首次病程记录模板
首次病程记录范本
首次病程记录范本彭州友康中医医院病历记录姓名：XXX 科别：X 科床号：X 床住院号：XXXXXX 2023-00-00 00:00 首次病程记录患者，XXX ，男女，XX 岁，农夫。
患者因“----------------------- ”于20xx年--月--日收入我科住院治疗。
一：其病史病例特点如下：1.XXXXX性患者；2.起病--、病程--；3.临床特点：-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4.平素体健；5.体征：入院时T:XX℃ P:XX次/分R:XX次/分BP:XX/XX mmHg发育正常，养分中等，体型中等，无病容，步入病房，查体合作，神志清晰，精神较差。
术后首次病程记录模板
术后首次病程记录模板一、患者基本信息•姓名：•年龄：•性别：•住院号：二、术前状况1. 主要症状及体征•病情描述：患者于几天前出现…•体温：•血压：•心率：•呼吸：•其他：2. 检查结果•血常规：（正常范围）•尿常规：（正常范围）•血生化：•CRP：•心电图：•其他检查：3. 诊断•术前诊断：•其他诊断：三、手术信息1. 手术名称及时间•手术名称：•手术时间：2. 手术过程•术野：经过局麻/全麻后…•切口：术中发现…•出血量：•持续时间：3. 术后处理•恢复室观察：•液体及药物补充：•长期疼痛管理：•其他特殊处理：四、术后病情观察及处理1. 一般病情观察•患者神志清楚，表情痛苦；•氧饱和度为…•其他异常表现：2. 体征观察•体温：•血压：•心率：•呼吸：•其他异常：3. 术口伤口观察•皮肤完整无红肿；•渗液情况；•术后第二天应拆线；•其他异常表现：4. 病情处理•合理使用抗生素；•疼痛管理；•其他治疗方案：五、辅助检查结果1. 实验室检查•血常规：•尿常规：•血生化：•凝血功能检查：•其他检查：2. 影像学检查•X射线：（正常结果）•CT扫描：（正常结果）•MRI：（正常结果）•PET-CT：（正常结果）•其他检查：3. 其他检查•病理检查：•骨密度测定：•其他特殊检查：六、诊断及治疗计划1. 术后诊断•主要诊断：•次要诊断：•其他并发症：2. 治疗计划•药物治疗：抗生素、止痛药、抗炎药等•休息与康复计划：•饮食与营养建议：•其他治疗方案：七、预后及随访计划1. 预后评估•对术后恢复的评估•对患者康复的预期2. 随访计划•术后一周复诊；•定期复查影像学检查；•随访时间间隔：八、注意事项•注意术后饮食；•术后休息与锻炼的平衡；•术后注意并发症的预防；•其他特殊事项：以上为术后首次病程记录模板，根据患者具体情况及医生判断，可适当调整记录内容。
中医科首次病程记录模板
中医科首次病程记录模板姓名：年龄：性别：入院日期：入院时间：科室：病历号：床位号：入院诊断：主治医师：记录日期：记录者：职称：11 上级医师查房意见111 查房医师姓名：职称：查房时间：查房地点：查房医师对病情评估：1111 根据患者当前临床表现及相关检查结果分析患者病情。
1112 对患者主要症状、体征进行详细描述及原因分析。
1113 综合分析患者各项指标变化趋势及其可能影响因素。
112 治疗方案建议1121 针对患者目前状况提出具体治疗措施调整建议。
1122 包括但不限于药物剂量调整、辅助治疗手段增加等。
1123 对于可能出现并发症提前预防措施建议。
1124 需要会诊或转科情况说明。
113 注意事项1131 提醒患者及家属注意事项。
1132 针对患者饮食起居等方面给予指导性意见。
1133 嘱咐患者按时服药定期复查相关指标。
114 近期随访计划1141 制定近期随访时间安排。
1142 明确下次复查项目及目的。
1143 告知患者如有不适随时联系就诊事宜。
115 预后评估1151 对患者预后做出初步判断。
1152 分析影响预后的各种因素。
1153 提出改善预后建议措施。
12 初步诊断121 根据患者入院时提供信息结合体格检查化验结果等资料得出初步诊断结论。
122 列出所有可能诊断并按照主次顺序排列。
123 对于疑难杂症需注明需要进一步检查明确诊断。
13 诊疗计划131 治疗原则1311 针对主要疾病制定治疗原则。
1312 结合患者身体条件选择最适宜疗法。
1313 采取中西医结合治疗方法时需注明各自适用范围。
132 检查项目1321 列出入院后需要进行哪些常规特殊检查。
1322 对于每项检查其目的意义进行简要说明。
1323 根据患者具体情况决定是否增加额外检查项目。
