日常病程记录书写规范
病程记录书写规范与范例
********医院病程记录书写规范与范例为了改进我科病历质量检查中发现的问题，以卫生部《病历书写基本规范》（2010版）为标准，参照相关病历质量评审标准，制定我科《病程记录书写规范与范例》，供临床医师参考。
监控项目：首次病程记录，日常病程记录（包括上级医师查房），术前谈话，术前小结，术前讨论，疑难病例讨论，手术记录，术后病程记录，重要抢救记录，特殊有创检查操作记录，麻醉前谈话，输血前谈话，出院诊断证明，出院记录等重要记录内容；由本院主管医师书写或审查签名。
一、病程记录概念病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、受委托人告知的重要事项等。
二、病程记录书写规范与范例（一）日常病程记录书写规范日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
长期住院患者每月一次阶段小结。
（二）特殊病程记录书写规范与范例1.首次病程记录1.1【规定】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
1.2【解读】1.2.1 单列标题--首次病程记录。
1.2.2记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、病情评估、诊疗计划等。
1.2.3病例特点应高度概括，重点突出，避免复制病史、体征（重点记录阳性症状和体征，以及与诊断、鉴别诊断有关的阴性症状和体征）。
1.2.4鉴别诊断及其依据：外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免写鉴别诊断。
日常病程记录书写规范
医疗机构可以建立奖惩机制，对书写 优秀的日常病程记录给予奖励，对书 写不规范的医生进行适当的惩罚。
建立定期检查制度
医疗机构应定期对医生的日常病程记 录进行检查，发现问题及时纠正，并 督促医生改进。
提高医生的书写能力
加强语言表达能力
医生应加强语言表达能力，准确、 清晰地描述患者的病情和诊疗过 程。
提高文字组织能力
3. 使用电子病历系统等现代化工具，提高病程记录的及 时性和准确性。
详细描述
2. 加强医护人员的责任心，确保及时发现患者的病情 变化并记录。
4. 对于紧急情况或危重患者，应优先处理并尽快完成 病程记录。 Nhomakorabea04
日常病程记录的改进与提高
加强培训和学习
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定期组织培训课程
医疗机构应定期组织培训 课程，向医生传授日常病 程记录的书写规范和技巧， 提高医生的专业水平。
书写格式应符合医疗文书规范， 确保信息的准确性和完整性。
书写内容
书写内容应包括患者的基本信息、 主诉、现病史、既往史、家族史、
体格检查、辅助检查结果等。
书写内容应准确、详细地记录患 者的病情变化和诊疗过程，反映
医生的治疗思路和方案。
书写内容应注重客观描述，避免 主观臆断和猜测，同时注意保护
患者隐私。
促进学术交流
日常病程记录可以为医学研究 和学术交流提供宝贵资料，促 进医学科学的发展。
提升医生能力
通过书写日常病程记录，医生 可以不断总结经验，提高自己
的诊疗能力和专业水平。
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日常病程记录的书写规范
书写格式
书写格式应统一，采用标准化 的格式模板，包括日期、时间、 患者信息、医生签名等。
病程记录书写规范
病程记录书写规范公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-病程记录书写规范一、病程记录病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。
病程记录的质量反映医疗水平的高低二、病程记录的内容1、患者的病情变化；2、重要的检查结果及临床意义；3、上级医师查房意见；4、会诊意见；5、医师分析讨论意见；6、所采取的诊疗措施及效果；7、医嘱更改及理由； 8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
三、病程记录的基本要求1、及时；2、真实；3、有分析，有综合，有判断。
4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯。
四、一般病程记录的内容1、记录时间。
2、病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。
3、病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。
4、对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。
5、治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。
（尤其注意抗生素）6、家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名）。
7、医师签名。
（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。
）8、应有出院前病程记录。
记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项。
