病程记录书写格式及要求
日常病程记录书写要求及格式
日常病程记录书写要求及格式一、日常病程记录书写要求（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
（二）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。
（三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。
（四）书写日常病程记录时，第一行左顶格记录日期时间，另起行空两格记录具体内容。
记录的内容包括:1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。
2、病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。
对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。
3、重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
4、采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。
记录各种诊疗诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。
5、医师查房意见（详见本章第三节），能体现三级医师查房。
6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。
对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。
7、近亲属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。
（五）病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。
应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。
《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》第二章第一节《 病程记录书写要求及格式》
第一节病程记录书写要求及格式
一、首次病程记录书写要求
（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录，是患者入院后首次病情评估结果的一部分。
（二）由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。
（三）首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划；提出具体的检查和治疗措施安排。
（四）首次病程记录应高度概括病史、体格检查及辅助检查结果，突出重点，抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床思维活动情况。
二、首次病程记录格式
年－月－日时：分首次病程记录
患者因xx(主诉内容）于x日x时x分入院。
病例特点：
初步诊断：
诊断依据：
鉴别诊断：
诊疗计划：
医师签名。
病程记录书写要求
病程记录书写要求
1. 概述
病程记录是医疗工作中非常重要的文件，用于记录患者的病情、治疗情况和医
疗过程。
为了保证病程记录的准确性和完整性，医护人员需要遵循一定的书写规范和要求。
2. 书写准确性
•书写时要确保使用准确、清晰的文字描述患者的病情和症状。
•避免使用模糊、含糊不清或不明确的词语，如“好转”、“恶化”等，应该具体描述患者的情况。
•使用医学术语时要准确无误，不可造成歧义或误解。
3. 完整性
•病程记录应该是完整的，包括患者的基本信息、既往病史、现病史、诊断和治疗情况等内容。
•应该及时更新病程记录，记录患者的最新情况，以便医护人员及时了解患者的病情发展。
4. 格式要求
•病程记录应该按照时间顺序进行书写，清晰地标明每次记录的日期和时间。
•使用标点符号、段落符号和格式化功能使文档易读易懂，排版整洁。
•在记录过程中可以使用列表、表格等方式整理信息，便于查阅和理解。
5. 保密性
•病程记录包含患者的隐私信息，必须严格保密，不得泄露或外传。
•在存储和传递病程记录时应采取安全措施，确保信息不被非法获取。
6. 签名确认
•每份病程记录应当由书写人签名确认，表明记录的真实性和准确性。
•病程记录还应包含执业医师的签名，确认其对病情的了解和治疗方案的制定。
结语
病程记录是医疗工作中至关重要的文件，书写规范和准确性直接影响诊疗效果和患者的治疗结果。
医护人员需要严格遵守病程记录的书写要求，确保病情记录的完整、准确和保密，为患者提供更好的医疗服务。
日常病程记录书写规范、格式及示例
201.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的 经常性、连续性记录。
2.由经治医师书写。也可由实习医务人员或试用 期医务人员书写并签名，但必须有经治医师的审 核签名。
3.日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至 少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记 录一次病程记录。会诊结束后、输血结束后、危急值处 置后、出院前一日或当日应有病程记录；手术前、后24 小时内应有术者亲自查看患者的记录；术后连续3天应 有病程记录。
(4)所采取的诊疗措施及效果：记录各种诊疗操 作的详细过程、输血治疗情况(包括输血指征、 输注成分、血型和输血量、输注过程观察情况 、是否发生输血不良反应及处理措施、输注效 果评价等)、危急值处理情况及效果等。
