日常病程记录书写要求
病程记录书写要求
刘久峰
• 病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行 的连续性记录。内容包括：患者病情变化 情况、重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析 讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医 嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的 重要事项等。
• 会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、手 术记录、手术护理记录应当另立专页书写。
•（二）日常病程记录 •1、中医治疗应当遵循辨证论治的原则 修改中医治则，方药时应进行中医辨病 辨证依据（含中成药的使用） •2、上级医师首次查房：应有中医的四 诊内容及理法方药的补充修改或确认的 指导意见。 •上级医师的日常查房：要有中医诊疗的 指导意见 •（三）治疗：中医的理、法、方、药相 符
• 日常的病程记录是病人住院期间病情变化及诊疗过程的经 常性、连续性记录。 • （一）书写要求： • 1、由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人 员书写。 • 2、书写日常病程记录时， • 首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 • 3、病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次，记录时间应当具体到分钟。 • 4、病重患者，至少2天记录一次病程记录。 • 5、病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 • 6、病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 • 7、手术患者术前应有手术者及麻醉师查看患者的情况记 录。
• （三）交班记录紧接病程记录书写，接班记录 紧接交班记录书写，不另立专页，但需在横行 适中位置标明“交班记录”或“接班记录”。 • （四）交班记录应简明扼要地记述患者主要病 情，诊治情况，手术方法和术中发现，计划进 行而尚未能及时实施的诊疗操作、器械检查和 手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗 意见、解决方法和其他注意事项。 • （五）接班记录应在复习病历及有关资料的基 础上，再次重点询问病史和体格检查，力求简 明扼要，避免过多重复。着重书写今后诊断、 治疗的具体计划和注意事项。
日常病程记录书写要求
日常病程记录书写要求1、病程记录指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的持续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲近属告知的重要事项等。
2、由经治医师书写。
也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。
但须有上级医师的审改和签名。
3、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。
手术前一天记录术前准备情况和病人的情况,手术后的前3天应每天记录一次病程记录，会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。
5、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划、切忌记流水账。
6、记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录,以便总结经验教训，不断提高医疗质量。
7、对原诊断的修改或新诊断的确定，都应扼要说明诊断依据.8、所有的辅助检查结果均要记录在病程记录中，对重要的化验及特殊检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义。
尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析,并记录针对检查结果所采取的相应处理措施.9、所采取的治疗措施应说明理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应.医疗过程中更改原有治疗方案或增加其他治疗措施应说明理由。
记录重要医嘱的更改及其理由.10、记录各种诊疗操作的详细过程,如各种插管造影、大的穿刺及活检等，包括施行操作前的准备、与患者及患者授权代理人谈话（必要时)，操作过程、术中发现、施术时患者的感觉、施术后患者有无不良反应等，术中是否采集标本，是否送检疫及报告结果均需详细记录.必须记录操作者姓名、专业技术职务。
11、记录各科会诊的意见及本科采纳的建议及实施情况.12、逐日或定期分析病情及制定诊疗计划;如属长期住院病例，则应每月作一次阶段小结。
日常病程记录书写要求及格式
日常病程记录书写要求及格式一、日常病程记录书写要求（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
（二）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。
（三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。
（四）书写日常病程记录时，第一行左顶格记录日期时间，另起行空两格记录具体内容。
记录的内容包括:1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。
2、病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。
对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。
3、重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
4、采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。
