烫伤首次病程记录文本
左足背烧伤病历
入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：出生地：职业：入院记录：记录日期：陈述者：患者本人主诉：左足背烧伤10天入院现病史：患者10天前不慎被米汤烫伤，自行购买烧伤偏方药膏，涂擦药膏治疗数日，近几日伤口渗流增多，伤口周围红肿，疼痛加重，自行购买消炎药口服两日，疗效不明显，故今日始来我院就诊。
入院时患者精神疲乏，饮食一般，睡眠正常，二便正常。
既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
结婚史：家族史：否认家族中有遗传性病史。
体格检查体温：36.8℃呼吸：20次/分脉搏：78次/分血压：120/80mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。
皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。
耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。
颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称，无畸形。
肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。
呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。
叩诊：两肺呈清音。
听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。
心前区无隆起，无弥散性搏动。
触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。
听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。
叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（cｍ）肋间左侧（cｍ）II3III43 IVV锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。
病案书写要点-烧伤门诊及急诊记录
第二十二节烧伤门诊及急诊记录急诊记录姓名陈兵性别男年龄36门诊号911005初诊记录1991-10-522：00 香蕉水火焰伤周身2小时。
患者今晚8时在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火，烧伤面、颈、胸及两上肢等处，被人用床单包裹后车送东方医院，经静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TA T1500U和哌啶50mg，创面清创包裹后转来本院。
体检急性病容，烦躁不安，脉搏110/min，血压12.0/9.3kPa（90/70mmHg），体重5 8kg，四肢冰冷，足背动脉较弱，心、肺检查无特殊。
面部红肿，有大小不等水疱，颈、胸、两上肢皆为黄褐色，感觉丧失。
背部、手掌，大腿前侧皮肤有小水疱，部分撕脱，创面红白色相间，鼻毛烧焦。
检验血像：Hb140g/L,WBC12×109/L,N85%,L15%；尿常规：正常。
处理1.Inj Nat chlorid 0.9%-500ml+Vit C lg VD stat2.706代血浆500ml VD stat3.备血600ml4.病危，入院。
诊断1.火焰烧伤，面、颈、胸、两上肢等，Ⅱ°+Ⅲ°，总面积约60%2.烧伤性休克3.吸入性损伤，轻度肖明出院小结1991-12-24患者36岁男性工人，因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院。
入院时神志清楚，轻度烦躁，四肢冰冷；血压11.6/9.3kPa，呼吸20/min，鼻毛烧焦，心肺正常。
面、颈部，两上肢和大腿前面烧伤，总面积64%，浅Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ31%。
入院后当日行清创、补液、抗休克、抗感染和对症治疗。
病情稳定后，于伤后第5天行两上肢切痂和打洞异体皮移植。
伤后第7天两小腿取皮及两上肢异体皮洞内嵌皮术。
以后又4次行颈、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植术。
于1991-12-23创面全部愈合。