(5)向患者及其近亲属告知的重要事项等，需 要时可请患方签字。
5.病程记录应根据每一病例的不同特点写出各 自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效 果。应反映诊断的过程和健康问题的管理，全 面系统、重点突出、前后连贯、简明扼要；有 分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切 忌记流水账。
(3)医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意 见：医师查房意见(能体现三个不同级别的医师 查房，包括但不限于主任医师或副主任医师— 主治医师—住院医师)、医嘱更改及理由、会诊 意见处置情况、上级医师同意出院的记录等。
医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的 医师查房制度，患者住院期间由三个不同级别 医师以查房的形式实施患者病情评估、制定与 调整诊疗方案、观察诊疗效果等，查房是最常 见的患者评估方式，但不仅限于此。
4.日常病程记录的内容包括： (1)患者生理心理状态及病情变化情况：患者自
病程记录的书写范例（精简篇）
病程记录的书写范例病程记录的书写范例病程记录病程记录是病人入院后的病程经过记录，具体详细地反映病情演变过程和诊疗经过，是病历的重要组成部分。
（一）首次病程记录1．首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。
2．诊断分析将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。
诊断明确者可列举诊断依据。
诊断依据要充分。
有多个诊断时，按主次逐条分析。
各项诊断依据按顺序排列。
3．诊疗计划根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如行肝功能、肾功能检查，于2002年4月I日前完成，不可用对症处理，完成术前准备，择期手术等笼统性词句。
治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。
对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。
上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。
4．对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。
对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检诊。
首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为上级医师看过病人5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如主治医师：徐晓。
一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。
（二）一般病程记录一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。
1．患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。
2．诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的初步分析及处理情况。
3．临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、入疗法、ERCP等操作过程及结果。
第四章 病程记录书写要求及格式
第四章病程记录书写要求及格式病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第一节首次病程记录书写要求及格式一、首次病程记录书写要求1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
(1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
(2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。
鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。
并对下一步诊治措施进行分析。
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
(3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：诊断依据：1.中医辨病辨证依据：2.西医诊断依据：鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：2.西医鉴别诊断：诊疗计划：医师签名三、首次病程记录示例2010-07-20，15：00 首次病程记录病例特点：1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。
2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。
病程记录书写规范及要求
注意几点： ⑴如变更或修改术前手术方案， 除在手术记录中阐明理由，并应 征得家属签字同意。 ⑵术中所使用的特殊医用器材的 名称、型号、产地、期限等说明 贴在手术记录单上备查。