133 护理措施1331 针对患者护理需求提出具体措施。
1332 包括但不限于卧床休息翻身拍背等基础护理工作。
1333 对于特殊护理需求如吸氧输液等需详细交代注意事项。
首次病程记录模板
首次病程记录模板
患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
病史回顾。
患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。
入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。
查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。
入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。
予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。
首次病程记录。
1. 生命体征。
入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。
2. 神经系统检查。
患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。
3. 实验室检查。
血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。
4. 影像学检查。
头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。
5. 诊疗过程。
入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。
患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。
6. 出院指导。
患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。
结论。
患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。
出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。
日间病房入院及首次病程记录
日间病房入院及首次病程记录患者信息：患者姓名：张三性别：男年龄：60岁入院日期：2022年1月1日入院科室：日间病房入院记录：患者张三于2022年1月1日入住我院日间病房，患者主诉胸闷、呼吸难点，持续1周。
查体发现患者呼吸急促，心率加快，血压正常。
患者无明显全身症状，无发热、咳嗽、咳痰等症状。
患者有高血压病史，长期口服降压药物控制血压稳定，无其他明显疾病史。
既往史：患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压稳定。
无其他明显疾病史，无手术史，无药物过敏史。
家族史：患者家族中无明显遗传病史，无高血压、糖尿病等家族病史。
实验室检查：入院时患者进行了常规实验室检查，结果如下：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
2. 生化检查：血糖正常，肝功能正常，肾功能正常，血脂正常。
3. 心电图：窦性心律，心率加快，无明显异常波形。
影像学检查：入院时患者进行了胸部X光检查，显示双肺纹理清晰，无明显异常阴影。
诊断：根据患者的主诉、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为稳定期高血压合并轻度心力衰竭。
治疗计划：1. 继续赋予患者口服降压药物，控制血压在正常范围。
2. 赋予患者利尿剂，促进尿液排出，减轻心力负担。
3. 观察患者病情变化，密切监测血压、心率、呼吸情况。
4. 赋予患者轻度运动，促进血液循环，改善心脏功能。
5. 赋予患者心理支持，缓解焦虑情绪。
营养与护理：1. 赋予患者低盐、低脂、低胆固醇饮食，控制体重。
2. 赋予患者充足的水分，保持水电解质平衡。
3. 定期测量患者体重，观察水肿情况。
病程记录：2022年1月1日：患者入住日间病房，开始赋予口服降压药物，观察血压、心率等生命体征。
2022年1月2日：患者血压稳定，心率正常，无明显不适症状，继续赋予降压药物和利尿剂，观察病情。
2022年1月3日：患者血压正常，心率正常，无明显不适症状，继续赋予降压药物和利尿剂，观察病情。