应有主治或以上医师同意出院的意见。
五、特殊病程记录1、首次病程记录；2、上级医师查房记录；3、诊疗操作记录4、抢救记录；5、谈话记录；6、会诊记录；7、疑难病例讨论记录；8、转出（入）记录；9、阶段小结；10、出院记录；11、死亡记录；12、死亡讨论记录。
13、术科尚包括：（1）术前讨论记录；（2）术前小结（3）麻醉记录；（4）手术记录；（5）术后病程记录。
（一）、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。
应当在患者入院8小时内完成。
内容包括：1、书写时间，“首次病程记录”标题（居中）；2、病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；3、入院诊断；4、诊断依据及鉴别诊断（这是分析、归纳、推理和判断的过程。
日常病程记录书写规范、格式及示例
201.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的 经常性、连续性记录。
2.由经治医师书写。也可由实习医务人员或试用 期医务人员书写并签名，但必须有经治医师的审 核签名。
3.日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至 少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记 录一次病程记录。会诊结束后、输血结束后、危急值处 置后、出院前一日或当日应有病程记录；手术前、后24 小时内应有术者亲自查看患者的记录；术后连续3天应 有病程记录。
(4)所采取的诊疗措施及效果：记录各种诊疗操 作的详细过程、输血治疗情况(包括输血指征、 输注成分、血型和输血量、输注过程观察情况 、是否发生输血不良反应及处理措施、输注效 果评价等)、危急值处理情况及效果等。
(5)向患者及其近亲属告知的重要事项等，需 要时可请患方签字。
5.病程记录应根据每一病例的不同特点写出各 自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效 果。应反映诊断的过程和健康问题的管理，全 面系统、重点突出、前后连贯、简明扼要；有 分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切 忌记流水账。
(3)医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意 见：医师查房意见(能体现三个不同级别的医师 查房，包括但不限于主任医师或副主任医师— 主治医师—住院医师)、医嘱更改及理由、会诊 意见处置情况、上级医师同意出院的记录等。
医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的 医师查房制度，患者住院期间由三个不同级别 医师以查房的形式实施患者病情评估、制定与 调整诊疗方案、观察诊疗效果等，查房是最常 见的患者评估方式，但不仅限于此。
4.日常病程记录的内容包括： (1)患者生理心理状态及病情变化情况：患者自
病程记录书写规范及要求
（十一）术前讨论记录，是指因患 者病情较重或手术难度较大（一、 二、三级手术），手术前在上级医 师主持下，对拟实施手术方式和术 中可能出现的问题及应对措施所作 的讨论记录。填写“术前讨论”专 页即可。
术前讨论记录格式与“疑难病例 讨论”相同，完整记录每位参加 讨论人员的发言，最后由主持人 作综合意见。请外院专家作为术 者的，在术前讨论中应有外院专 家发言记录。
（十二）手术记录，是指手术者 书写的反映手术一般情况、手术 经过、术中发现及处理等情况的 特殊记录。
1、完成时限：一般在术后24小时 内完成。危重患者即刻完成。
2、完成人员：一般由术者完成， 特殊情况下由第一助手书写时， 但应有手术者审查签名。手术记 录必须由本院具有执业医师资格 医师书写，其他人员不得书写。 外院专家作为术者的，手术记录 应有外院专家审核签字。
院内急会诊应在10分钟内达到， 其他会诊应在24小时内完成。
如属于院内或院外多科联合会诊， 则由经治医师在病程记录纸上书 写会诊记录，紧接病程记录，不 需另立单页，但需在横行适中位 置标明题目“会诊记录”。其内 容应包括会诊日期、参加会诊的 人员姓名、职称以及会诊医师对 病史和体征的补充和诊疗意见等。
首次病程记录内容包括: 病例特点 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划等。
书写格式：第一行居中写 “首次
病程记录”；第二行写年月日时 分，靠左顶格书写，按24小时制 书写，如： 2019—10—20 20：30
内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名，签名独占一行。上 级医师在记录医师左侧审签。
会诊结束后，主管医师当天应该 书写会诊后病程记录，对会诊讨 论作出总结并制定下一步诊疗方 案。
（十）术前小结，是指在患者手术 前，由经治医师对患者病情所作的 总结。病人住院期间在施行手术前， 均应作术前小结，内容包括简要病 情、术前诊断、手术指征、拟施手 术名称和方式、拟施麻醉方式、注 意事项等，由经治医师填写的（一、 二、三级手术）“术前小结”专页， 本院上级医师必须审签。
病程记录书写规范及要求
注意几点： ⑴如变更或修改术前手术方案， 除在手术记录中阐明理由，并应 征得家属签字同意。 ⑵术中所使用的特殊医用器材的 名称、型号、产地、期限等说明 贴在手术记录单上备查。
