高血压脑出血首次病程记录模版
入院记录高血压脑出血
入 院 记 录科别：外二床号： 住院号： 籍贯：四川荣县 入院日期：2012年 月 日 : 姓名： 性别：男女 年龄：岁职业：居农民 民族：汉 婚姻：未已婚 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠 记录日期：2012年 月 日 :现住址或工作单位： 突发呼之不应伴呕吐、小便失禁、左右侧肢体无力 小时 入院前 小时，患者无明显诱因突然出现呼之不应，不伴呕吐胃内容物 次，非为喷射性呕吐，无咖啡样物质及血液，不伴二便失禁，无左右侧肢体活动障碍，伴无抽搐、呼吸困难、面色口唇紫绀等，院外未经治疗急呼我院120出诊接来我院，行CT 检查后门诊以“脑出血脑血管意外”收住我科。
患者自患病来，一直呼之不应，未进食及解二便二便失禁 患者既往体质一般，否认肝炎、结核及其他传染病病史，预防接种史不详。
否认外伤、手术以及输血史，否认药物以及食物过敏史。
各系统回顾患高血压病 年，未规律服药，未检测血压水平，否认高血压以及糖尿病史，有长期头昏头痛史，未做正规检查及治疗，余否认其他重大疾病史。
出生于本地，无外地久居史，未曾到过疫区。
无烟酒嗜好吸烟50年，约20支/日。
饮白酒50年，约200g/日。
月经史：1430~285~32012.2.1，量中，无痛经。
已婚未婚丧偶配偶以及后代均体健，家族史无特殊。
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP/mmHg 抬背平车推入病房，发育正常，营养好中等差，自主被动体位，呼之不应，急性病容，查体不能能合作。
全身皮肤弹性可，未见黄染、皮疹及出血点。
表浅淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，双眼睑无凹陷，巩膜无黄染，结膜无充血、苍白，瞳孔情况见专科记录。
双耳廓无畸形，外耳道无分泌物。
鼻部无畸形，鼻前庭无异常分泌物。
口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大。
颈部对称，颈静脉无怒张，颈阻（-）（+）可疑阳性，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，呼吸平稳不规则急促呈鼾声，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度以及语音震颤对等，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，可未闻及干湿啰音。
高血压脑出血病历
高血压脑出血病历 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998江津市中医院住院病案心脑血管科床住院号：姓名：性别：男病案号：年龄：61岁婚况：已婚职业：出生地：重庆江津民族：汉国籍：中国家庭地址或单位：邮政编码402260入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前问诊：主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。
现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。
但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。
2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。
既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。
过敏史：否认食物、金属等过敏史。
其它情况：出生于江津，我院退休职工。
居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。
平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。
爱人及儿子、女儿均体健。
否认家族中有传染病史及遗传病史。
体格检查T P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。
全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。
高血压首程
2012-04-21，9:00 首次病程记录病例特点：1.中年男性，往有“高血压”病6余年，服药治疗。
2.患者于最近5-6天无明诱因地出现头晕，非旋转性，无耳鸣、耳聋，头痛，阵发性，搏动样，无恶心、呕吐，口角无歪斜，言语清，肢体活动无障碍，无心慌、心悸，在家自服降压药（降压胶囊、尼福达等）治疗，效不佳而入院。
3.体检：T 36.4℃， P 89次/分，R 20次/分，BP 190/100 mmHg ,神志清，精神不振。
口唇无紫绀，口角无歪斜。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率89次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
4.颅脑CT基底节区见小片状低密度影 ECG 窦性心律多导联ST-T改变初步诊断：高血压（3级）腔隙性脑梗塞诊断依据：1.头痛、头晕5-6天。
