住院病历痛风、首次病程记录
痛风病历模板范文
痛风病历模板范文痛风病历模板范文一、基本信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 职业：5. 病史号：二、主诉1. 主要症状：2. 发病时间：3. 疼痛部位：三、既往史1. 高血压：（有/无）2. 糖尿病：（有/无）3. 心脏病：（有/无）4. 肾脏疾病：（有/无）5. 其他慢性疾病：四、个人史1. 饮食习惯：2. 运动情况：3. 吸烟情况：4. 饮酒情况：五、家族史1. 是否有家族成员患有类似的疾病：六、体格检查1. 体重：2. 血压：3. 心率：4. 呼吸频率：5. 体温：七、实验室检查1. 血尿酸水平：（正常范围为男性240-480μmol/L，女性135-360μmol/L）2. 血常规检查：白细胞计数，中性粒细胞计数等3. 肝功能检查：血清谷丙转氨酶（ALT）、血清谷草转氨酶（AST）等4. 肾功能检查：肌酐、尿素氮等八、诊断1. 痛风：2. 其他疾病：九、治疗方案1. 降低血尿酸水平的药物治疗：2. 缓解疼痛的药物治疗：3. 预防复发的药物治疗：4. 改变生活方式：十、随访记录1. 随访日期：2. 血尿酸水平：3. 疼痛情况：4. 不良反应记录：十一、注意事项1. 饮食方面的注意事项：2. 运动方面的注意事项：3. 药物使用方面的注意事项：结语：以上是一个完整的痛风病历模板范文，医生可以根据实际情况进行调整和修改。
在记录患者信息时，要确保准确性和完整性，以便更好地为患者提供诊断和治疗建议。
同时，医生也要重视随访工作，及时调整治疗方案，预防病情复发。
痛风病历模板范文
痛风病历模板病历概述痛风是一种代谢性疾病，主要特征是尿酸代谢紊乱，导致高尿酸血症和尿酸盐在关节和其他组织中沉积，引发炎症反应而导致关节疼痛和病变。
本文档旨在提供一份痛风病历模板范文，以帮助医生记录患者的病情信息和治疗过程。
患者信息•姓名：XXX•年龄：XX岁•性别：男/女•职业：XXX•住址：XXX病史病程患者自XX年开始出现关节疼痛，初始表现为单关节疼痛，时有发作，疼痛往往在夜间或清晨发生。
疼痛常伴有红、肿、热等炎症表现，并逐渐累及多个关节。
治疗后疼痛缓解，但很快又出现复发。
家族史患者家族中有成员患有痛风病史。
其他病史患者曾被诊断患有高血压、糖尿病等合并疾病。
体格检查患者面色正常，神志清楚，体温正常。
关节活动度存在一定程度的受限，触诊关节可触及明显的肿胀和压痛。
辅助检查血液检查•尿酸检测：高于正常参考范围（男性：3.4-7.0 mg/dL，女性：2.4-6.0 mg/dL）•血常规：白细胞计数正常•肝功能检查：正常•肾功能检查：正常关节液检查•关节穿刺抽取的液体呈黄色透明，显微镜下可观察到尿酸盐结晶。
诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，诊断为痛风。
治疗方案非药物治疗1.饮食控制：–减少高嘌呤食物的摄入，如肉类、海鲜、酒精等。
–增加低嘌呤食物的摄入，如蔬菜、水果、全谷类等。
–控制总体热量摄入，预防肥胖。
2.生活方式调整：–维持适当体重，避免肥胖。
–避免过度劳累和过度运动。
药物治疗1.急性痛风发作：–非甾体类抗炎药物（NSAIDs）：布洛芬、吲哚美辛等。
–种子退炎酮类药物：可待因、氯吡格雷等。
2.慢性痛风预防：–尿酸降低治疗：可使用乙酰唑胺、丙磺舒等药物。
–尿酸生成抑制剂：如丙戊酸、苯溴马隆等。
–尿酸排泄增加剂：如苯尿酸醇、丙酮酸尿、食物纤维等。
随访和复诊患者需要定期复诊，根据病情调整治疗方案。
同时，医生应对患者进行相关宣教，包括饮食指导、生活方式调整、药物使用注意事项等。
随访过程中应监测患者的临床症状和血尿酸水平，及时调整治疗计划。
痛风病历模板
痛风病历模板痛风病历模板病史部分一、主述：患者XX，XX岁，男，XX日就诊，主诉双膝疼痛，起于一个月前，每晚睡觉后都会出现明显的双膝疼痛，痛感剧烈，痛点位于双膝后方下方侧，痛痒不适每次约持续20～30分钟，痛痒不适比早上明显加剧，一般在2～3小时后消失，双膝疼痛无关运动、活动，出现症状时发烧38℃，不头晕，不恶心，不呕吐，嗅觉及味觉正常，大小便正常。
二、现病史：患者XX，XX岁，自XX年XX月XX日起每晚出现双膝疼痛，痛点位于双膝后下方侧，痛感剧烈，痛痒不适每次约持续20～30分钟，痛痒不适比早上明显加剧，一般在2～3小时后消失，发烧38℃，不头晕，不恶心，不呕吐，自觉嗅觉及味觉正常，大小便正常。
三、既往史:无特殊病史，无风湿性疾病史，无关节炎病史，无出血病史，无外伤史，无明显诱因，无精力不振，无伴随症状。
查体部分一、一般查体：体格检查：体温36.8℃，营养状态良好，体重平稳，其他无异常。
二、血细胞学检查：WBC 10×10^9/L，RBC 4.33×10^12/L，Hb 135g/L，HCT 0.42，PLT 343×10^9/L，左细胞偏高，MCV 85fL，MCH 29pg，MCHC 34g/L，RDW 13.9%，MPV 7.5fL，Neut 84.7%，Lymph 12.5%。