2022年1月4日：患者血压、心率正常，无不适症状，继续赋予降压药物和利尿剂，观察病情。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文
病人姓名：XXX 病历号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
初步诊断：XXX疾病
主诉：患者X小时前出现XXX症状，伴有XXX、XXX等不适感。
此前无类似病史。
体格检查：
一般情况：意识清醒，精神好，面容呈XXX色泽。
皮肤粘膜：皮肤干燥，无发红、水肿、发热等明显异常。
呼吸系统：无气促、发绀等异常体征。
心血管系统：心率XXX次/分，心律齐，无杂音。
消化系统：腹软、无压痛，腹部无明显肿物质地硬，肠鸣音4次/分。
泌尿生殖系统：尿量正常，无明显排尿困难，未见明显异常。
神经系统：大小瞳孔等大小，双侧瞳孔对称，对光反射正常，腿肌力正常；病理征未发现。
意见：
1. 根据患者主诉及体格检查，初步推测该患者可能患有XXX疾病，需进一步检查确诊。
2. 给予患者XXX治疗，注意休息及观察其病情变化。
建议患者住院进一步诊疗，观察剂量的治疗反应及发生不良反应的情况。
3. 继续监测患者健康状态，随时调整治疗方案，定期进行体格检查，观察病情变化并记录。
4. 营养支持：给予患者流质或半流质饮食，增加蛋白质摄入，维持营养平衡。
医生：XXX 护士：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。
首次病程记录书写模板
首次病程记录书写模板
病历号：____________姓名：____________性别：____________
年龄：______岁诊断：____________入院日期：______________
主诉：（患者主诉的主要症状或问题）
现病史：（患者目前的主要病情描述）
既往史：（包括手术史、过敏史、疾病史等）
家族史：（包括家族中是否有相关疾病等）
个人史：（包括吸烟、饮酒、药物使用情况等）
体格检查：（进行详细的体格检查，包括一般情况、心肺、腹部、四肢等）
辅助检查：（列举主要的辅助检查项目的结果，如实验室检查、影像学检查等）
初步诊断：（根据患者的症状和检查结果，初步确定的诊断）
治疗方案与进展：（列出当前的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复措施等，并记录治疗的进展情况）
预后评估与建议：（根据患者的病情和治疗情况，对预后进行评估，并给出相应的建议）
注意事项：（记录医生对患者的重点关注事项，如用药注意事项、饮食、生活方式等）
签名：____________时间：____________。
入院记录和首次病程记录
入院记录和首次病程记录一、入院记录1. 患者信息姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 住址：[患者住址] 联系电话：[患者联系电话]2. 入院原因[患者姓名]因为[入院原因]被送至本医院就诊。
3. 主诉和病史主诉：[患者姓名]主诉[主诉内容]。
现病史：[患者姓名]于[发病时间]开始出现以下症状： [详细描述症状]。
期间未接受过任何治疗。
既往史：•[详细列出既往的重要疾病史、手术史、外伤史等]过敏史：•[详细列出过敏源及反应]家族史：•[详细列出与本次入院有关的家族遗传性或传染性疾病]4. 体格检查结果一般情况：•意识状态：清醒•发育情况：正常•营养情况：良好•体型：正常神经系统检查：•神经系统正常，无明显异常。
呼吸系统检查：•呼吸音清晰，双肺呼吸音对称。
心血管系统检查：•心率：[心率]•血压：[血压]•心律齐，未闻及杂音。
消化系统检查：•腹软，无压痛，未触及肿块。
5. 辅助检查结果实验室检查：•血常规：[结果]•尿常规：[结果]•肝功能：[结果]•肾功能：[结果]影像学检查：•X光片/CT/MRI等报告结果。
6. 初步诊断根据患者的主诉、病史以及体格检查和辅助检查结果，初步诊断为[初步诊断]。
需进一步观察与检查以确认最终诊断。
二、首次病程记录1. 入院后情况患者于入院后第一天情况稳定，没有出现明显的不适。
生命体征平稳，无发热、头痛、呕吐等不适症状。
2. 治疗计划•给予患者相应的药物治疗，包括[药物名称]等。
•监测生命体征，定期测量血压、心率、体温等。
•饮食方面，根据患者的需求提供适宜的饮食。
•为患者提供必要的心理支持和护理。
