《中医方剂学》学习笔记：润下药之麻子仁丸

《中医方剂学》学习笔记：润下药之麻子仁丸
从总的来讲，润下体现了肠燥津亏，大便秘结证。

肠燥津亏，大便秘结证，造成肠道失润原因有多种，主要有这样几种基本类型：一类肠燥是由一定的燥热造成的，燥热伤津。

但是这种燥热，又和那热实互结不同，热实互结以后，阻滞在肠道，那这是用寒下法，力量较大的推荡。

而有一定燥热并不重，造成肠道自身津亏，腑气不通、不畅，其主要矛盾，燥热和津伤，津伤是主要的。

那要用润肠和清燥热结合，这是一类；还有一类自身产生的津液不足，精血亏虚。

那有些产后阴血不足，随之精血不足肠道失润造成的，这是一种自身津液化生不足；还有一类是津液输布不足，不能正常输布了，它也可以造成肠道失润。

麻子仁丸治脾约，大黄枳朴杏仁芍，胃热津粘便难解，润肠通便功效高。

出《伤寒论》辨阳明病脉证并治方。

组成：麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤（炙），大黄一斤（去皮），厚朴一尺（炙，去皮），杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）。

上为末，炼蜜为丸，如梧桐子大。

饮服十丸，每日三次，渐加，以知为度。

从麻子仁丸的主治来看，叫它脾约便秘。

说它主症里大便硬，小便数，其脾为约，所以历来简称“脾约证”。

所谓脾约是指的成无己说：“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。

”张仲景就说：“大便硬，小便数，其脾为约。

”成无己作了这个解释，约，是约束津液不得四布，这是一种理论的解释了。

脾主为胃行其津液，这个胃包括胃家胃肠，津液饮入于胃，游溢精气上输于脾，脾气散精上归于肺，然后通调水道下输膀胱。

水精失布，五经并行，那水液到了胃以后，吸收，输布全身的过程当中，跟脾的运化布散有关，跟肺的通调水道以及下焦阳气蒸腾气化，综合作用。

这个证是一种脾约束津液不能正常布散，那正常布散应该是向肠道，向膀胱布散分配了。

偏渗膀胱小便就多，肠道失去润泽大便就硬，是这样的解释。

它实际上是一般胃肠道燥热的时候，大便干结，小便短少。

小便发黄，量少，那这是普通的。

胃肠燥热伤津，这个伤津不光肠道，整体的津液会受影响。

但如果肠道，胃肠的燥热较轻，虽然导致有一定的便秘，但这个时候燥热没有影响整体津液的气化。

那也就是说有一类大便秘结，小便改变不大，在临床，你问他小便黄吗，少吗，他小便都还好，还不黄。

没有明显的很少或者短赤之类的情况。

那这个相比，大便硬，小便数，实际上大便干燥，不通、不畅，但小便变化不大。

那就不一定清泄胃肠燥热要用多大的力量，而是以润肠通便为
主。

所以第一，这个问题对于主治大便硬，小便数形成那个机理，燥热较轻，没有影响整体津液气化，仅仅是胃肠燥热，肠道失润，还没有影响到膀胱气化。

所以这种情况小便量并不变，那一比普通的大便干结，小便就会短赤的，它没有发生这个，相比之下，大便硬，小便数，产生这种提法，因为这个提法，那仲景就说其脾为约，这是脾约津液输布上的，并不是整体津液减少了。

它就是胃肠燥热较轻，没有影响整体津液的损耗，也就没影响膀胱气化。

因为对一般的体内燥热来说，影响胃肠，影响膀胱都会影响的。

这是它的主治证候的特点。

那作为润肠，同时有燥热要泄热，那肠道腑气不通要行气。

所以润肠泄热，行气通便。

这个方是个二类方，由于使用来讲，现在也有用汤药的，传统是用丸药的。

麻子仁丸，丸药、汤药功效方向是不同的，丸药，丸者缓也，以润肠为主；用汤药，这其中有小承气汤，你作为开汤药再小，它毕竟有清下的作用，所以用汤药方向往往就向清下热结，清下燥热去了，以下为主了。

用丸药以润为主了，这个要注意的。

经常这个方人们有时候就开成汤药，汤药就泻下作用比较突出了。

用丸药以润下作用为主了。

所以功效发挥方向受剂型的影响。

而且这个方，用法上可能要注意了，即使用丸药，张仲景还强调，如梧桐子大十丸。

梧桐子大那很小，你像那个梧桐子，好小。

像那个桂枝茯苓丸它用一丸还兔屎大，要比这大得多了。

梧桐子大十丸，开始吃
十丸，他可能大便不见得很通，那你增加，怎么增加？渐加。

要密切观察，观察着增加。

增加到什么程度？以知为度。

以知，知道。

谁知道？肠道知道。

也就是说有反映了，能够起到润下作用了。

为度，就行了。

一般保持这个量，用二、三天，不能久服。

久服就由润到下了。

当然你用这个汤药，汤剂形式更是下了。

那整个这个方来讲，它是润下的一个结合了。

以麻子仁作为君药，是润肠通便药。

杏仁、芍药、麻子仁和后面白蜜都有润肠作用。

因为有燥热，润肠同时，白芍的益阴养血，还有一定的补充，除了润肠，还能够补充阴血不足。

如果有燥热积滞，它可以有腹痛，缓急止痛了。

但整个这量很小，梧桐子大十丸，含有它的成分很少了。

杏仁主要是降肺气，通腑气。

所以杏仁在这里的运用，也就配合枳实、厚朴。

它可以降肺气，通腑气。

体现肺和大肠相表里。

佐药部分，大黄、枳实、厚朴，它实际上是一个小承气汤。

这个小承气汤在这里以丸药的形式，而且服用量又很小，在整方配伍中间是配合润下。

稍微具有清泄胃肠燥热的作用，所以整个方润下结合，润肠为主。

这是指的用丸剂时候的这个特点了。

用白蜜作佐使，它还是有润肠清热作用。

这个方的配伍特点，它配有小承气，但是和润相结合，下不伤正，润不滋腻，是一种润和下结合的方法。

但作丸剂时以润为主，开这汤药往往是以下为主了。

在运用方面，辨证要点，大便秘结，小便频数。

在临床使用我们虽然写小便频数，临床运用实际上，它以肠燥，整体津液的匮乏不明显。

没有影响整体津液的气化，所以至少对膀胱气化的影响不明显，这作为一个运用的标准。

如果燥热较重，那你也可以用汤剂了。

在使用注意方面，毕竟这个方里是润下结合，不是纯属润肠，毕竟润肠要结合泻下燥热，所以年纪太大，津亏血少，精血不足的，还是以纯润肠为主。

孕妇应该慎用。

这个方多用于现在痔疮发生便秘或者肛肠科的一些手术后，通便使用，有些作为一种手术常规用药。

当然痔疮它有个血行瘀滞的问题，所以加当归、桃仁畅通血行，活血，和这个方结合使用更好了。

出血，常与地榆、槐花结合。

如果说肠道燥热伤津重的，当然这个方可以增加养阴清热的药，那都是可以调整用量，配汤剂了。