记录各种诊疗诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。
5、医师查房意见（详见本章第三节），能体现三级医师查房。
6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。
对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。
7、近亲属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。
（五）病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。
应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。
病程记录书写要求
病程记录书写要求
1. 概述
病程记录是医疗工作中非常重要的文件，用于记录患者的病情、治疗情况和医
疗过程。
为了保证病程记录的准确性和完整性，医护人员需要遵循一定的书写规范和要求。
2. 书写准确性
•书写时要确保使用准确、清晰的文字描述患者的病情和症状。
•避免使用模糊、含糊不清或不明确的词语，如“好转”、“恶化”等，应该具体描述患者的情况。
•使用医学术语时要准确无误，不可造成歧义或误解。
3. 完整性
•病程记录应该是完整的，包括患者的基本信息、既往病史、现病史、诊断和治疗情况等内容。
•应该及时更新病程记录，记录患者的最新情况，以便医护人员及时了解患者的病情发展。
4. 格式要求
•病程记录应该按照时间顺序进行书写，清晰地标明每次记录的日期和时间。
•使用标点符号、段落符号和格式化功能使文档易读易懂，排版整洁。
•在记录过程中可以使用列表、表格等方式整理信息，便于查阅和理解。
5. 保密性
•病程记录包含患者的隐私信息，必须严格保密，不得泄露或外传。
•在存储和传递病程记录时应采取安全措施，确保信息不被非法获取。
6. 签名确认
•每份病程记录应当由书写人签名确认，表明记录的真实性和准确性。
•病程记录还应包含执业医师的签名，确认其对病情的了解和治疗方案的制定。
结语
病程记录是医疗工作中至关重要的文件，书写规范和准确性直接影响诊疗效果和患者的治疗结果。
医护人员需要严格遵守病程记录的书写要求，确保病情记录的完整、准确和保密，为患者提供更好的医疗服务。
日常病程记录书写规范
医疗机构可以建立奖惩机制，对书写 优秀的日常病程记录给予奖励，对书 写不规范的医生进行适当的惩罚。
建立定期检查制度
医疗机构应定期对医生的日常病程记 录进行检查，发现问题及时纠正，并 督促医生改进。
提高医生的书写能力
加强语言表达能力
医生应加强语言表达能力，准确、 清晰地描述患者的病情和诊疗过 程。
提高文字组织能力
3. 使用电子病历系统等现代化工具，提高病程记录的及 时性和准确性。
详细描述
2. 加强医护人员的责任心，确保及时发现患者的病情 变化并记录。
4. 对于紧急情况或危重患者，应优先处理并尽快完成 病程记录。 Nhomakorabea04
日常病程记录的改进与提高
加强培训和学习
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定期组织培训课程
医疗机构应定期组织培训 课程，向医生传授日常病 程记录的书写规范和技巧， 提高医生的专业水平。
书写格式应符合医疗文书规范， 确保信息的准确性和完整性。
书写内容
书写内容应包括患者的基本信息、 主诉、现病史、既往史、家族史、
体格检查、辅助检查结果等。
书写内容应准确、详细地记录患 者的病情变化和诊疗过程，反映
医生的治疗思路和方案。
书写内容应注重客观描述，避免 主观臆断和猜测，同时注意保护
患者隐私。
促进学术交流
日常病程记录可以为医学研究 和学术交流提供宝贵资料，促 进医学科学的发展。
提升医生能力
通过书写日常病程记录，医生 可以不断总结经验，提高自己
的诊疗能力和专业水平。
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日常病程记录的书写规范
书写格式
书写格式应统一，采用标准化 的格式模板，包括日期、时间、 患者信息、医生签名等。
病历及日常病程记录的书写要求
一、病历的书写要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历的类型（一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。
（二）按时间：分为运行病历和出院病历。
病历的组成（一）门（急）诊病历的组成1、病历首页（手册封面）2、病历记录3、化验单（检验报告）4、医学影像检查资料等。
（二）住院病历的组成1、住院病案首页2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。
3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。
4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等，5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。
6、体温单7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。
病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
门（急）诊初诊病历记录格式就诊时间、科别、主诉：现病史：既往史：阳性体征：必要的阴性体征和辅助检查结果：诊断：治疗意见：医师签名入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
一、入院记录的要求及内容（一）患者一般情况：（二）主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
日常病程记录书写规范、格式及示例
201.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的 经常性、连续性记录。
2.由经治医师书写。也可由实习医务人员或试用 期医务人员书写并签名，但必须有经治医师的审 核签名。