2.BP 190/100 mmHg精神不振。
心率89次/分，心音低钝，无杂音。
3.颅脑CT基底节区见小片状低密度影 ECG 窦性心律多导联ST-T改变4.往有“高血压病”鉴别诊断：1.原发性醛固酮增多症本症是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致，以长期高血压伴低血钾为特征。
可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状。
实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、血浆及尿醛固酮增多。
2.嗜铬细胞瘤典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。
发作期间可测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸。
治疗计划：1.II级护理。
2.低盐低脂饮食。
3.控制血压、活血化瘀等对症治疗。
4.完善入院相关检查，以利临床治疗。
高血压病病历书写模板
高血压病病历书写模板患者基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系
- 就诊日期：
- 主治医生：
主诉
（患者自述的症状或问题）
现病史
（详述患者当前的症状和疾病情况）
既往史
（列举患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等）
家族史
（详述家族中是否有高血压或其他相关疾病）
个人史
（列举患者个人生活惯、饮食情况、体育锻炼等）
体格检查
（记录患者的生理参数、体格检查结果等）
辅助检查
（列举患者进行的实验室检查、影像学检查以及其他特殊检查结果）
诊断
（确定患者的疾病诊断，包括病名、病因、病情分级等）治疗计划
（制定患者的治疗方案和药物使用计划）
随访计划
（规定患者的随访时间和随访内容）
注意事项
（对患者的生活、饮食、锻炼等方面给出建议和注意事项）医生签名
（主治医生签名和日期）
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以上是高血压病病历书写模板，根据需要填写详细内容，以便医生进行治疗和随访。
请按照实际情况完善病历信息，确保信息的准确性和完整性。
脑出血病历
脑出血病历好地符合您的需求】病例：脑出血导致左侧肢体偏瘫该患者为47岁的男性，职业为农民，无工作单位，目前暂住宜兴。
患者已婚，由其家人提供病史。
他的主诉是急起左侧肢体偏瘫，已持续一小时。
患者一小时前突然出现左侧肢体偏瘫，跌倒在地。
他被送往医院就诊，检查结果显示他的血压为170/130mmHg，腋温为36.3℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分。
头颅CT检查显示右侧外囊区出血。
在病程中，患者还出现口齿含糊、精神萎靡等症状。
患者有多年的高血压史，但服药史不详，也没有进行正规的血压监测。
他有吸烟史，但没有其他不良史。
患者的家族中有高血压病史。
在体格检查中，患者神志清楚，应答切题，但口齿含糊，需要被动体位。
双侧瞳孔等大等圆，直径0.25mm，对光反应，眼球右侧凝视。
右侧肌力基本正常，左上肢肌力级，下肢肌力Ⅱ级。
跟、膝腱反射存在，左侧巴彬斯基征阳性。
克氏征阴性。
患者的入院诊断为脑出血和高血压Ⅰ级（极高危）。
护理诊断包括生活自理缺陷与脑出血所致偏瘫有关、肢体功能障碍与脑出血所致共济失调、偏瘫有关、有发生褥疮的危险与长期卧床有关、潜在并发症：脑疝与脑水肿有关、恐惧与担心疾病预后有关。
为了治疗患者，我们采取了一系列护理措施。
这些措施包括一般护理，如绝对卧床休息、避免搬动、头部抬高30°、保持静脉补液通畅等；严密观察，如严密观察生命体征变化、神志瞳孔变化等；保持肢体功能，如用软枕垫起双下肢、每日做关节运动和肌肉按摩等；以及心理护理，如耐心解释病情病因、治疗措施、预后情况、鼓励病人及家属参与康复锻炼等。
以上是我们对该患者的护理措施，希望能够帮助他尽快康复。
高血压脑血栓首次病程记录
首次病程记录2014-01-16 10:301、病历特点：（1）老年女性，病程1天（2）临床表现：早晨睡醒后发现患者右侧身体活动不利，说话欠清（3）既往史：平素体质一般，有高血压病史7年，最高180/100mmHg），服降压药（尼群地平）维持在140/100mmHg）左右；有高血脂3年未服药。
无结核、及其他传染病史。
无外伤、输血、手术史，无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。
（4）查体：LT36.7℃ P78/min R20/min BP140/80mmHg发育正常、营养中等；平卧位，神志清晰，不完全性活动性失语，检查基本合作。
皮肤色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节，两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。
脊柱无畸形，两侧肢体关节无红肿，右侧肢体活动不便，肌力：Ⅱ～Ⅲ，级桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。
生理反射存在，两侧膝反射不对称。