3. 病情观察及处理[日期/时间]：[详细描述患者病情变化及处理措施][日期/时间]：[详细描述患者病情变化及处理措施]4. 医嘱药物医嘱：•药物名称：剂量、频次、途径等。
饮食医嘱：•饮食种类：[特殊饮食要求]护理医嘱：•[具体护理措施]5. 病程总结患者在入院后第一次病程观察期间，生命体征稳定，未出现明显不适。
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住院病案记录
姓名：住院号、页序1
2009-8-26-7PM 首次病程记录
患者张兰云，女，63岁，因“摔伤致右肩部肿痛、畸形、活动受限3小时”于2009年8月26日下午7点由门诊拟“右锁骨骨折”收住入院。
病例特点：1.患者3小时前乘坐摩托车时不慎摔落，伤及右肩部，当即感右肩部疼痛，不敢活动，即来中医院拍片示右锁骨骨折，由门诊收治我科。
2.查体：T 36.4℃P80次/分R20次/分BP150/70mmhg，神志清，精神可，发育正常，营养中等，表情痛苦。
查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。
舌质淡红，苔薄白，脉弦。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，巩膜无黄染，眼球活动自如，鼻无畸形，鼻中隔无弯曲，耳道无异常分泌物，语言清晰。
气管居中，双侧甲状腺未及肿大，肝颈颈静脉回流征阴性，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。
腹平软，肝脾肋下未及，脊柱生理弧度存在，双肾区叩击痛（—），生理反射存在，病理反射未引出。
3.专科情况：右肩部锁骨区肿胀，于右锁骨中段处高突畸形，局部压痛明显，可扪及骨擦感及异常活动，右肩关节抬举活动受限，右上肢皮肤感觉可，末梢血运及指动正常。
余肢体未见明显异常。
4.辅助检查：本院x-ray片（DX00027046）示：右锁骨中段骨折，错位明显。
中医诊断：右锁骨中段骨折
气滞血瘀
辨病辨证依据：患者因摔伤致右肩部骨断筋伤，肢体失去正常支撑，
住院病案记录
姓名：住院号、页序2
故见畸形，功能失司，活动受限，血脉受损，血溢脉外，积聚成瘀,故尔肿胀，不通则痛，结合舌质淡红，苔薄白，脉弦紧，中医证属气滞血瘀。
为外伤实证。
类证鉴别：此证与气血亏虚证相鉴别：气血亏虚证多见于骨折后期或者大失血后，可见面色苍白，少气无力，脉细之虚象，而本证则是由于外伤后气血受阻而成滞，可及脉紧之实象，可鉴别。
西医诊断：右锁骨中段骨折
诊断依据：1.患者有明确摔伤史，2右肩部锁骨区肿胀，于右锁骨外段处高突畸形，局部压痛明显，可扪及骨擦感及异常活动，右肩关节抬举活动受限，右上肢皮肤感觉可，末梢血运及指动正常。
3. x-ray 片示右锁骨中段骨折，错位明显。
鉴别诊断：本病与单纯性软组织损伤相鉴别:二者皆可因外伤致肿痛，活动受限等体征，但单纯性软组织损伤无本病之骨擦感及异常活动体征，结合X线片检查，可鉴别。
诊疗计划：
1 骨伤科二级护理；
2 普食；
3手法整复，右肩部‘8’字绷带外固定;
4中药治以活血化瘀，消肿止痛，拟中成药丹参注射液20ml静滴及中药方骨折一号方加减，组方如下：
当归12 赤芍10 泽兰10 红花1 0
丹皮10 乳香10 没药10 猪苓1 0
陈皮10 川芎12 桃仁10
住院病案记录
姓名：住院号、页序3
常规水煎，日一剂，早晚分服
5. 调护：避外邪，畅情志，调摄入。
2009-8-27-9AM
今日蒋伟主治医师查房，患者诉右肩部疼痛，夜寐不安，纳差。
观其右肩部轻度肿胀，绷带外固定松紧度适宜，右锁骨肩峰端处压痛，弹性固定，右上肢末梢血运及指动可。
舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。
综合查体后指出：1.患者本病从病史、体征及X线片可初步诊断如下：中医诊断：右锁骨中段骨折（气滞血瘀）；西医诊断：右锁骨中段骨折。
2.本病与右肩锁关节脱位相鉴别:二者皆可因外伤致右肩部肿痛，活动受限体征，锁骨骨折处有压痛，骨擦感及异常活动。
但肩锁关节脱位常有弹性固定存在而骨擦感体征，结合x-ray片表现，二者不难鉴别。
3.患者右肩锁骨骨折处错位明显，手术指征明确，现应维持8字绷带外固定并完善检查，排除手术禁忌症后行手术治疗。
4.患者因摔伤致右肩部骨断筋伤，肢体失去正常支撑，故见畸形，功能失司，活动受限，血脉受损，血溢脉外，阻滞气机运行，积聚成瘀,“气伤痛，形伤肿”，故尔肿胀，不通则痛，结合舌质淡红，苔薄白，脉弦紧，中医证属气滞血瘀。
