病历及日常病程记录的书写要求
病程记录书写要求
刘久峰
• 病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行 的连续性记录。内容包括：患者病情变化 情况、重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析 讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医 嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的 重要事项等。
• 会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、手 术记录、手术护理记录应当另立专页书写。
•（二）日常病程记录 •1、中医治疗应当遵循辨证论治的原则 修改中医治则，方药时应进行中医辨病 辨证依据（含中成药的使用） •2、上级医师首次查房：应有中医的四 诊内容及理法方药的补充修改或确认的 指导意见。 •上级医师的日常查房：要有中医诊疗的 指导意见 •（三）治疗：中医的理、法、方、药相 符
• 日常的病程记录是病人住院期间病情变化及诊疗过程的经 常性、连续性记录。 • （一）书写要求： • 1、由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人 员书写。 • 2、书写日常病程记录时， • 首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 • 3、病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次，记录时间应当具体到分钟。 • 4、病重患者，至少2天记录一次病程记录。 • 5、病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 • 6、病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 • 7、手术患者术前应有手术者及麻醉师查看患者的情况记 录。
• （三）交班记录紧接病程记录书写，接班记录 紧接交班记录书写，不另立专页，但需在横行 适中位置标明“交班记录”或“接班记录”。 • （四）交班记录应简明扼要地记述患者主要病 情，诊治情况，手术方法和术中发现，计划进 行而尚未能及时实施的诊疗操作、器械检查和 手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗 意见、解决方法和其他注意事项。 • （五）接班记录应在复习病历及有关资料的基 础上，再次重点询问病史和体格检查，力求简 明扼要，避免过多重复。着重书写今后诊断、 治疗的具体计划和注意事项。
病程记录书写要求
病程记录书写要求
1. 概述
病程记录是医疗工作中非常重要的文件，用于记录患者的病情、治疗情况和医
疗过程。
为了保证病程记录的准确性和完整性，医护人员需要遵循一定的书写规范和要求。
2. 书写准确性
•书写时要确保使用准确、清晰的文字描述患者的病情和症状。
•避免使用模糊、含糊不清或不明确的词语，如“好转”、“恶化”等，应该具体描述患者的情况。
•使用医学术语时要准确无误，不可造成歧义或误解。
3. 完整性
•病程记录应该是完整的，包括患者的基本信息、既往病史、现病史、诊断和治疗情况等内容。
•应该及时更新病程记录，记录患者的最新情况，以便医护人员及时了解患者的病情发展。
4. 格式要求
•病程记录应该按照时间顺序进行书写，清晰地标明每次记录的日期和时间。
•使用标点符号、段落符号和格式化功能使文档易读易懂，排版整洁。
•在记录过程中可以使用列表、表格等方式整理信息，便于查阅和理解。
5. 保密性
•病程记录包含患者的隐私信息，必须严格保密，不得泄露或外传。
•在存储和传递病程记录时应采取安全措施，确保信息不被非法获取。
6. 签名确认
•每份病程记录应当由书写人签名确认，表明记录的真实性和准确性。
•病程记录还应包含执业医师的签名，确认其对病情的了解和治疗方案的制定。
结语
病程记录是医疗工作中至关重要的文件，书写规范和准确性直接影响诊疗效果和患者的治疗结果。
医护人员需要严格遵守病程记录的书写要求，确保病情记录的完整、准确和保密，为患者提供更好的医疗服务。
病历书写基本要求6个
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
病程记录书写要求
1、院内会诊由主管医师或值班医师填写。院外会诊尚需科主任审
记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时，应写明上述人员 的全名，并要上述人员签字。
在横行适中位置标明上级医师查房记录（红色印章），下级医师书 写完毕后及时交查房的上级医师审阅，查房的上级医师应在下级医师完 成上级医师查房记录24小时Fra bibliotek内完成修改和审签。
4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程，书写上级医师查房 记录时，按照规定的时间和要求，将本人的查房记录按要求的上级医师 查房记录格式书写即可。如：今日某某副主任（主任）医师查房……。 记录完毕后，仍签自己的名字。 格式如下： 2002—12—10 8：30 副主任医师查房
对入院3天内未确诊，组织全科讨论，由科主任主持；对全科讨论 后仍未确诊或涉及多科讨论，由所在科主任或和医务部主任主持。内容 要有参加人员及其职称，讨论意见和病情分析，并在横行适中位置标明 疑难病例讨论记录（蓝黑墨水）。 格式如下： 2002—10—26 10：30 疑难病例讨论记录 讨论日期： 主持人： 参加人员及职称： 讨论意见：
（1）讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称。 （2）病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死 亡诊断（包括尸检和病理诊断）。 （3）参加人员发言记录：在科内的死亡病例讨论记录本中，要详细 记载每个人的意；在病历中要将讨论意见汇总之后，经主持人审阅后再 记录于病历中。 （4）主持人的总结意见。 2、死亡者的门诊病历要附在住院病历后一并归档。 （十六）检查单的粘贴和书写
第四章 病程记录书写要求及格式
第四章病程记录书写要求及格式病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第一节首次病程记录书写要求及格式一、首次病程记录书写要求1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
(1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
(2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。
鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。