余病理反射未引出.（5）辅助检查：WBC:9.2*10(9)/L,LYM%63.9%,胸片：无异常。
B超：肝囊肿；胆囊结石TG：3.9mmol/L增高CHO：6.08mmol/L增高2、拟诊讨论：诊断依据：1.患者65岁、有高血压病史，发病前一周，患者自感头昏、眩晕、肢体偶尔感觉异常等症状；2.夜间发病、右侧肢体肌力下降运动不便，语言不清。
3.B超：肝囊肿；胆囊结石G：3.9mmol/L增高CHO：6.08mmol/L增高鉴别诊断：1.脑栓塞：常见青壮年有心脏病史，有短暂的意识降碍，血压多正常，眼底检查可见动脉栓塞多有偏瘫。
2.脑出血：多在动态时发生，起病急，有意识降碍，有头痛呕吐症状，瞳孔不等大等圆，多有偏瘫CT脑内高密度病灶影。
初步诊断：1.短暂性脑缺血发作2.脑血栓形成3.原发性高血压 4.高血脂5.胆囊结石6.肝囊肿3、病历分型：C型4、诊疗计划：1.内科护理常规一级护理；2.完善相关检查3.予溶栓、降脂、稳定血压，改善微循环、营养脑神经对症支持治疗；4.康复治疗；医师签名：2010.01.16 11:00上级医师查房记录今随业务院长申玉梅主治医师、医务科主任尹良军主治医师、科主任张小军主治医师查房，患者右侧身体活动不利，说话欠清，无头痛，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。
脑出血病例模板
脑出血病例模板患者基本信息：姓名，李华。
性别，男。
年龄，56岁。
职业，退休工人。
入院时间，2021年6月15日。
主诉，突发头痛、恶心、呕吐、意识障碍。
现病史：患者于入院前一天晚上突发剧烈头痛，伴随恶心、呕吐，家属发现患者出现言语不清和肢体活动障碍，遂立即送至我院急诊科就诊。
入院后，患者神志不清，定时监测血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，发现患者血压升高，右侧瞳孔散大，左侧上肢肌力减弱，左侧下肢肌力丧失，脑脊液检查，红细胞数增多，蛋白含量增高，CT示，脑出血。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，无手术史，无特殊过敏史。
体格检查：患者入院后神志不清，生命体征，体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg，右侧瞳孔散大，左侧上肢肌力4级，左侧下肢肌力0级。
辅助检查：1. 头颅CT示，左侧基底节区脑出血，出血量约20ml。
2. 脑脊液检查，红细胞数增多，蛋白含量增高。
3. 血常规、生化、凝血功能等检查，无特殊异常。
诊断：1. 脑出血。
2. 高血压病。
治疗过程：1. 对症治疗，控制血压、神经营养、脑细胞保护。
2. 保持呼吸道通畅，预防肺部感染。
3. 加强护理，卧床休息，避免剧烈运动。
病情变化：患者经过积极治疗，病情逐渐好转，头痛、恶心、呕吐症状明显减轻，神志逐渐清醒，左侧肢体肌力有所恢复。
出院指导：1. 定期复查血压，保持心情舒畅，避免情绪激动。
2. 饮食清淡，戒烟限酒，避免高脂高糖食物。
3. 定期复查头颅CT，密切关注病情变化。
备注，该病例仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整，切勿盲目模仿。
脑出血后遗症首次病程记录
脑出血后遗症首次病程记录文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]2017-04-1008:26:54:000首次病程记录患者XXX,女，52岁，以“右侧肢体活动不灵伴言语不清2年余，加重3天”为主诉，于2017-04-10 08:26:54:000入院。
病例特点：1.病史：该患家属诉患者于2年前因脑出血致右侧肢体不灵伴言语不清，遂立即入我县人民医院就诊，给予对症处理病情稳定（具体治疗不详），仍言语不清，右侧肢体活动不灵，3天来无明显诱因上述症状加重，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，病程中伴有心悸，无咳血胸痛，无黑朦，晕厥，无意识障碍，无腹痛，腹泻，精神，睡眠，饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。
{请输入既往史}2.查体：℃.P75次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：1.脑出血后遗症2.高血压2级很高危诊断依据：1、老年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.脑肿瘤：常见于中老年患者，临床表现为进行性头痛，恶心，呕吐，偏瘫，失语等多种症状，查CT或MRI可发现脑部占位2.脑出血：有高血压病史.临床症状和体征及物理检查（CT）有助于鉴别诊断诊疗计划：1、内科护理常规2、扩血管改善脑循环3、活血化瘀4、康复治疗5、对症治疗6、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：。
高血压脑出血病历
江津市中医院住院病案心脑血管科床住院号：姓名：性别：男病案号：年龄：61岁婚况：已婚职业：出生地：重庆江津民族：汉国籍：中国家庭地址或单位：邮政编码402260入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前问诊：主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。
