对患者预后做出初步判断。
1152 分析影响预后的各种因素。
1153 提出改善预后建议措施。
12 初步诊断121 根据患者入院时提供信息结合体格检查化验结果等资料得出初步诊断结论。
122 列出所有可能诊断并按照主次顺序排列。
123 对于疑难杂症需注明需要进一步检查明确诊断。
13 诊疗计划131 治疗原则1311 针对主要疾病制定治疗原则。
1312 结合患者身体条件选择最适宜疗法。
1313 采取中西医结合治疗方法时需注明各自适用范围。
132 检查项目1321 列出入院后需要进行哪些常规特殊检查。
1322 对于每项检查其目的意义进行简要说明。
1323 根据患者具体情况决定是否增加额外检查项目。
133 护理措施1331 针对患者护理需求提出具体措施。
1332 包括但不限于卧床休息翻身拍背等基础护理工作。
1333 对于特殊护理需求如吸氧输液等需详细交代注意事项。
首次病程记录书写模板
住院病历录姓名：王××住院号：710123 2007-09-08，09：00首次病程记录患者×××，女，××岁，因“何主诉”，于××××年××月××日入院。
病例特点：1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。
2、1小时前在横过公路时被一长安小货车撞伤，致右踝扭伤，伤后不敢站立行走，右踝肿胀，疼痛剧烈。
3、查体：4、辅助检查：初步诊断：1、诊断Ⅰ；2、诊断Ⅱ；3、诊断Ⅲ；4、……诊断依据及鉴别诊断分析：（书写格式如下）1、诊断Ⅰ：2、诊断Ⅱ：3、诊断Ⅲ：4、……诊疗计划：（书写格式如下）1、2、3、4、……医师签名：李××/王××书写说明1、书写资格：在本院注册的执业医师（含本院医师、规培医师、研究生）和进修医师均可书首次病程记录。
实习医师（含七年制研究生实习医师）不得书写首次病程记录。
2、单击“视图”，选择“页眉和页脚”，修改页眉栏中的“姓名”和“住院号”；然后单住院病历录姓名：王××住院号：710123击“关闭”退出页眉栏的修改。
3、页脚“第几页”自动生成，书写者不必修改。
4、正文字体：宋体，字号：小四号，行距：24.8磅。
5、黑色字体部分为格式内容，红色内容部分为说明内容。
书写时删除红色内容部分的说明内容，输入正确的书写内容。
输入内容一律为黑色字体。
6、医师签名：凡未在本院注册的规培医师、研究生实习医师、试用期医务人员和来我院进修的执业助理医师书写的首次病程记录均需本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名（签名时应签在“/”的左侧）。
首次病程记录模板
首次病程记录模板
患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
病史回顾。
患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。
入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。
查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。
入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。
予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。
首次病程记录。
1. 生命体征。
入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。
2. 神经系统检查。
患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。
3. 实验室检查。
血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。
4. 影像学检查。
头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。
5. 诊疗过程。
入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。
患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。
6. 出院指导。
患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。
结论。
患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。
出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。
首次病程记录模板
乐安县妇幼保健院病程记录2015-01-11 01:10 首次病程记录一、病例特点：1、停经38+3周，下腹阵痛5小时。
2、自述平素月经规则，末次月经2014年4月15日，停经6周出现早孕反应，4个多月出现胎动并一直持续至今。
孕期平顺，无药物、射线及毒物接触史,无头晕、头痛及视物模糊，无胸闷、气促、心慌史，双下肢无水肿。
于5小时前出现下腹不规律疼痛而入院。
孕期精神、睡眠、食欲可，大小便正常。
3、平素健康，否认有传染病史，无输血史，家族中无任何遗传病史。
4、查体：体温℃呼吸 19次／分脉搏80次／分, 血压 108／60mmHg。
一般情况可，头颅五官无异常，神志清楚，双肺未闻及干湿性罗音,心率80次／分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹隆、软，肝脾肋下未触及肿大,肠鸣音正常，肛门外生殖器无异常,脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢无水肿。
5、专科情况：子宫轮廓清楚，宫高35ｃm、腹围93ｃm,宫缩弱, 15－20″／7-10′,胎心142次／分,内诊骨盆内测量未发现异常,宫颈管消退, 宫口容1ｃm, 头先露,已入盆，Ｓ-2，胎膜未破、羊水未见。