并对下一步诊治措施进行分析。
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
(3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：诊断依据：1.中医辨病辨证依据：2.西医诊断依据：鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：2.西医鉴别诊断：诊疗计划：医师签名三、首次病程记录示例2010-07-20，15：00 首次病程记录病例特点：1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。
2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。
病历文书写作与记录制度
病历文书写作与记录制度一、总则1.1 为规范医院的病历文书写作与记录工作，提高病历质量和管理水平，保证医疗服务的安全和有效性，订立本制度。
1.2 本制度适用于医院全部临床科室的医务人员，包含医生、护士、病案员等相关人员。
1.3 全部医务人员必需严格遵守本制度，不得违反病历文书写作与记录的有关规定。
二、病历文书的要求2.1 医疗机构的病历应当真实、准确、完整、规范。
2.2 病历内容应包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断与治疗方案、疗效评估、医嘱、护理措施、医生引导、出院情况等。
2.3 病历应使用书写工具进行书写，书写必需清楚、工整，不得使用涂改液、划线笔等。
2.4 病历纸张分为出院病历和日常病历两种，分别针对不同情况进行备案和管理。
2.5 病历应依照患者的就诊次序进行编号，并进行存档和归档，确保病历的查阅和保密。
三、病历文书写作与记录流程3.1 门诊病历的写作与记录流程3.1.1 患者就诊后，门诊医生应认真询问患者的病史、主诉等情况，并进行体格检查和辅佑襄助检查。
3.1.2 门诊医生依据患者的症状和检查结果，拟订初步诊断和治疗方案，并进行医嘱和建议。
3.1.3 门诊医生将相关信息记录在门诊病历中，并向医务科进行备案和归档。
3.2 住院病历的写作与记录流程3.2.1 患者入院后，接待部门登记患者信息，并通知病案科。
3.2.2 病案科依据患者信息向病案员发放病历书写料子，并告知医生书写要求。
3.2.3 主治医生在患者入院后24小时内完成住院病历的书写工作，包含病史、主诉、体格检查、辅佑襄助检查等。
3.2.4 医生诊断和订立治疗方案，并进行医嘱和护理措施的书写。
3.2.5 医生在患者治疗过程中，依据病情变动及时记录相关信息。
3.2.6 科主任或副主任医生负责审核住院病历的质量和规范，并签字确认。
3.2.7 宣教人员负责向患者和家属解释和说明病历内容，并征得他们的同意。
3.3 病历文书的更新和修订3.3.1 诊断和治疗方案有紧要变动时，医生应及时更新和修订病历，并存档和归档。
病历书写规范――病程记录书写要求
--- 真谛唯一靠谱的标准就是永久自相切合病历书写规范――病程记录的书写要求病程是反应病人住院期的病情演和治及其余特别状况的。
（一）病程的达成1.初次病程急危大病人及达成，慢病人24 小内达成⋯⋯2.一般病程病危病人随，大病人每日，并注明详细（几几分）；一般病人每 1～3 天一次；慢性病、恢复期及病情定的病人可 5 天一次；手后病人 3 天，此后病情按上述要求。
（二）病程内容1.初次病程2.一般病程（1）病情化，剖析可能的原由和理意，病人的思想、食、大小便等一般状况。
（2）实时、照实地记录上司医师查房时对病情的剖析和诊断建议、病例议论、其余科会诊时提出的诊治建议等，应能反应出“三级”查房的状况。
（3）治疗计划的履行状况、疗效和反响，实验室、特别检查的结果及判断。
（4）诊断操作经过、所见、病人状态及不良反响等。
（5）住院时期诊断方案的改正、增补及其依照。
（6）家眷及相关人员的反应、希望和建议（必需时可请家眷或单位领导署名，并注明与患者关系及署名日期）。
（7）对住院时间较长的病人，按期（ 1～2 个月）做出阶段小结，包含阶段病情及诊断状况，当前病人的状况和诊断上存在的问题，必需时从头订正诊断计划。
（三）病程记录的分工及改正初次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上司医师一定随时检查其正确性，并做必需的改正和增补。
（四）病程记录书写注意点（1）病程记录应要点突出，简洁简要，有剖析、判断、病情预示、诊断计划等，切忌“流水帐”。
（2）记录上司医师查房或家眷、单位建议和要求时，应写明上述人员的全名。
病历书写之日常病程
病历书写之日常病程书写注意事项：入院3天内每日记录一次，包括首次病程记录；入院3天后病危患者至少每日记录一次；病重患者至少2天记录一次，病情变化随时记，并注明时间；病情稳定患者至少3天记录一次；慢性病患者至少5天记录一次。
出院当日应书写病程记录，内容包括出院时患者状况和出院注意事项。
避免使用“继观”、“多观”等无用词语。
（三）上级医师查房记录上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见的记录。
上级医师首次查房的记录于患者入院48小时内完成。
书写内容：第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。
另起行空两格记录补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见，末行右顶格记录医师的签名。
书写注意事项：主治医师查房记录的同时有科主任、主任医师或副主任医师的查房记录。
上级医师每周查房记录不少于2次。
上级医师查房记录由住院医师或查房医师书写，由住院医师书写签名时，需上级医师用红笔审核签名。
首行未显示查房医师姓名和职称者，查房医师签名时需注明职称。
（四）穿刺操作记录进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎脑脊液穿刺等各项操作的记录，应于穿刺操作后12小时内书写完成。
书写内容：首行左顶格记录日期和时间，居中记录穿刺操作的名称。
另起行空两格记录穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名、职称，患者穿刺时的体位和注意事项，穿刺部位和定位依据，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。
记录者和指导医师签名并注明职称。
（五）交（接）班记录患者经治医师发生变更时，由交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结书写的记录。
1、交班内容：原经治医师在交班之前书写的记录。
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一、病历的书写要求
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历的类型
