如何书写首次病程记录
首次病程记录的书写要求
病程记录病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程记录的书写要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
首次病程记录××××年××月××日××时姓名×××性别×年龄×族别×入院时间××××××本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点）诊断依据：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××鉴别诊断：1、××××××××××2、××××××××××诊疗计划：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××（包括治疗方案及具体用药）医师签字（全名）：×××日常病例记录日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
首次病程记录格式
首次病程记录格式2010-05-30 21： 481、(第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。
居中书写首次病程录或首次病志。
2、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。
3、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如一、病例特点)，后接病例特点各项内容。
病例特点具体内容与格式为： 1）患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。
2）主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。
3）既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。
4）体格检查：四测值(T、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。
5、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。
4、初步诊断及诊断依据：主要写主要诊断及重要诊断的诊断依据，诊断后写出主要依据(病史、体查和辅助检查资料或既往与院外治疗史)。
5、拟诊讨论或鉴别诊断。
6、病例分型：病例分型主要意义在于评估病情的缓急、重危及复杂性，以便及时做出合理有效处置措施。
分A、B、C、D四类型。
A型病例病种简单处理简单无须立刻处理，D型病例病种复杂、诊断困难、且病情危重，随时有生命危险，需立即抢救治疗。
7、诊疗计划。
8、医师签名(写在病历后的右下方)。
首次病程记录范例2008、10、7、15： 35'首次病程记录患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，重庆市人。
因转移性右下腹疼痛7小时，于今15点首次步行入院。
一、病例特点： 1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。
末次月经2008、9、20。
2、主要临床表现：持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。
3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。
首次病程记录的书写要求及格式
首次病程记录的书写要求及格式一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。
首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。
诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。
未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。
不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。
（四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录的格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（对诊断不明确者）：诊疗计划：医师签名：三、首次病程记录示例2010-03-09，19：00首次病程记录病例特点：1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg之间。
2、发病急。
3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。
3、体检：P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg,精神差。
两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
4、ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。
初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死心功能2级（killip分级）高血压病（3级，极高危）诊断依据:1.原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg 之间，突发胸骨后痛3小时。
第四章 病程记录书写要求及格式
第四章病程记录书写要求及格式病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第一节首次病程记录书写要求及格式一、首次病程记录书写要求1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
(1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