3.日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至 少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记 录一次病程记录。会诊结束后、输血结束后、危急值处 置后、出院前一日或当日应有病程记录；手术前、后24 小时内应有术者亲自查看患者的记录；术后连续3天应 有病程记录。
(4)所采取的诊疗措施及效果：记录各种诊疗操 作的详细过程、输血治疗情况(包括输血指征、 输注成分、血型和输血量、输注过程观察情况 、是否发生输血不良反应及处理措施、输注效 果评价等)、危急值处理情况及效果等。
(5)向患者及其近亲属告知的重要事项等，需 要时可请患方签字。
5.病程记录应根据每一病例的不同特点写出各 自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效 果。应反映诊断的过程和健康问题的管理，全 面系统、重点突出、前后连贯、简明扼要；有 分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切 忌记流水账。
(3)医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意 见：医师查房意见(能体现三个不同级别的医师 查房，包括但不限于主任医师或副主任医师— 主治医师—住院医师)、医嘱更改及理由、会诊 意见处置情况、上级医师同意出院的记录等。
医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的 医师查房制度，患者住院期间由三个不同级别 医师以查房的形式实施患者病情评估、制定与 调整诊疗方案、观察诊疗效果等，查房是最常 见的患者评估方式，但不仅限于此。
4.日常病程记录的内容包括： (1)患者生理心理状态及病情变化情况：患者自
病程记录书写要求
1、院内会诊由主管医师或值班医师填写。院外会诊尚需科主任审
记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时，应写明上述人员 的全名，并要上述人员签字。
在横行适中位置标明上级医师查房记录（红色印章），下级医师书 写完毕后及时交查房的上级医师审阅，查房的上级医师应在下级医师完 成上级医师查房记录24小时Fra bibliotek内完成修改和审签。
4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程，书写上级医师查房 记录时，按照规定的时间和要求，将本人的查房记录按要求的上级医师 查房记录格式书写即可。如：今日某某副主任（主任）医师查房……。 记录完毕后，仍签自己的名字。 格式如下： 2002—12—10 8：30 副主任医师查房
对入院3天内未确诊，组织全科讨论，由科主任主持；对全科讨论 后仍未确诊或涉及多科讨论，由所在科主任或和医务部主任主持。内容 要有参加人员及其职称，讨论意见和病情分析，并在横行适中位置标明 疑难病例讨论记录（蓝黑墨水）。 格式如下： 2002—10—26 10：30 疑难病例讨论记录 讨论日期： 主持人： 参加人员及职称： 讨论意见：
（1）讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称。 （2）病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死 亡诊断（包括尸检和病理诊断）。 （3）参加人员发言记录：在科内的死亡病例讨论记录本中，要详细 记载每个人的意；在病历中要将讨论意见汇总之后，经主持人审阅后再 记录于病历中。 （4）主持人的总结意见。 2、死亡者的门诊病历要附在住院病历后一并归档。 （十六）检查单的粘贴和书写
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日常病程记录书写要求
1、病程记录指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的持续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲近属告知的重要事项等。
2、由经治医师书写。
也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。
但须有上级医师的审改和签名。
3、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
手术前一天记录术前准备情况和病人的情况，手术后的前3天应每天记录一次病程记录，会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。
5、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划、切忌记流水账。
6、记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录，以便总结经验教训，不断提高医疗质量。
7、对原诊断的修改或新诊断的确定，都应扼要说明诊断依据。
8、所有的辅助检查结果均要记录在病程记录中，对重要的化验及特殊检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义。
尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
9、所采取的治疗措施应说明理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应。
医疗过程中更改原有治疗方案或增加其他治疗措施应说明理由。
记录重要医嘱的更改及其理由。
10、记录各种诊疗操作的详细过程，如各种插管造影、大的穿刺及活检等，包括施行操作前的准备、与患者及患者授权代理人谈话（必要时），操作过程、术中发现、施术时患者的感觉、施术后患者有无不良反应等，术中是否采集标本，是否送检疫及报告结果均需详细记录。
必须记录操作者姓名、专业技术职务。
11、记录各科会诊的意见及本科采纳的建议及实施情况。
12、逐日或定期分析病情及制定诊疗计划；如属长期住院病例，则应每月作一次阶段小结。
13、患者思想情况变化，对治疗和护理的要求，己做了何种解释及处理。
14、行政领导的意见，患者本人及家属的希望和要求，与患者本人或代理人、单位领导的谈话记录。
15、向患者本人或家属交待病情后要求患者或其家属签字，同时注明谈话日期并签署谈话医师的全名。