三、血常规：CRP 0.3mg/L，ESR 5mm/h，UA 3.2mmol/L，T-BIL 0.2umol/L，D-BIL 0.1umol/L，AST 15U/L，ALT 17U/L，ALP 84U/L，GGT 10U/L，T-CHO 5.1mmol/L，T-PRO 1.9g/L，T-CR 1.1mmol/L，UREA 4.59mmol/L，CREA 52umol/L，T 4 4.7ng/ml，T 3 4.3ng/ml，TSH 0.91mIU/L。
四、关节检查：双膝关节及其附着结构未见异常，活动受限，肌力正常。
痛风入院记录范文
住院病历范文200一400字一、病例范文患者林XX，老年男性，自1988年起，每遇发作持续7~10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。
每年发作2~3次，多在秋末冬初时。
（现病史，简要）……既往：平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1983年曾患“流感”。
2004年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。
1999年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。
目前尚有排尿困难，夜间尿频。
查体：（阳性体征及重要的阴性体征）…辅助检查：血常规：血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8*1012/L，白细胞11*109/L，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。
X线胸片：示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。
血液科住院病历范文谁有一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
住院病历痛风、首次病程记录簿文本
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。适龄结婚，配 偶体健，育有三儿二女，子女体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
XX市XX医院
病史记录
科室：5病区：床号：住院号：1
各瓣膜区未闻及病理性杂音。脉率不规则，强弱不等，脉搏短绌。无毛细血管征和股动脉 枪击音。腹平，无压痛反跳痛，无肌卫，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，
无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，趾指各 关节肿胀明显，关节僵硬、畸形，活动受限，无一定形状且不对称，关节面破溃，红肿， 压痛明显，见豆渣样物排出，双下肢无水肿。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑 膜刺激征阴性。
XX市XX医院
病史记录
科室：5病区：床号：住院号：1
:XX
出生地：
XX
性别：XX
住址：
XX
年龄：XX
病史述者
:患者本人
婚பைடு நூலகம்：XX
可靠程度
:供参考
职业：XX
入院日期
2012-05-03，
09：00
民族：汉族
记录日期
:2012-05-03，
14：00
主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。
现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持 续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发 作时不能屈伸，曾于市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小打片、别嘌
痛风病历模板范文
痛风病历模板范文
痛风病历模板范文
姓名：李某年龄：45岁性别：男
主诉：左脚拇趾疼痛、肿胀2天
现病史：
患者2天前突然感觉左脚拇趾非常疼痛、肿胀，无法行走，伴有红肿、发热等症状，自行口服布洛芬后稍有缓解，但症状并未完全消失。
患者平时体健，无特殊不适，无过敏史、手术史等。
既往病史：
否认高血压、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病史，无手术史、外伤史等。
个人史：
平时饮食习惯不规律，喜欢大量摄入肉食、酒类等高嘌呤食物。
体格检查：
左足拇趾红肿、疼痛明显，局部温度升高，压痛明显，周围无明显红斑等皮疹，肝、肺、心、脾等脏器未见明显异常。
实验室检查：
血清尿酸： 689 μmol/L (正常值：208-428 μmol/L)
诊断：
痛风性关节炎
治疗：
1. 对疼痛症状进行缓解：建议口服非甾体抗炎药物（如布洛芬、阿司匹林等）或酒石酸口服制剂等，有条件者可静脉输液。
2. 控制高尿酸血症：建议限制高嘌呤食物摄入，进行饮食调整。
同时可口服利尿剂、阿罗洛新等药物，有条件者可使用酸化剂、尿酸合成酶抑制剂等。
3. 预防复发：建议患者合理饮食、适量运动，避免暴饮暴食、酗酒等不良习惯。
如有必要，可长期口服预防性药物。
随访：
患者在治疗后症状明显缓解，经过长期的治疗和生活方式的调整，症状已未再出现。