（一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。
（二）按时间：分为运行病历和出院病历。
病历的组成
（一）门（急）诊病历的组成
1、病历首页（手册封面）
2、病历记录
3、化验单（检验报告）
4、医学影像检查资料等。
（二）住院病历的组成
1、住院病案首页
2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。
3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。
4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等，
5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。
6、体温单
7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。
病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
门（急）诊初诊病历记录格式
就诊时间、科别、
主诉：
现病史：
既往史：
阳性体征：
必要的阴性体征和辅助检查结果：
诊断：
治疗意见：
医师签名
入院记录书写要求及格式
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
一、入院记录的要求及内容
（一）患者一般情况：
（二）主诉：
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（注意：1，主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。
2，主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。
但在一些特殊特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如
化疗、放疗）者，可用病名。
一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉。
3，主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。
）（三）现病史：
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，接受检查与治疗的详细经过及效果。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（书写现病史时应注意：
1、现病史描写的内容要与主诉相符。
2、书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。
3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。
）
（四）既往史
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
实习医师书写要加上各大系统回顾。
（书写既往史时应注意：
1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。
2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的。
）
（五）个人史，婚育史、月经史、家族史
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
尤其应详细记录与诊治相关的个人史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。
（六）体格检查
体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。
专科检查情况应全面，应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。
（八）辅助检查
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查编号。
辅助检查包括血、尿、粪和其他化验检查，如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。
（九）初步诊断
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
（书写诊断时，病名要规范，书写要标准。
书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。
不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。
诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，如发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”）
（十）医师签名
入院记录由经治医师（执业医师）书写签名
二、日常病程记录书写要求
（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
（二）对病情稳定的患者，至少3天（隔2天）记录一次病程记录。
病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少2次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少1天记录一次病程记录。
会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。
记录的内容包括:
1. 病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。
2、重要的辅助检查结果及临床意义：对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
3、重要医嘱的更改及其理由，诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。
4、记录各种诊疗操作的详细过程；有无反应及并发症。
5、上级医师查房意见，要体现三级医师查房。
分析患者病情变化可能的原因及处理意见。
对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。
6、各种形式的会诊意见
7、病例讨论记录
8、患者情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。
9、告知患者及其近亲属的重要事项及患方的意愿等。
10、阶段小结
（病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。
应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。
）。