(2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。
鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。
并对下一步诊治措施进行分析。
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
(3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：诊断依据：1.中医辨病辨证依据：2.西医诊断依据：鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：2.西医鉴别诊断：诊疗计划：医师签名三、首次病程记录示例2010-07-20，15：00 首次病程记录病例特点：1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。
2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。
首次病程记录模板
首次病程记录模板【病程记录】患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主要诉求及现病史：患者主诉XXXX。
详细了解患者病史如下：患者XX年前出现XXXX症状，经过XXXX治疗效果不佳。
最近XXX月患者症状XXXXXX，经过XXX治疗无明显好转。
既往病史：1. XX年前被诊断为XXXX疾病，曾接受XXXX治疗。
2. 近年来患者出现XXXX，但为自行缓解，未进一步就诊。
家族史：患者父亲患有XXXX，母亲健康，兄弟姐妹均无疾病。
体格检查：患者一般情况良好，体温XXXX℃，心率XXXX次/分钟，呼吸XXXX次/分钟，血压XXX/XX mmHg。
皮肤、粘膜正常，头颈无畸形。
心、肺听诊无明显异常，心律齐、心音无杂音。
腹部无明显压痛，腹软，肝、脾未触及。
四肢无肿胀，无压痛，脉搏等齐全。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规显示XXXX，生化指标如血糖、肝功能、肾功能、电解质正常。
2. 影像学检查：XXX检查显示XXXX结构未见异常。
初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断该患者为XXXX。
但为进一步确定是否存在其他相关疾病，需进一步检查和观察。
治疗方案及观察措施：1. 对症治疗：给予XXXX药物治疗，剂量为XXXX，口服/注射，每日XXXX次，连续治疗XXXX天。
2. 饮食营养：推荐患者食用富含维生素、蛋白质和纤维的饮食，避免过多摄入油脂和糖分。
3. 观察指标：定期测量患者体温、心率、呼吸、血压等指标，观察患者症状变化及用药反应情况。
4. 其他检查：视病情需要进行进一步的血液检测、影像学检查等。
治疗效果及随访：患者于XXXX后症状明显缓解，体温恢复正常，心率、呼吸等指标正常。
血常规显示XXXX指标明显改善。
暂无其他明显不良反应。
计划于XXXX年XX月XX日进行随访，观察病情进一步变化。
注意事项：1. 患者需遵医嘱规定的治疗方案，定期复诊，持续观察治疗效果和不良反应。
首次病程记录示例
首次病程记录示例患者：XXX，性别：女，年龄：65岁，住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者于X天前出现咳嗽、咳痰、胸闷等症状，并伴有发热，体温最高达到38.5℃，没有伴随畏寒、乏力等症状。
患者已自行口服退烧药物，但症状仍然存在，并逐渐加重。
于X天前前来我院门诊就诊，经胸部CT 检查提示右下肺炎，并随即收入我科。
既往史：患者高血压病史20余年，长期口服氨氯地平缓释片控制血压，病情稳定。
否认其他疾病史，无手术史和外伤史。
入院体格检查：患者体温37.8℃，心率80次/分钟，血压150/90mmHg，呼吸20次/分钟，无明显面色苍白、黄染。
心肺听诊未见异常，心律齐，无杂音。
肺部听诊右下肺呼吸音明显减弱，啰音-。
腹部平坦，无压痛，肝、脾未触及。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数14.2×10^9/L，中性粒细胞增高。
2. C反应蛋白：56 mg/L。
3.胸部CT：右下肺实变，伴有肺不张表现。
诊断：1.右下肺炎，社区获得性。
2.高血压病。
治疗经过：1. 给予氧疗，吸氧流量为3L/min。
2.经皮氧合作用，补充液体和维持水平。
3.抗生素治疗，给予头孢呋辛3g，每天3次静脉滴注。
4. 抗炎治疗，给予布洛芬200mg，每天3次口服。
5.退热治疗，给予对乙酰氨基酚0.6g，每日重复使用。
6.监测体温、呼吸频率、心率等生命体征，密切观察病情变化。
7.饮食调理，低盐、低脂、清淡易消化饮食。
病程记录：患者入院后，经过全面检查和相关辅助检查，确诊为右下肺炎，社区获得性，并同时发现患者合并有高血压病。
治疗方案中，我们给予了氧疗、经皮氧合作用、抗生素、抗炎和退热治疗等综合措施。
患者接受治疗后，体温逐渐下降，咳嗽、咳痰症状明显减轻。
血常规检查结果显示，白细胞计数逐渐恢复到正常范围。
胸部CT复查显示右下肺实变较前明显改善，肺不张现象减轻。
治疗期间，患者的生命体征监测平稳，没有出现明显的并发症。
饮食调理方面，我们建议患者保持低盐、低脂、清淡易消化的饮食，避免食用辛辣、油腻及刺激性食物。
首次病程书写格式及内容
首次病程书写格式及内容首次病程是医学领域中的一种重要文书记录，它详细描述了患者的最初病情、诊断、治疗方案和初步预后等信息。
以下是首次病程书写的格式和内容要求：1. 格式要求：- 标题：在文档顶部，清晰地标明“首次病程”。
- 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等。
- 日期和时间：记录填写首次病程的日期和时间。
- 医生信息：填写负责患者的医生姓名和职称。
2. 内容要求：- 主诉：详细记录患者主诉的症状和持续时间。
- 现病史：描述患者的病情发展过程，包括症状出现的时间、发展的程度、相关影响等。
- 既往史：包括既往病史、手术史、过敏史、药物使用史等。
- 体格检查：详细记录患者的生命体征、系统检查的结果、体格特征等。