⑶术中病理采集及送检结果情况 应记录，术中切除脏器或器官应 征得家属签字同意后方可处理并 记录。 ⑷术中如遇意外，应详细记录抢 救措施及过程。
（六）转科记录，是指患者住院期 间需要转科时，经转入科室医师会 诊并同意接收后，由转出科室和转 入科室医师分别书写的记录。包括 转出记录和转入记录。转出记录由 转出科室医师在患者转出科室前书 写完成(紧急情况除外)；转入记录由 转入科室医师于患者转入后24小时 内完成。有专页。
（七）阶段小结，是指患者住院 时间较长，由经治医师每月所作 病情及诊疗情况总结记录。 1、连续住院时间超过一个月时 要有阶段小结。
第十六条 病程记录书写规范及要求
病程记录是指继入院记录之后， 对患者病情和诊疗过程所进行的 连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、 医师分析讨论意见、所采取的诊 疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事 项等。
（一）首次病程记录，是指患者 入院后由本院具有独立执业资格 的经治医师或值班医师书写的第 一次病程记录，应当在患者入院 8小时内完成，实习、试用期医 务人员和不能独立执业的进修医 师均不能书写。
新入院患者应有连续三天的病程 记录，对于手术患者，在术前一 天必须有手术医师查房记录，术 后当日、次日、第三日应有术者 或上级医师查房的病程记录；
3、书写的具体内容和要求 要求记录应确切，重点突出，有 分析、有综合判断。对以下内容 应重点记录。 症状、体征变化分析； 辅助检查结果及分析；
病程记录书写规范及要求
书写格式
标题
病程记录的标题应简洁明了，包 括患者姓名、住院号、记录日期
等基本信息。
正文
正文部分应按照规定的格式书写， 包括患者主诉、体格检查、病情分 析、诊断依据、治疗方案等内容。
签名
病程记录的最后应由医生签名，以 示负责。
书写内容要求
准确
记录内容必须准确，不能有任 何虚构、夸大或缩小的情况。
及时
目的
为临床诊断、治疗及护理提供依 据，同时可作为科研、教学的重 要资料。
书写要求
及时性
病程记录应随时记录患 者的病情变化及诊疗措 施，确保信息的实时更
新。
准确性
记录内容应客观、准确， 避免主观臆断和猜测。
完整性
记录内容应全面，包括 患者的主诉、体征、检 查结果、诊疗措施等各
方面信息。
条理性
记录内容应条理清晰， 层次分明，便于查阅和
在记录病程时，应突出重点，特别是对病情变化和诊疗措施的描述， 要详实具体。
其他要求
及时性
病程记录应及时完成，确保信息的时效性。
保密性
涉及患者隐私的信息应严格保密，不得随意泄露。
2023
PART 06
总结与建议
REPORTING
总结
病程记录是医疗文书的重要组成部分，用于记录患者的病情变化、诊疗过程和治疗 效果。
不及时更新
未能及时记录病情变化和治疗进展，导致信 息滞后。
纠正方法
详细记录
对病情变化、治疗方案、检查结果等 关键信息进行全面、详细的描述。
使用规范术语
尽量使用医学专业术语，避免使用不 准确或含糊不清的表述。
保持逻辑性
确保记录内容条理清晰，前后文信息 一致，易于其他医生理解和参考。
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mHg，呼吸急促，鼾声，两肺未闻及干湿性啰音， 心音强弱不一，心率126次/分钟，心律绝对不齐，无杂音，肝脾未触及，双下 肢不肿。
神经系统：浅昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约，对光反射迟钝，左侧肢体 疼痛刺激有屈曲逃避反应，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅱ级，肌张力略高， 双Babinski’s(+)，脑膜刺激征（-）。
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首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 交（接）班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录 术前小结 术前讨论记录 麻醉记录 手术记录 术后首次病程记录。
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一、首次病程记录书写格式及要求
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班 医师书写的第一次病程记录，应在患者入院8小时内完 成。要求条目清楚、重点突出、简明扼要。首次病程记 录必须由具有执业医师资格的接诊医师完成，试用期医 师、实习医师及未获得执业医师资格的研究生不得书写 首次病程记录。首次病程记录的内容包括：
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首次病程记录具体要求（四）
7．诊疗计划：指主要的治疗方案，以及为明确诊断需要做的各种检查 治疗，依本次疾病的特点制定相应的方案。要有针对性，要写具体内容， 不得过于简单。内容如下： ①拟查项目； ②治疗：列出西医治疗原则、药物及有关内容；中医的治法、方药；③ 对调摄、护理、生活起居中宜忌的具体要求。 8．首次病程记录必须有医师签名。
痫证发作突然昏仆倒地，与中风病相似，但常在仆地是口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白 沫，移时可醒，醒后一如常人，可反复发作，不伴有半身不遂，口眼喎斜等；痉证以四肢抽搐，项背 强直，甚者角弓反张为主证，发病时（此处有遗漏）