除左手4、5掌指关节轻度背屈畸形外，余无畸形，功能基本恢复。
今日出院，共住院80天。
烧伤入院记录模板
烧伤入院记录模板入院记录姓名：李明性别：男年龄：25岁入院日期：2021年5月15日就诊原因患者李明于2021年5月14日在家中使用煤气灶烹饪食品时，不慎将燃气泄漏点火导致瓶口爆裂，导致其左手、腰、背部、面部、颈部等多处烧伤。
经家人紧急送往当地医院进行初步处理后，转诊至本医院进行进一步治疗。
入院检查神经系统：昏迷状态已解除，语言、认知、动作均正常。
呼吸系统：呼吸平稳，没有咳嗽、咳痰等不适症状。
心血管系统：心脏听诊无异常，心率、血压均在正常范围内。
消化系统：食欲正常，无恶心、呕吐等症状。
泌尿系统：排尿正常，无异常分泌物。
其他：左手、腰、背部、面部、颈部等多处烧伤，面积约为30%左右，伤口较为严重。
此外，患者存在精神状态不佳、焦虑不安等症状。
治疗方案1.立即进行伤口消毒和敷药，控制感染；2.给予镇痛药物和抗生素，缓解患者疼痛和防止感染；3.进行烧伤伤口的清创、换药和覆盖，保持局部湿润；4.进行中度、高度烧伤液体复苏，并进行电解质平衡的恢复；5.进行相关营养支持和康复治疗，促进伤口愈合和恢复患者身体状态。
住院观察患者入院后，经过各种治疗措施，疼痛得到明显缓解，精神状态逐渐好转。
经过7天的住院观察，伤口处面积已经逐渐缩小，愈合情况良好，同时也进行了相应的心理疏导和营养支持。
目前患者呼吸、心血管等生命体征均正常，精神状态较为稳定，院方决定继续留院观察。
出院计划1.优化镇痛、抗炎和抗感染治疗，保证患者伤口恢复情况良好；2.对伤口愈合情况和更换敷料进行密切观察，并进行相应处理；3.通过康复治疗，加强对手、背部及颈部的活动训练。
结论本例患者是因肇事不慎导致煤气泄漏点火所致烧伤，经严密治疗及观察，伤口已逐渐好转，生命体征稳定，可以考虑出院并继续进行病后康复训练，密切观察伤口情况，及时进行处理。
同时，提醒患者和相关人员，严格管控煤气使用安全，避免类似意外的发生。
烫伤首次病程记录模板
烫伤首次病程记录模板
《烫伤首次病程记录模板》
哎呀呀，今天可真是遇到个事儿啊！我就来讲讲这个烫伤的事儿吧。
中午我正准备美滋滋地泡个面吃呢，水刚烧开，我这着急忙慌地就去倒水了。
结果一个不小心，手一抖，那滚烫的热水啊，就直接浇到我手上啦！“哎哟喂！”我当时就叫出了声。
那感觉，就像是被火给舔了一下，疼得我直咧嘴。
我赶紧把手放到水龙头下面冲，那水哗哗地流着，我的手在水下冲了好一会儿，还是觉得火辣辣的疼。
我一看，哎呀，手都红了一大片啦！
我这心里就开始犯嘀咕了，这可咋办呀？会不会留疤呀？我赶紧找了块干净的纱布把手给包起来，想着先缓一缓。
然后就开始在网上查各种处理烫伤的方法，看得我是眼花缭乱的。
这时候我才意识到，平时真应该多了解一些这些常识啊，不然遇到事儿了就抓瞎。
过了一会儿，感觉手好像没那么疼了，但还是红红的。
我想着还是去医院看看吧，别到时候出啥问题。
到了医院，医生看了看我的手，说还好烫得不严重，给我开了点药，交代了一些注意事项。
我这才放心了些。
哎呀，这次可真是给我长教训了，以后做事可不能这么毛毛躁躁的啦！以后再碰到热水啥的，可得小心小心再小心咯！这就是我这次烫伤的经历，希望大家可别像我这样不小心呀！
以上内容仅供参考，你可以根据实际情况进行调整。
如果你还有其他问题，欢迎继续向我提问呀。
左足背烧伤病历(知识借鉴)
入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：出生地：职业：入院记录：记录日期：陈述者：患者本人主诉：左足背烧伤10天入院现病史：患者10天前不慎被米汤烫伤，自行购买烧伤偏方药膏，涂擦药膏治疗数日，近几日伤口渗流增多，伤口周围红肿，疼痛加重，自行购买消炎药口服两日，疗效不明显，故今日始来我院就诊。
入院时患者精神疲乏，饮食一般，睡眠正常，二便正常。
既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
结婚史：家族史：否认家族中有遗传性病史。
体格检查体温：36.8℃呼吸：20次/分脉搏：78次/分血压：120/80mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。
皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。
耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。
颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称，无畸形。
肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。
呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。
叩诊：两肺呈清音。
听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。
心前区无隆起，无弥散性搏动。
触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。
听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。
叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（cｍ）肋间左侧（cｍ）2.5 II 32.5 III 43 IV7.0V8.5锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。
烧伤会诊单书写范文
烧伤会诊单书写范文患者信息：姓名：张三性别：男年龄：35岁就诊时间：2021年8月15日就诊地点：XX医院烧伤科一、病史摘要患者张三，35岁，因“火焰烧伤全身多处”于2021年8月15日就诊于我院烧伤科。
患者3小时前不慎被火焰烧伤，烧伤部位涉及头部、面部、颈部、双上肢、躯干及双下肢，总面积约50%。
患者自觉烧伤部位疼痛剧烈，有水疱形成，创面鲜红。
就诊时，患者神志清楚，精神差，血压稳定，心率较快。
二、检查1. 体格检查（1）一般情况：患者意识清楚，精神差，面色苍白，痛苦表情。
（2）皮肤检查：头部、面部、颈部、双上肢、躯干及双下肢可见火焰烧伤创面，总面积约50%，创面呈鲜红色，有水疱形成，疼痛剧烈。
（3）其他系统检查：心肺腹未见明显异常。
2. 辅助检查（1）心电图：正常。
（2）血常规：待查。
（3）尿常规：待查。
（4）肝肾功能：待查。
三、诊断1. 火焰烧伤全身多处2. 烧伤总面积约50%四、治疗方案1. 急救处理（1）立即给予患者吸氧，保持呼吸道通畅。
（2）建立静脉通道，补液治疗，纠正休克。
（3）给予抗生素预防感染。
（4）对烧伤创面进行清创、消毒，给予烧伤敷料包扎。
2. 后续治疗（1）继续补液治疗，纠正电解质紊乱。
（2）给予抗感染治疗。
（3）根据烧伤深度及面积，给予适当的手术治疗，如植皮术等。
（4）加强营养支持，提高患者免疫力。
（5）对烧伤后遗症进行康复治疗。
五、会诊意见1. 请内科、外科、五官科、皮肤科等相关科室会诊，共同评估患者全身状况，制定综合治疗方案。
2. 请营养科会诊，制定合理营养方案，加强营养支持。
3. 请康复科会诊，评估患者康复需求，制定康复治疗计划。
4. 请心理科会诊，对患者进行心理评估，给予心理支持。
六、患者及家属注意事项1. 严格遵循医嘱，配合医护人员进行治疗。
2. 注意休息，保持良好的生活习惯。
3. 保持创面清洁，避免感染。
4. 定期复查，及时了解病情变化。
5. 保持良好的心态，积极面对疾病。
烫伤大病历
烫伤大病历一、基本信息患者姓名：XXX性别：男年龄：35岁就诊日期：XXXX年XX月XX日烫伤程度：深二度至浅三度烫伤部位：背部、腹部、大腿二、病史及症状患者于XXXX年XX月XX日下午在工作中不慎被高温液体烫伤，主要涉及背部、腹部及大腿部位。
据患者描述，烫伤部位当时感到剧烈疼痛，并出现了红肿、水疱和皮肤破损。
患者在家中自行涂抹烫伤膏，但症状并未得到缓解，疼痛逐渐加重，且烫伤部位出现感染症状。
三、检查与诊断医生对患者进行了全面的检查和诊断。
观察到患者的烫伤部位红肿明显，有大小不一的水疱形成，部分皮肤破损。
患者的疼痛感明显，且伴有发热症状。
经过仔细询问病史和查体，医生诊断为烫伤，程度为深二度至浅三度。
四、治疗方案医生制定了以下治疗方案：1.清洁伤口：对患者进行伤口清洁，去除死皮和渗出物，以减少感染的风险。
2.抗生素治疗：给予患者抗生素治疗，以预防感染。
3.烫伤膏涂抹：在伤口处涂抹适合患者烫伤程度的烫伤膏，以促进伤口愈合。
4.包扎伤口：对伤口进行包扎，以保护伤口不受外界细菌的感染。
5.疼痛管理：给予患者适当的止痛药，以缓解疼痛。
6.营养支持：给予患者营养支持，以提高免疫力，促进伤口愈合。
五、治疗过程与效果患者按照医生的建议进行治疗，治疗过程如下：1.清洁伤口：医生用生理盐水清洁患者的伤口，去除死皮和渗出物。
这个过程患者感到疼痛，但医生给予了适当的止痛药缓解疼痛。
2.抗生素治疗：医生给予患者抗生素治疗，以预防感染。
这个过程顺利，患者未出现过敏等不良反应。