⑶术中病理采集及送检结果情况 应记录，术中切除脏器或器官应 征得家属签字同意后方可处理并 记录。 ⑷术中如遇意外，应详细记录抢 救措施及过程。
（六）转科记录，是指患者住院期 间需要转科时，经转入科室医师会 诊并同意接收后，由转出科室和转 入科室医师分别书写的记录。包括 转出记录和转入记录。转出记录由 转出科室医师在患者转出科室前书 写完成(紧急情况除外)；转入记录由 转入科室医师于患者转入后24小时 内完成。有专页。
（七）阶段小结，是指患者住院 时间较长，由经治医师每月所作 病情及诊疗情况总结记录。 1、连续住院时间超过一个月时 要有阶段小结。
第十六条 病程记录书写规范及要求
病程记录是指继入院记录之后， 对患者病情和诊疗过程所进行的 连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、 医师分析讨论意见、所采取的诊 疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事 项等。
（一）首次病程记录，是指患者 入院后由本院具有独立执业资格 的经治医师或值班医师书写的第 一次病程记录，应当在患者入院 8小时内完成，实习、试用期医 务人员和不能独立执业的进修医 师均不能书写。
新入院患者应有连续三天的病程 记录，对于手术患者，在术前一 天必须有手术医师查房记录，术 后当日、次日、第三日应有术者 或上级医师查房的病程记录；
3、书写的具体内容和要求 要求记录应确切，重点突出，有 分析、有综合判断。对以下内容 应重点记录。 症状、体征变化分析； 辅助检查结果及分析；
病程记录书写规范及要求
书写格式
标题
病程记录的标题应简洁明了，包 括患者姓名、住院号、记录日期
等基本信息。
正文
正文部分应按照规定的格式书写， 包括患者主诉、体格检查、病情分 析、诊断依据、治疗方案等内容。
签名
病程记录的最后应由医生签名，以 示负责。
书写内容要求
准确
记录内容必须准确，不能有任 何虚构、夸大或缩小的情况。
及时
目的
为临床诊断、治疗及护理提供依 据，同时可作为科研、教学的重 要资料。
书写要求
及时性
病程记录应随时记录患 者的病情变化及诊疗措 施，确保信息的实时更
新。
准确性
记录内容应客观、准确， 避免主观臆断和猜测。
完整性
记录内容应全面，包括 患者的主诉、体征、检 查结果、诊疗措施等各
方面信息。
条理性
记录内容应条理清晰， 层次分明，便于查阅和
在记录病程时，应突出重点，特别是对病情变化和诊疗措施的描述， 要详实具体。
其他要求
及时性
病程记录应及时完成，确保信息的时效性。
保密性
涉及患者隐私的信息应严格保密，不得随意泄露。
2023
PART 06
总结与建议
REPORTING
总结
病程记录是医疗文书的重要组成部分，用于记录患者的病情变化、诊疗过程和治疗 效果。
不及时更新
未能及时记录病情变化和治疗进展，导致信 息滞后。
纠正方法
详细记录
对病情变化、治疗方案、检查结果等 关键信息进行全面、详细的描述。
使用规范术语
尽量使用医学专业术语，避免使用不 准确或含糊不清的表述。
保持逻辑性
确保记录内容条理清晰，前后文信息 一致，易于其他医生理解和参考。
病程记录书写要求
病程记录书写要求一、目的依据为了规范病历书写工作，确保病程记录的有效性、科学性，依据《病历书写基本规范》，结合我院实际情况，制定本制度。
二、适用范围适用于全部书写住院病历科室。
三、主要内容病程记录是指在入院记录之后，对患者病情和诊疗过程进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、诊疗操作记录、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊断的确定或修正诊断的依据、治疗情况及疗效判断和医嘱更改理由、向患者及家属告知的重要事项。
病程记录要分段连续书写。
（一）首次病程记录经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在患者入院8小时内完成。
书写内容：第一行书写“首次病程记录”居中。
第二行左顶格书写记录日期和时间，第三行起始空两格记录患者姓名、性别、年龄，以***为主诉于*年*月*日*时*分入院。
病例特点：1.患者年龄及性别、婚姻、生育状态，如已婚育龄妇女、老年妇女等。
2.简单病史（主诉），“既往史”。
3.体格检查（全身阳性体征者和必要的阴性体征），重点描述专科阳性体征。
4.辅助检查：主要的阳性结果。
外院辅助检查要写清检查医院及检查时间。
5.诊断及诊断依据：最可能的主要疾病：依据（症状、体征、辅助检查），故此诊断可能性大（可初步诊断）。
6.鉴别诊断（1）与主要疾病相鉴别的其他疾病：此病例特征与之相符点及不相符点（本病可以基本除外）。
（2）与主要疾病相鉴别的其他疾病：此病例特征与之相符点及不相符点（本病尚不能除外，需何种检查后除外）。
本病可以排除。
7.诊疗计划：（1）相关、必要的辅助检查。
（2）急需的对症治疗。
（3）治疗原则。
8.医师在下一行右顶格签名并注明职称。
9.书写注意事项：简要记录与诊断或鉴别诊断相关的症状、体征、辅助检查。
初步诊断尽可能完整。
鉴别诊断应写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，包括支持点和不支持点。
诊疗计划应具体可行。
（二）日常病程记录对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