现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。
但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。
2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。
既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。
过敏史：否认食物、金属等过敏史。
其它情况：出生于江津，我院退休职工。
居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。
平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。
爱人及儿子、女儿均体健。
否认家族中有传染病史及遗传病史。
体格检查T 36.2o c P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。
全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
(完整版)高血压脑出血首次病程记录模版
2012-09-23 14:45 首次病程记录根据入院病史、体检及辅助检查归纳，本病例特点如下：患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余”为代主诉入院。
今晨4点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物.测血压240/110mmHg.在医院给予输液降压等治疗。
5点左右患者出现意识不清，急来我院急诊科行头颅CT检查显示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。
在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳，请神经外科会诊后考虑患者病情危重建议入ICU进行相关治疗。
入我科后患者为自主呼吸及自主心率，双侧瞳孔散大固定，紧急给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救治疗。
初步诊断：1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成2.高血压病3级极高危3.糖尿病诊断依据：①头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余；②查体：深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。
氧饱和为0.双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径5.0mm，直接与间接对光反射均消失。
颈软无抵抗，四肢肌张力（+）腱反射（+）双侧病理束征未引出。
③头颅CT:右侧颞叶脑出血。
鉴别诊断:1、脑梗塞：无外伤史，颅脑CT显示低密度病灶。
2、硬膜外血肿：多有外伤史，伤后多有短暂意识障碍或中间清醒期，以着力部位多见。
CT显示颅板下双透镜状高密度影，可伴有对侧脑挫裂伤和着力部位颅骨骨折。
3、脑出血：多在活动中发病，数十分至数小时症状达到高峰，多有高血压病史，头痛、恶心、呕吐、嗜睡、等颅内压增高的症状，意识障碍较重，头颅CT/MRI可见脑实质内高密度病灶，呈高密度，与周围组织多有明显界限。
4、TIA(短暂性脑缺血发作)：好发于中老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5分钟内达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。
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2012-09-23 14:45 首次病程记录根据入院病史、体检及辅助检查归纳，本病例特点如下：患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余”为代主诉入院。
今晨4点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物.测血压240/110mmHg.在医院给予输液降压等治疗。
5点左右患者出现意识不清，急来我院急诊科行头颅CT检查显示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。
在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳，请神经外科会诊后考虑患者病情危重建议入ICU进行相关治疗。
入我科后患者为自主呼吸及自主心率，双侧瞳孔散大固定，紧急给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救治疗。