3.烫伤膏涂抹：医生在患者的伤口处涂抹了适合的烫伤膏，以促进伤口愈合。
这个过程顺利，患者未出现过敏等不良反应。
4.包扎伤口：医生对患者的伤口进行了包扎，以保护伤口不受外界细菌的感染。
这个过程顺利，患者未出现不适。
5.疼痛管理：医生给予患者适当的止痛药，以缓解疼痛。
这个过程顺利，患者的疼痛得到了有效的缓解。
6.营养支持：医生建议患者在饮食中增加高蛋白、高维生素的食物，以促进伤口愈合。
XXX首次病历
2010年9月12日18：34首次病程记录患者: XXXX，男，31岁，XXX威宁，因不慎被铁棒砸伤左足背疼痛、流血、活动受限一小时于2010年9月12日18：3 0来院就诊。
平时健康，无肝炎结核病史，无手术及药物过敏史。
病例特点：1、患者今日17:40左右工作中不慎被铁棒砸伤左足背，当时左足背疼痛、流血不止，简单包扎后来我院就诊，门诊检查以“1、左二伸趾肌腱断裂。
2、左二趾皮肤挫裂伤。
”收住院急诊手术治疗，起病以来，二便正常。
2、T36.8°R19次/分 P84次/分 BP130/80mmHg,一般情况可，扶入病房，心肺腹（—），查体：左足背肿胀，见长约5cm的斜行烫伤挫裂创口，创面皮肤真皮层消失，创口活动性出血，左足第二伸趾肌腱完全断裂，肌腱向两端回缩，第二伸趾功能丧失，屈趾功能正常，未见骨折，远端感觉、血循环可，肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
3、2010年9月12日我院门诊左足正侧位片提示：左足舟状骨成旧性骨折？初步诊断：1、左第二伸趾肌腱断裂。
2、左第二趾皮肤挫裂伤。
3、左第二趾皮肤II°烫伤。
诊断依据：1、不慎被铁棒砸伤左足背疼痛、流血活动受限一小时。
2、左足背肿胀，见长约5cm的斜行烫伤挫裂创口，创面皮肤真皮层消失，创口活动性出血，左足第二伸趾肌腱完全断裂，肌腱向两端回缩，第二伸趾功能丧失，屈趾功能正常，未见骨折，远端感觉、血循环可。
3、2010年9月12日我院门诊左足正侧位片提示：左足舟状骨成旧性骨折？鉴别诊断：诊断明确。
诊疗计划：1、外科二级护理。
2、完善术前各项检查。
3、左第二趾伸趾肌腱断离吻石膏外固定术4、防治感染，消肿对症支持治疗。
医师签名：XX2010年8月27日11：12 XXX医师查房XX，男，31岁，贵州威宁，因不慎被铁棒砸伤左足背疼痛、流血活动受限一小时于2010年9月12日18：3 0来院就诊，查体：左足背肿胀，见长约5cm的斜行烫伤挫裂创口，创面皮肤真皮层消失，创口活动性出血，左足第二伸趾肌腱完全断裂，肌腱向两端回缩，第二伸趾功能丧失，屈趾功能正常，未见骨折，远端感觉、血循环可。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
X年X月X日17:20:14 首次病程记录
患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。
因“水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。
”于X年X月X日16:50:10由门诊以“水烫伤”收入住院。
值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：
1、现病史：患者因水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。
未在院外诊治，为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“水烫伤”收住院。
入院症见：全身多处红、肿、疼、痛，烦躁口渴，饮水少，体温升高，灼痛，懒言，患者神昏谵语，精神差，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，大便秘结。
2、既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg
患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳
突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、
水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。
舌质红，苔黄腻，脉数。
4、专科情况：患者急性痛苦病容，全身多处见皮肤疮面潮红、水疱，水肿，糜烂，渗出，疱壁薄，有剧痛，疱破形成糜烂、结痂。
余未见特殊。
5、辅助检查：血常规、肝肾功、电解质检查可进一步明确诊断。