为外伤实证。
应以活血化瘀，消肿止痛为治疗原则。
除静脉给予丹参外，口服骨折一号方加减，组方如下:
当归12 赤芍10 泽兰10 红花10
丹皮10 乳香10 没药10 猪苓10
陈皮10 川芎12 桃仁10 红花10
土元10 忍冬藤8
住院病案记录
姓名：住院号、页序4
常规水煎，日一剂，早晚分服
2009-8-27-10AM
患者张兰云，女，63岁，因“右锁骨中段骨折”入住我科，骨折处错位明显手术指征明确，现右肩部肿胀较前明显减轻，各项术前检查未提示有明显手术禁忌症，遂定于明日上午在臂丛麻醉下行“右锁骨中段骨折切复内固定术”。
术中及术后可能存在的风险及并发症均向患者及家属交代清楚，其表示理解，签手术知情同意书。
2009-8-28-5PM
患者张兰云，女，63岁，于今日下午在臂丛麻醉下行“右锁骨中段骨折切复内固定术”。
术中取右肩前方斜形切口长约11cm，依次显露之骨折断端，复位骨折选用一解剖钢板作内固定。
术后拍片视锁骨骨折处位线良好。
手术顺利、安返病房，对症用药。
2009-8-29-9AM 术后副主任
今日科主任张峰副主任医师查房，患者诉右肩部术区疼痛较甚，夜寐不安，纳差。
观右肩部术区敷料固定完好有少许渗血，右上肢末梢血运及指动可。
术后x-ray片示：右锁骨骨折经7孔钢板6枚螺钉固定，现对位对线良好，骨折复位满意，固定坚强。
现术后第一天，今晨体温37.5℃，切口无红肿渗出，微痛，右上肢末梢血运及指动可。
舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。
综合查体张主任指出：1.患者本病从病史、体征及X线片可初步诊断如下：中医诊断：右锁骨中段骨折（气滞血
住院病案记录
姓名：住院号、页序5
瘀）；西医诊断：右锁骨中段骨折。
2.患者右锁骨中段处错位明显，行保守治疗效果不甚理想，家属要求手术治疗，并已行切开复位，坚强内固定。
目前国内外治疗锁骨骨折错位严重者，主张行锁骨解剖钢板坚强内固定，这样可早期活动肩关节，防止术后肩关节粘连，致肩周炎形成。
3.患者因摔伤致右肩部骨断筋伤，肢体失去正常支撑，故见畸形，功能失司，活动受限，血脉受损，血溢脉外，阻滞气机运行，积聚成瘀,“气伤痛，形伤肿”，故尔肿胀，不通则痛，结合舌质淡红，苔薄白，脉弦紧，中医证属气滞血瘀。
为外伤实证。
中药治疗应以活血化瘀，消肿止痛为治疗原则。
除静脉给予丹参外，口服骨折一号方加减，组方如下:
当归12 赤芍10 泽兰10 红花10
丹皮10 乳香10 没药10 猪苓10
陈皮10 川芎12 桃仁10 红花10
土元10 忍冬藤8
常规水煎，日一剂，早晚分服
2009-8-30-9AM
今日查房，患者诉右肩部术区仍疼痛，但较昨日明显减轻，饮食睡眠均有所改善。
术区无菌换药，局部无渗出，不红，轻度肿胀。
右上肢末梢血运及指动感觉可。
嘱其右上肢保持颈腕悬吊，绝对禁止右肩上抬，药物应用如前方。
2009-9-2-9AM
住院病案记录
姓名：住院号、页序6
今日蒋伟主治医师查房，患者诉右肩部术区疼痛已不甚明显，饮食睡眠佳。
右肩部术区无渗出、不红、轻度肿胀，右上肢末梢血运及趾动可。
舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。
综合查体后指出：1.患者系右锁骨骨折术后，现右上肢应保持颈腕悬吊，4周右右后解除，行右上肢各关节功能锻炼，特别是右肩关节，以防关节强直。
2.因四肢张力较大，故切口缝线可于术后2周右右拆除为宜。
3.术后3个月拍片复查一次，待骨折愈合后再取出内固定。
4.术后组织渗血留内，阻滞气机运行，积聚成瘀，故而局部肿胀，不通则痛。
四诊合参，中医辨证属气滞血瘀。
应以活血化瘀，消肿止痛为治疗原则，辅以预防感染药物应用。
除静脉用药外口服中药桃红四物汤加减，组方如下：
当归10 白芍10 熟地10 川芎10
桃仁10 红花10 乳香10 没药10
常规水煎，日一剂，早晚分服
2009-9-6-9AM
今日查房，患者生命体征平稳，饮食睡眠佳。
右肩部术区无菌换药，局部有少量渗出、不红、肿胀较前明显减轻，右上肢末梢血运及趾动感觉良。
用药如前方。
嘱其加强右上肢肌肉收缩运动。
住院病案记录
姓名：住院号、页序7
2009-9-13-9AM
今日查房，患者一般情况可，饮食睡眠佳。
右肩部术区拆线I/甲愈合，末梢血运及趾动感觉可。
患者及其家属于今日要求出院，给予办理出院手续并交代其出院后注意事项。
签名。