6、辅助检查：暂缺。
二、拟诊讨论1、初步诊断：孕1产0孕38+3周头位临产2、诊断依据：（1）已婚育龄妇女有停经史，下腹痛5小时；（2）体检：宫缩弱，內诊宫颈管消退，宫口容1ｃm，头先露，未破膜。
3、鉴别诊断：诊断明确，无须鉴别。
三、诊疗计划1、行医患沟通。
2、完善相关检查，严密观察。
3、请示上级医师，助产,必要时剖宫产。
上级医师签名：经治医师签名：罗玉平时间：2015/1/11。
日间病房入院及首次病程记录
日间病房入院及首次病程记录患者信息：患者姓名：张三性别：男年龄：60岁入院日期：2022年1月1日入院科室：日间病房入院记录：患者张三于2022年1月1日入住我院日间病房，患者主诉胸闷、呼吸难点，持续1周。
查体发现患者呼吸急促，心率加快，血压正常。
患者无明显全身症状，无发热、咳嗽、咳痰等症状。
患者有高血压病史，长期口服降压药物控制血压稳定，无其他明显疾病史。
既往史：患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压稳定。
无其他明显疾病史，无手术史，无药物过敏史。
家族史：患者家族中无明显遗传病史，无高血压、糖尿病等家族病史。
实验室检查：入院时患者进行了常规实验室检查，结果如下：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
2. 生化检查：血糖正常，肝功能正常，肾功能正常，血脂正常。
3. 心电图：窦性心律，心率加快，无明显异常波形。
影像学检查：入院时患者进行了胸部X光检查，显示双肺纹理清晰，无明显异常阴影。
诊断：根据患者的主诉、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为稳定期高血压合并轻度心力衰竭。
治疗计划：1. 继续赋予患者口服降压药物，控制血压在正常范围。
2. 赋予患者利尿剂，促进尿液排出，减轻心力负担。
3. 观察患者病情变化，密切监测血压、心率、呼吸情况。
4. 赋予患者轻度运动，促进血液循环，改善心脏功能。
5. 赋予患者心理支持，缓解焦虑情绪。
营养与护理：1. 赋予患者低盐、低脂、低胆固醇饮食，控制体重。
2. 赋予患者充足的水分，保持水电解质平衡。
3. 定期测量患者体重，观察水肿情况。
病程记录：2022年1月1日：患者入住日间病房，开始赋予口服降压药物，观察血压、心率等生命体征。
2022年1月2日：患者血压稳定，心率正常，无明显不适症状，继续赋予降压药物和利尿剂，观察病情。
2022年1月3日：患者血压正常，心率正常，无明显不适症状，继续赋予降压药物和利尿剂，观察病情。
2022年1月4日：患者血压、心率正常，无不适症状，继续赋予降压药物和利尿剂，观察病情。
首次病程记录模板
首次病程记录模板【病程记录】患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主要诉求及现病史：患者主诉XXXX。
详细了解患者病史如下：患者XX年前出现XXXX症状，经过XXXX治疗效果不佳。
最近XXX月患者症状XXXXXX，经过XXX治疗无明显好转。
既往病史：1. XX年前被诊断为XXXX疾病，曾接受XXXX治疗。
2. 近年来患者出现XXXX，但为自行缓解，未进一步就诊。
家族史：患者父亲患有XXXX，母亲健康，兄弟姐妹均无疾病。
体格检查：患者一般情况良好，体温XXXX℃，心率XXXX次/分钟，呼吸XXXX次/分钟，血压XXX/XX mmHg。
皮肤、粘膜正常，头颈无畸形。
心、肺听诊无明显异常，心律齐、心音无杂音。
腹部无明显压痛，腹软，肝、脾未触及。
四肢无肿胀，无压痛，脉搏等齐全。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规显示XXXX，生化指标如血糖、肝功能、肾功能、电解质正常。
2. 影像学检查：XXX检查显示XXXX结构未见异常。
初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断该患者为XXXX。
但为进一步确定是否存在其他相关疾病，需进一步检查和观察。
治疗方案及观察措施：1. 对症治疗：给予XXXX药物治疗，剂量为XXXX，口服/注射，每日XXXX次，连续治疗XXXX天。
2. 饮食营养：推荐患者食用富含维生素、蛋白质和纤维的饮食，避免过多摄入油脂和糖分。
3. 观察指标：定期测量患者体温、心率、呼吸、血压等指标，观察患者症状变化及用药反应情况。
4. 其他检查：视病情需要进行进一步的血液检测、影像学检查等。
治疗效果及随访：患者于XXXX后症状明显缓解，体温恢复正常，心率、呼吸等指标正常。
血常规显示XXXX指标明显改善。
暂无其他明显不良反应。
计划于XXXX年XX月XX日进行随访，观察病情进一步变化。
注意事项：1. 患者需遵医嘱规定的治疗方案，定期复诊，持续观察治疗效果和不良反应。
首次病程记录示例
首次病程记录示例患者：XXX，性别：女，年龄：65岁，住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者于X天前出现咳嗽、咳痰、胸闷等症状，并伴有发热，体温最高达到38.5℃，没有伴随畏寒、乏力等症状。
患者已自行口服退烧药物，但症状仍然存在，并逐渐加重。
于X天前前来我院门诊就诊，经胸部CT 检查提示右下肺炎，并随即收入我科。
既往史：患者高血压病史20余年，长期口服氨氯地平缓释片控制血压，病情稳定。
否认其他疾病史，无手术史和外伤史。
入院体格检查：患者体温37.8℃，心率80次/分钟，血压150/90mmHg，呼吸20次/分钟，无明显面色苍白、黄染。
心肺听诊未见异常，心律齐，无杂音。
肺部听诊右下肺呼吸音明显减弱，啰音-。
腹部平坦，无压痛，肝、脾未触及。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数14.2×10^9/L，中性粒细胞增高。
2. C反应蛋白：56 mg/L。
3.胸部CT：右下肺实变，伴有肺不张表现。
诊断：1.右下肺炎，社区获得性。
2.高血压病。