- 辅助检查：列举所有的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果，并注明日期和结果。
- 初步诊断/鉴别诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，提出初步诊断或可能的鉴别诊断。
- 治疗方案：描述选择的治疗方法、用药方案、手术计划等，包括药名、剂量、给药途径等详细信息。
- 预后评估：根据患者的病情和治疗效果，给出初步的预后评估，包括康复时间、可能的并发症等。
注意事项：- 在书写首次病程时，需要使用清晰、简明的语言，尽量避免使用缩写和专业术语，以便其他医务人员能够理解。
- 所有内容都应准确、客观地描述患者的病情，避免主观性评价和个人观点的介入。
- 必要时，可以附加其他重要信息，如家族病史、社会心理因素等。
总结起来，首次病程书写格式及内容要求包含了患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案和预后评估等内容，这有助于医务人员了解患者的病情和制定合适的治疗计划。
中医首次病程记录(修改)【范本模板】
首次病程记录2016—08-08 15：00患者张金友,女，32岁，因“入睡困难、易醒伴眩晕1年余。
”于10:00步行入院。
一、病例特点：1、青年女性，慢性病程；既往有“甲状腺功能减退症"病史3年余,长期口服左甲状腺激素片25ug 每日一次维持治疗，症状控制可，病情稳定。
2、患者自诉1年余前无明显诱因开始出现入睡困难，超过60 min，伴熟睡维持困难、易醒(夜醒2次或2次以上)和早醒，伴疲劳及全身不适,日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹,日间思睡，伴兴趣、精力减退，伴视物旋转，伴持续性的低调吹风样耳鸣，闭目时症状可减轻，常伴恶心、干呕、内胀满感，伴有紧张性阵发性头部胀痛，出冷汗，伴有胸闷、心悸、心慌，无胸痛，持续时间多为数10分钟左右,伴有双上肢麻木,无耳聋、面色苍白，无注意力、注意维持能力或记忆力减退，无发热、咳嗽，无腹痛、腹胀、腹泻，于深圳多家医院中药治疗（具体用药及用量不详），症状无明显缓解，今遂来我院中医科门诊就诊,为进一步诊治,门诊拟“1、不寐（气血不足，心失所养）2、头痛（气虚血瘀，经脉失养)3、眩晕（气血亏虚）”收住入院。
发病以来，患者神清,精神疲倦,睡眠差，大小便正常，舌淡暗，苔薄白，脉沉细,近期体重未见明显增减。
3、查体：T：36。
6℃，P：82次/分，R：18次/分，BP:97/72mmhg，神志清，慢性病容，精神疲倦，自动体位，发育正常,营养中等，步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染,未见出血点，浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形，颜面双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,无眼球震颤，外耳道无异常分泌物,粗测听力正常，鼻无畸形，通气好，口腔无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺未触及.胸廓对称无畸形，肋间隙正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛,墨菲征（—），麦氏点(-）,肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛,移动性浊音(—)，肠鸣音正常。
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如何写好首次病程记录
1、以馆陶医生坠楼时间作为切入点
患儿，男，3岁，既往有先天性心脏病病史，因病情严重，被唐都医院劝退回老家馆陶县。
家长为能让患儿在馆陶县人民医院住院治疗，托人联系到神经内科就诊，隐瞒患儿病史，告之医生患儿为“感冒”，接诊医生以“上感”给予患儿“输液”治疗。
输液过程中患儿突然死亡，家长认为患儿死于输液反应，纠集大量“医闹”。
当事医生被困于办公室中，其因担心被医闹所伤，试图翻窗经墙外进入隔壁房间逃脱。
翻窗过程中不幸坠楼身亡。
思考：假如你是当事医生，你能否避免事件的发生，当事医生做法是否存在过错？
答：该患儿极有可能死于先天性心脏病的并发症，心衰、心律失常、感染等，其应该具有心衰相关的典型体征，如颈静脉怒张、肺部湿罗音、心脏杂音、心律不齐，甚至呼吸衰竭、循环衰竭导致的生命体征不平稳。
当事医生即便对于病史不了解，但对于如此严重先天性心脏病患儿应该进行必要的体格检查，从而有可能发现患儿所患疾病并非简单的“上感”。
并采取相应的检查与治疗措施，并告之家长患儿病情的危险性。
2、回顾作为示范的首次病程记录，发现其问题所在。
1）体格检查无生命体征，仅有肺部查体相关情况。
2）最为关键的：诊断依据及鉴别诊断书写简单，仅针对“双肺肺炎”进行了诊断依据的分析，没有进行鉴别诊断，也没有对患者的病情轻重进行判断。
该患者缺少重要的阴性症状描述，缺少其他系统的查体，缺少生命体征。
心脏病导致的心衰同样可能产生肺部湿罗音，心脏查体是否正常。
3）治疗计划中没有列举出使用的具体药物，尤其是抗生素的名称。
3、结合馆陶医生坠楼事件分析，假若当事患儿来我科就诊，接诊医生不对患者生命体征进行检查，不对呼吸系统意外的疾病进行鉴别诊断以及相关的问病史、查体，医疗纠纷必然也会发生在我科。
患儿作为一名严重的先天性心脏病患者，可能出现心衰、肺水肿的病理生理改变，完全能够表现为与肺炎类似的症状、体征。
接诊医生如果没有鉴别诊断的意识，所书写的首次病程也会与今天这一份一样。
从而不能避免悲剧的发生。
因此，一份好的首次病程分析，应该具有以下特征：鉴别诊断的意识贯穿整个病历书写过程，在问病史上要体现出来，在查体上也要体现出来。
诊断依据及鉴别诊断一栏为病历的核心，最为关键的部分，也是医生诊疗思维的体现，其没有固定的格式，医生可自由发挥，但切忌应付了事。
诊断不明的疾病，如发热待查、肺部阴影待查，需要进行鉴别诊断。
对于诊断明确的疾病，如肺癌，可分析其预后，治疗方案选择。
对于病情不平稳的患者可，可在该栏目中对于患者的疾病预后进行预测，评估其可能出现的病理生理改变，以及相应的应对措施。
全面的思考体现在该栏目中，则能尽可能的避免误诊、漏诊的发生。