建议患者定期复查血尿酸，以及进行相关的卫生教育和健康宣传。
痛风性关节炎病历模板
痛风性关节炎病历模板
病历
患者基本信息：XXX，男，XX 岁，XX 族，XXX
主诉：XX 时间右膝关节痛
现病史：患者XX 时间，出现右膝关节痛，痛症加剧临床表现包括右膝关节肿胀、发热、疼痛、局部皮肤发绀及局部囊性肿胀等。
XX入院检查结果：体温38.2℃，血压
120/80mmHg，脉搏89次/分；全身查体：胸部未触及肿块，未听及鼻粘液杂音，肝脾未触及；右膝关节局部明显肿胀，疼痛明显，活动受限；XX 申纳微ELISA法检测外周血清C 反应蛋白正常。
XX放射检查：未见异常。
治疗：患者冷敷及控制疼痛，口服布洛芬缓释片，口服健胃消食片，口服特定中药消炎灵剂。
观察：一周服药一次，每周体温、肿胀程度及疼痛持续观察。
诊疗结论：治疗后，患者症状有明显缓解，活动受限程度减轻，但仍需持续治疗，避免复发。
医嘱：1. 遵医嘱服药，及时补充营养及水分。
2. 持之以恒保持健康的生活方式，避免饮酒和荤素摄入，少食辛辣刺激食物。
3. 锻炼身体，保证充足的睡眠。
4. 建议去医院定期随访，不断观察症状表现及体征变化。
本病历记录了XX 日XX入院时病情，一般情况及处置情况，并嘱托患者注意饮食及休息，以及定期复查。
痛风病历模板范文
痛风病历模板范文
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病人信息：
姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁
联系方式：手机号码/家庭电话
主诉：
痛风病发作，左足第一跖趾关节疼痛、红肿、热痛，伴有高热、乏力等症状。
现病史：
1. 病史：患者无基础疾病，饮食习惯不规律，容易暴饮暴食、大量摄入高嘌呤食物；因工作压力大，容易失眠、情绪波动。
2. 发病过程：本次发病前两天，患者食用了大量海鲜和猪肉，饮酒过量，而不注重休息，后左足第一跖趾关节出现疼痛，逐渐加重，伴有红肿、热痛等症状。
3. 体格检查：左足第一跖趾关节明显红肿、热痛，触痛明显，关节活动受限，血压：XXXmmHg，心率：XXX次/分，呼吸：XXX次/分。
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数：XXX，中性粒细胞比例：XXX%，C反应蛋白：XXXmg/L。
2. 尿常规：未见明显异常。
3. 生化检查：尿酸：XXXmol/L，肾功能正常。
4. 影像学检查：X线拍摄显示左足第一跖趾关节明显肿胀，周围骨质疏松。
诊断：
急性痛风性关节炎。
治疗：
1. 降尿酸药物控制：口服阿罗洛新或苯溴马隆等药物，降低血尿酸水平。
2. 止痛治疗：口服非甾体抗炎药物，如布洛芬或双氯芬酸等，缓解疼痛。
3. 改善饮食习惯：限制高嘌呤食物，增加水果、蔬菜和全谷物的摄入，避免暴饮暴食和饮酒过量。
4. 休息：保持充足的睡眠和放松心情，减少工作压力。
随访：
患者需定期复诊，观察病情变化，调整治疗方案。
建议患者保持良好的饮食习惯和生活方式，控制尿酸水平，避免痛风复发。
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ⅩⅩ市ⅩⅩ医院
病史记录
科室：内5 病区：床号：住院号：1
姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ
民族：汉族
出生地：ⅩⅩ
住址：ⅩⅩ
病史陈述者：患者本人
可靠程度：供参考
入院日期：2012-05-03，09：00 记录日期：2012-05-03，14：00
主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。
现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。
本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。
发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：患者原有“冠心病”史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查
T 36.9℃P 74次分R 19次/分Bp 135/80mmHg
神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈软，颈静脉不怒张，气管居中，
甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无震颤，心浊音界不扩大，心率88次/分，律不齐，第一心音强弱不等，
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院
病史记录
科室：内5 病区：床号：住院号：1
各瓣膜区未闻及病理性杂音。
脉率不规则，强弱不等，脉搏短绌。
无毛细血管征和股动脉枪击音。
腹平，无压痛反跳痛，无肌卫，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。
脊柱及四肢无畸形、活动正常，趾指各关节肿胀明显，关节僵硬、畸形，活动受限，无一定形状且不对称，关节面破溃，红肿，压痛明显，见豆渣样物排出，双下肢无水肿。
腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
辅助检查
血常规(本院2012-05-03)：白细胞14.76×109/L，中性0.75，淋巴0.20，血红蛋白99g/L。
血尿酸（本院012-05-03）：640umol/L。
初步诊断：痛风石合并感染
冠状动脉粥样硬化性心脏病
缺血性心肌病
心律失常—房颤
心功能Ⅱ级
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院
病史记录
科室：内5 病区：床号：住院号：1
2012-05-03，10：00 首次病程记录
患者ⅩⅩ，ⅩⅩ，ⅩⅩ岁，ⅩⅩ，家住ⅩⅩ，因“反复趾指关节肿痛10年，加重7天”入院于2012-05-03，09：00。
病例特点：
1、患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于外院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。
本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。
发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。
2、体检：T 36.9℃，P 74次/分，R 19次/分，Bp 135/80mmHg，神志清，双肺无异常体征，心率88次/分，律不齐，第一心音不等，脉率不规则，强弱不等，脉搏短绌，腹部平坦，腹软，右下腹部固定压痛，无反跳痛及肌卫，肠鸣音5次/分。
趾指各关节肿胀明显，关节僵硬、畸形，活动受限，无一定形状且不对称，关节面破溃，红肿，压痛明显，见豆渣样物排出，双下肢无水肿。
腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
3、辅检：血常规(本院2012-05-03)：白细胞14.76×109/L，中性0.75，淋巴0.20，血红蛋白99g/L。
血尿酸（本院2012-05-03）：640umol/L。
初步诊断：
痛风石合并感染
冠状动脉粥样硬化性心脏病
缺血性心肌病
心律失常—房颤
心功能Ⅱ级
诊断依据：
1、患者原有“冠心病”史。
2、反复趾指关节肿痛10年，加重7天。
曾经市人医确诊为“痛风”。
3、血常规(本院2012-05-03)：白细胞14.76×109/L，中性0.75，淋巴0.20，血红蛋白99g/L。
血尿酸（本院2012-05-03）：640umol/L。
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院
病史记录
科室：内5 病区：床号：住院号：1 鉴别诊断：
1、假性痛风：系关节软骨钙化所致，多见老年人，膝关节最常受累，关节炎无明显季节性，血尿酸水平正常，X线可见软骨呈线状钙化或关节旁钙化。
2、化脓性关节炎及创伤性关节炎：有关节外伤史，化脓性关节炎关节囊可培养出细菌，两者血尿酸水平均不高，关节囊液检查无尿酸盐结晶。
诊疗方案：
1、一般治疗：卧床休息、多饮水。
2、抗感染治疗。
3、营养心肌、抗心律失常治疗。
4、对症处理。
5、完善各常规检查
2012-05-04 08：00 陈立志主任医师查房
陈立志主任医师听取病史汇报，作补充问诊后查体：趾指各关节肿胀明显，关节僵硬、畸形，活动受限，无一定形状且不对称，关节面破溃，红肿，压痛明显，两肺未闻及干湿罗音。
心率75次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平，双下肢无水肿。
徐院长分析该病特点如下：反复趾指关节肿痛10年，逐年加重，排除其它原因所致的关节炎症，结合血尿酸等辅检，诊断明确。
患者年老，必防止并发长期痛风所致肾病变及代谢综合症，今检肾功能正常，按原诊疗计划，遵嘱执行，续观病情。
2012-05-0509：00 李飞副主任医师查房
患者关节疼痛明显好转，静休时无明显胸闷气急，无发热，无咳嗽咳痰，无双下肢水肿，无心前区疼痛，无端坐呼吸，纳可，睡眠可，二便正常。
查体：T 36.8℃，P 72次/分，神清，精神可，趾指各关节仍肿胀，关节僵硬、畸形，活动受限，无一定形状且不对称，关节面无明显渗出，红肿，压痛，心率85次/分，律不齐，腹平，双下肢不肿。
李飞副主
任医师查过病人后指出：根据患者病史，结合临床表现及辅检，诊断明确。
患者经对症、抗炎等治疗后病情明显好转，目前患者心功能尚可，今治疗同前，嘱患者限定高嘌呤食物，适当运动，多饮水，增加尿酸排泄，避免诱发因素，续观变化。
2012-05-08 07:30
患者自诉症状较前有所好转，指趾关节无明显疼痛，活动后气急，静休时无明显胸闷，无发热，无咳嗽咳痰，无双下肢水肿，无心前区疼痛，无端坐呼吸，纳可，睡眠可，二便
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院
病史记录
科室：内5 病区：床号：住院号：1
正常。
一般情况尚可，食纳尚可，夜眠尚可，二便正常。
查体生命体征平稳，指趾关节肿胀明显消退，心率70次/分，律不齐，腹平，双下肢不肿，患者病情明显好转，今要求出院，故予出院，嘱其随诊。