中风病又当明辨中经、中络、中腑、中脏，患者神昏不知人，伴见偏瘫，当诊为中脏。喘促，腹 胀便闭，口中气臭，肢体强直，当下为闭证，非手撒冷汗、二便自遗、鼻息低微之脱证。发病一日， 中脏闭证，为中风病急性期。经云：“诸暴强直皆属于风”，风善行而数变，故而内风暗动，气机逆 乱是发病之本，升降出入失司，气机郁闭于中焦脾胃，进而腑实内结，而现腹胀便闭、口中气臭、呕 吐；肺气不得肃降，而上逆可见喘促、喉中痰鸣，风动上闭清窍则神昏不知人；横窜经络，瘀血内生， 阻闭经络，神机失用，则偏瘫；气机郁闭化火，渐有入血、伤阴之象。舌质暗，气机郁闭，血行不畅； 红者化火也；舌苔白，火势不旺；干者伤阴也。脉象为风动火，气机郁闭之相。
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首次病程记录具体要求（二）
4．中医辨病辨证依据及西医诊断依据 中医辨病辨证依据书写内容：针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病 机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论。 西医诊断依据：1、病史，2、症状，3、体征，4、辅助检查 5．中西医鉴别诊断：指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、 体征、辅助检查进行。鉴别诊断的疾病至少2种。诊断明确的骨折、癌 症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断。 如果患者有多种疾病时，只讨论主要诊断及其并发症，不要求对所有疾 病进行分析
病程记录书写格式及要 求
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1
病程记录
病程记录是指继入院记录之 后，对患者病情和诊疗过程所进 行的连续性记录。内容包括患者 的病情变化及证候变化情况、重 要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、 医师分析讨论意见、所采取的诊 疗措施及效果、医嘱更改及理由、 医师履行向患者及其近亲属告知 义务行为等重要事项。
总之，本病当诊为中风病的中脏、闭证，为危重之病，预后不佳；病位在中焦、脑窍、经络，气机 郁闭，腑实内结，邪闭清窍为病机的关键；进而可化火，风火相煽，伤气耗阴，终可至正气衰败，内 闭外脱之危象，抓住病机积极治疗尚有转机。
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首次病程记录具体要求（三）
6．入院诊断 （1）中医诊断：包括疾病诊断和证候诊断，中医诊断写主 要疾病诊断。当有2种以上中医疾病诊断时，中医证候诊断 只写中医疾病第一诊断。 （2）西医诊断：此次住院治疗的主要疾病诊断。如为“待 查”，应在待查下面，写出临床首先考虑的至少两个诊断。 书写要求同入院记录。
舌质暗红，苔白腻略干，脉滑数，促。 5．辅助检查：CT：急诊报告脑实质内未见明显异常；
EKG：快速房颤。 动脉血气分析：pH7.31 PCO256mmHg，余正常。
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二、中医辨病辨证分析与类证鉴别
四诊摘要：老年男性，急性起病，进展快，神识不清，右侧偏瘫，喉中痰鸣，喘促，口中气臭， 腹胀便闭，呕吐，肢体强直，舌质暗红，苔白腻略干，脉弦滑数，促。 据其临床特点，当诊断为中风病，但要与厥证、痫证、痉证鉴别。厥证可突然昏仆，不省人事，当伴 有四肢不温或厥冷，无偏瘫之相，移时可醒无他状；伴有神昏，但多出现在抽搐之后，无半身不遂等， 因此本病诊为中风无疑。
一般项目、病例特点、诊断依据（病史、症状、体 征及辅助检查）、鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包 括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中 医鉴别诊断与西医鉴别诊断
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首次病程记录具体要求（一）
1．正中书写“首次病程记录”，另起一行顶格书写记录的时间，X年X月 X日X时X分。 2．另起一行书写一般项目：姓名、性别、年龄，因XXX症状，XX时间， 以“XX”病，于X年X月X日X时X分经门诊（急诊或由X医院）收（转）入院。 3．病例特点与诊断依据：应充分概括患者所患疾病的特征及表现。能够 支持疾病诊断的发病特点、症状、体征及辅助检查。要求语言精练、重 点突出、特点鲜明。
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实例
首次病程记录
9：00 患者马慧生，男，65岁，主因“神志不清3个半小时”于2005年11月25
日9：00由急诊科以“中风、急性脑血管疾病”收入院。 一、病例特点与诊断依据 1．老年男性，急性起病。 2．主要临床表现：于进食早餐时，突然摔倒在地，呼之不应，呕吐，非喷射样， 呕吐物为胃内容物，呼吸急促，时有躁动，右侧肢体瘫痪。 3．既往20年高血压病史，最高达210/100mmHg，规律服用科素亚治疗，血压 控制稳定。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史15年余，心房颤动病史5年，偶发 心绞痛，服用鲁南欣康、心血宁等，病情稳定，心率在60～80次/分钟之间。否 认糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病病史。