其他检查已开等待回报。
拟诊讨论：
中医辨病辨证依据：患者因“水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。
”当属祖国医学“烫伤”辨病范畴，中医认为本病皆因火毒之邪，外伤皮内，甚者热邪入里，火毒攻心，耗气伤阴，使气阴两伤，阴阳失调，脉络阻滞，气血运行不畅，热伤营血，阴液被耗，肤失濡养，故见本病。
热毒炽盛，热伤营血，阴液被耗，肌肤失濡养出现红斑，水疱，红肿热痛，热毒内蕴，扰乱神明则神昏谵语、烦躁、懒言。
热邪内盛，燔灼阴液，耗伤阴血则皮肤潮红，水肿，糜烂，低热。
湿毒内盛所致渴不欲饮，尿少，舌质红，苔黄腻，脉数。
均为毒热炽盛之象，四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医烫伤、毒热炽盛证辨病辨证范畴，病性属实，病位在皮肤，患者发病，来诊及时，预后欠佳。
西医诊断依据：1、患者因水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。
2、患者急性痛苦病容，全身多处见皮肤疮面潮红、水疱，水
肿，糜烂，渗出，疱壁薄，有剧痛，疱破形成糜烂、结痂。
3、血常规、肝肾功、电解质检查可进一步明确诊断。
中医鉴别诊断：1、与接触性皮炎鉴别：接触性皮炎有接触史，局部糜烂，起水疱，灼热，疼痛，红肿，瘙痒甚。
2、与药毒鉴别：药毒有药物史，局部起水疱、大疱，瘙痒、疼痛、红斑、丘疹。
故可鉴别。
故可鉴别。
西医鉴别诊断：1、与接触性皮炎鉴别：接触性皮炎有接触史，局部糜烂，起水疱，灼热，疼痛，红肿，瘙痒甚。
2、与药物性皮炎鉴别：药物性皮炎有药物史，局部起水疱、大疱，瘙痒、疼痛、红斑、丘疹。
故可鉴别。
故可鉴别。
入院诊断：
中医诊断：烫伤
毒热炽盛证
西医诊断：水烫伤
诊疗计划：
1、外科护理常规Ⅱ级护理、清淡饮食。
2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。
3、西医予抗感染等治疗。
中医四诊合参，辩证拟方，以清营凉血解毒。
拟清营汤合黄连解毒汤加减。
方药如下：
生地30g 玄参20g 银花15g 水牛角末40g
黄连12g 丹参30g 麦冬15g 黄芩15g
黄柏15g 山栀15g 甘草6g 生石膏50g
鱼腥草15g车前子15g白茅根30g猪苓30g
×3剂煎服法：头煎加冷水500ml，浸泡1小时，文火煮沸30分钟，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。
（患者拒服中药暂未开）
4、适时配合中医传统外治，内外并治，改善症状。
5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，医患合作，争取早日康复。
6、请示上级医师指导治疗。
经治医师：XXX手签：
X年X月X日08:50:10 首次主任查房
今早X科主任查房，患者诉全身多处红、肿、疼、痛，烦躁口渴，饮水少，体温升高，灼痛，懒言，患者神昏谵语，精神差，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，大便秘结。
查体：T:36.8℃P:72次/分R:19次/分BP：118/80mmHg，神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右下腹可复性包块，取平
卧位，患侧髋部屈曲、内收，松弛腹股沟部。
顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。
在腹股沟韧带中点上方2cm处按压内环，并令病人站立咳嗽，可阻止肿块突出，移去按压手指，肿块即复出。
如为不完全性疝，疝内容物未突出外环，可用手指伸入外环口，令病人咳嗽即有冲击感。
肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。
舌红，苔黄腻，脉弦数。
X主任查房询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首次病程书写及时，合乎规范。
2、中医辨病辨证正确。
3、西医诊断明确。
4、同意主管医师中西医鉴别诊断，继续完善相关检查。
5、中西医结合治疗方案得当可行，加强中医特色治疗发挥中医优势。
6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进恢复，医患合作，争取早日康复。
其余治疗不变，继续观察病情变化。
上级医师：XXX手签：。