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日常病程记录范例一
2010-03-16,10:00 患者入院已两天，病情稳定，仍有低热、关节肿痛未加 重。根据患者表现为大关节游走性肿痛、血块加快、皮下 小结、心电图ST—T 改变，结合其他鉴别性化验检查均为 阴性，可以排除其他结缔组织疾病，如类风湿性关节炎和 系统性红斑狼疮。今开始使用抗风湿药物，先口服阿司匹 林0.9gtid，注意消化道反应。若有高热时可合并使用强 的松10mg，tid。鉴于患者出现多个皮下小结，嘱查24小 时尿液尿酸定量及膝关节摄片，以排除痛风症。 ***医师签字
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病程记录的基本要求
• 及时； • 真实； • 有分析，有综合，有判断； • 注意要全面系统、重点突的内容
• 记录时间。 • 病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、 饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有 针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗 有关的内容。 • 病情变化，症状、体征的改变或有何新的发 现，以及对这些结果的分析、判断和评价。 • 对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊 断的依据。
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日常病程记录的内容
• 记录各科会诊的意见及本科采纳的建议 及实施情况。 • 患者思想情况变化，对治疗和护理的要 求，己做了何种解释及处理。 • 向患者本人或家属交待病情后要求患者 或其家属签字，同时注明谈话日期并签 署谈话医师全名。
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日常病程记录格式
****年**月**日** 患者主诉饮食、二便正常等（一般 情况）。查体：**。目前，患者**** （症状） ，考虑****（诊断），给予 ****药物及其他辅助治疗，继续观察 病情变化，调整用药。 上级医师签名/医师签名
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日常病程记录范例二
病情介绍：患者因便血住院，住院后诊断为急性上消化道出血、十二指肠 球部对吻性溃疡 、中医诊断为血证、便血、热伤胃络、气血亏虚 。中 医以“急则治标”为原则，早期以“凉血止血”为主要治法，汤剂以十 灰散加减 ，用药后2日的病程记录如下 2011—05—12 10:07
患者精神疲倦好转，现大便日1-2次，质软色黄量少， 面色爪甲少华，偶心慌，无气促，无腹痛腹胀，无头晕口干， 纳眠一般。舌淡苔微黄，脉细。查体：肠鸣音5次/分，其余 体征无改变及补充。目前仍面色爪甲少华，偶心慌，以气血 亏虚之象为明显，舌苔为微黄，胃热之象渐去及出血已停止， 减少清热及止药物，增加益气补血药物。汤剂为十灰散加减， 方药如下：白术15g 茯苓15g 当归10g 阿胶 烊15g 白芨 15g 侧柏叶15g 地榆炭10g 旱连草15g 血余炭15g 海 螵蛸15g 浙贝15g 田七粉(冲)3g 。中药7付，水煎服， 每日一剂。 ***医师签字 10
***医师签字
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谢谢！
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日常病程记录的内容
• 所有的辅助检查结果均要记录在病程记录中， 对重要的化验及特殊检查的结果应分析其在 诊断与治疗上的意义。尤其是对诊断、治疗 起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行 记录和结果分析，并记录针对检查结果所采 取的相应处理措施。 • 所采取的治疗措施应说明理由，并记录所取 得的效果以及所出现的不良反应。医疗过程 中更改原有治疗方案或增加其他治疗措施应 说明理由。记录重要医嘱的更改及其理由。
病程记录书写规范
病程记录
• 病程记录是指继入院记录后，经治医师 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性 记录。 • 病程记录的质量反映医疗水平的高低。
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病程记录的内容
• 患者的病情变化； • 重要的检查结果及临床意义； • 上级医师查房意见； • 会诊意见； • 医师分析讨论意见； • 所采取的诊疗措施及效果； • 医嘱更改及理由； • 向患者及其近亲属告知的重要事项等。
日常病程记录范例三
2012.8.15 9:00 AM 患者症状大致同前。一般情况可。查体：生命体征平稳，骨 牵引牢固，患肢肿胀明显，肢端感觉、血运可，余（-）。昨 日各项检查回报无明显异常。继续消肿、抗炎治疗，余治疗同 前，继观。 ***医师签字 2012.8.22 9:00 AM 患者病情稳定，一般情况可，切口愈合良好。切口外侧约 1x10cm皮肤裂开。予换药余治疗同前继观。