治疗经过：1. 给予氧疗，吸氧流量为3L/min。
2.经皮氧合作用，补充液体和维持水平。
3.抗生素治疗，给予头孢呋辛3g，每天3次静脉滴注。
4. 抗炎治疗，给予布洛芬200mg，每天3次口服。
5.退热治疗，给予对乙酰氨基酚0.6g，每日重复使用。
6.监测体温、呼吸频率、心率等生命体征，密切观察病情变化。
7.饮食调理，低盐、低脂、清淡易消化饮食。
病程记录：患者入院后，经过全面检查和相关辅助检查，确诊为右下肺炎，社区获得性，并同时发现患者合并有高血压病。
治疗方案中，我们给予了氧疗、经皮氧合作用、抗生素、抗炎和退热治疗等综合措施。
患者接受治疗后，体温逐渐下降，咳嗽、咳痰症状明显减轻。
血常规检查结果显示，白细胞计数逐渐恢复到正常范围。
胸部CT复查显示右下肺实变较前明显改善，肺不张现象减轻。
治疗期间，患者的生命体征监测平稳，没有出现明显的并发症。
饮食调理方面，我们建议患者保持低盐、低脂、清淡易消化的饮食，避免食用辛辣、油腻及刺激性食物。
首次病程记录
首次病程记录患者信息：姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男/女住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日出生日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX患者主诉XXXX（症状或疾病名称），持续时间XXXX（小时/天/周/月/年），伴随症状XXXX。
现病史：XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX（症状或疾病名称），开始于XXXX部位，逐渐加重/减轻，伴有XXXX（伴随症状），经XXXX（用药或治疗措施）治疗，症状XXXX（加重/减轻）。
既往史：1. XXXX（病史或手术史）。
2. XXXX（病史或手术史）。
家族史：1. 父亲：XXXX（疾病名称）。
2. 母亲：XXXX（疾病名称）。
3. 兄弟姐妹：XXXX（疾病名称）。
个人史：1. 饮食习惯：XXXX（饮食习惯，如正常饮食、素食、嗜肉等）。
2. 吸烟史：XXXX（吸烟史，如从未吸烟、已戒烟等）。
3. 饮酒史：XXXX（饮酒史，如从未饮酒、偶尔饮酒等）。
4. 药物过敏史：XXXX（药物过敏史，如无药物过敏史、对某些药物过敏等）。
体格检查：1. 一般情况：患者精神状态好/差，面色红润/苍白，体型瘦/肥胖，卧床不起/能下床活动。
2. 皮肤：皮肤无红肿、创面、皮疹等异常。
3. 口腔：口唇红润，牙齿无脱落、龋齿等异常。
4. 心血管系统：心率XXX次/分钟，心律齐/不齐，心音正常/异常。
5. 呼吸系统：呼吸平稳，呼吸音清晰，无啰音。
6. 消化系统：腹部平坦，压痛点无明显疼痛，肝脏/脾脏/胃等无明显异常体征。
7. 泌尿生殖系统：尿频、尿急/无尿频、尿急，尿色正常/异常。
8. 神经系统：神志清楚，肢体活动正常/异常。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规、尿常规、血生化、心电图、X光等检查结果如下：- 血常规：血红蛋白XXX g/L，血小板XXX * 10^9/L，白细胞XXX * 10^9/L。
- 尿常规：尿比重XXX，尿PH值XXX，蛋白尿XXX。
- 血生化：血糖XXX mmol/L，血尿酸XXX umol/L，肝功能正常/异常。
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首次病程记录范例：
2008、10、7、15：35’ 首次病程记录
患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，重庆市人。
因转移性右下腹疼痛7小时，于今15点首次步行入院。
一、病例特点:1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。
末次月经2008、9、20。
2、主要临床表现:持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。
3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。
4、查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。
神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。
腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。
结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验
阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。
5、辅助检查资料:1>、血常规:WBC17.6*109、N0.89、L0.11
2>、尿常规:淡黄、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG（-）。
3>、B超:阑尾炎声像，盆腔少量积液。
二初步诊断及诊断依据
急性化脓性阑尾炎。
依据:1>转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2>、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3>、辅助检查血象增高提示感染存在，B 超提示阑尾肿大声像。
三、鉴别诊断
宫外孕破裂出血。
育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血。
四、病例分型：B型。
五、诊疗计划:
1、立即完善术前检查及术前准备，
2急诊(阑尾切除)手术，
3术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。