初步诊断：1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成2.高血压病3级极高危 3.糖尿病诊断依据：①头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余；②查体：深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。
氧饱和为0.双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径5.0mm，直接与间接对光反射均消失。
颈软无抵抗，四肢肌张力（+）腱反射（+）双侧病理束征未引出。
③头颅CT:右侧颞叶脑出血。
鉴别诊断:1、脑梗塞：无外伤史，颅脑CT显示低密度病灶。
2、硬膜外血肿：多有外伤史，伤后多有短暂意识障碍或中间清醒期，以着力部位多见。
CT显示颅板下双透镜状高密度影，可伴有对侧脑挫裂伤和着力部位颅骨骨折。
3、脑出血：多在活动中发病，数十分至数小时症状达到高峰，多有高血压病史，头痛、恶心、呕吐、嗜睡、等颅内压增高的症状，意识障碍较重，头颅CT/MRI可见脑实质内高密度病灶，呈高密度，与周围组织多有明显界限。
4、TIA(短暂性脑缺血发作)：好发于中老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5分钟内达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。
常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。
本病人发病后症状呈持续性，目前查体可见明确的神经系统局灶体征，故可排除TIA。
5、颅内动脉瘤：多发生于40-60岁患者，常有高血压病史。
约占自发性蛛网膜下腔出血的90％，发病突然，表现为剧烈的头痛、恶心呕吐，该患者主要为基底池的出血，首先考虑此病，可行脑血管造影明确诊断。
6、脑血管畸形：主要发生于青少年患者，主要表现为脑内血肿、抽搐发作，但少部分以蛛网膜下腔出血发病，约占SAH的10％，脑血管造影可明确诊断。
针对病情制定以下诊疗计划：(1)胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸；(2)颈内静脉穿刺、开放静脉通路。
扩容及血管活性药物应用；(3)脱水降颅压等对症支持治疗。
主治医师：×××2012-09-23 14:47抢救记录记录时间2012年09月23日05时32分患者患者入我科时呈深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。
血压测不出，氧饱和为0.，2012年09月23日02时40分立即给予胸外心脏按压、肾上腺素应用，急诊气管插管、呼吸机辅助呼吸。
颈内静脉穿刺开放静脉通路扩容补液等抢救治疗。
患者恢复自主心率，心率150次/分，血压110/60mmHg。
仍无自主呼吸、呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度维持在95%以上。
参与现场抢救的医师及护理人员：×××主治医师、×××住院医师、×××、×××进修医师，研究生及值班护士等。
在场患者亲属及其意愿：同意抢救主治医师：×××2012-09-23 16:00中心静脉穿刺置管记录患者取仰卧位，肩部垫高，取喉结水平、右颈内动脉搏动最明显处外0.5cm处为穿刺点，常规消毒铺巾，取2%利多卡因针5ml沿穿刺点麻醉后，右手持穿刺针抽少量肝素水，针尖斜面向下向同侧乳头方向进针，进针约抽2cm，回抽有静脉血通畅，置入导丝，拔出穿刺针，扩皮后置入双腔静脉导管，置入深度14cm，肝素盐水封管，缝合固定，消毒后无菌敷料覆盖，穿刺顺利，患者无不适。
操作者：×××医师。
主治医师：×××2012-09-24 09:49×××主治医师查房记录患者病情危重，仍无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在95%以上。
多巴胺持续泵入血压维持在110/70mmHg.心电监护显示窦性心律心率在150次/分。
查体：深昏迷状态，无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在95%以上。
多巴胺持续泵入血压维持在110/70mmHg.心电监护显示窦性心律心率在150次/分。
双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径5.0mm，直接与间接对光反射均消失。
颈软无抵抗，四肢肌张力（+）腱反射（+）双侧病理束征未引出，全身浅反射消失，玩偶眼征（+）。
头颅CT:右侧颞叶脑出血。
×××主治医师查房后指示：患者脑出血并脑疝形成，入我科后出现呼吸心跳骤停经过积极抢救患者恢复自主心率，仍气管插管呼吸机辅助呼吸，持续多巴胺泵入血压维持在110/70mmHg。
患者脑疝后脑功能平面在桥脑以下，告知家属病情恢复可能性较小。
患者血压低脱水药物减量，可给予血浆输入补充胶体，维持水盐平衡等对症支持治疗。
准嘱、已执行。
主治医师：×××2012-09-25 10:30抢救记录记录时间2012年09月25日10时30分患者仍无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在80%以下。
多巴胺及肾上腺素持续泵入患者血压仍持续下降。
继而心率下降。
2012年09月25日09时45分调节呼吸机潮气量、加大氧流量，同时加大多巴胺及肾上腺素用量。
患者心率仍持续下降，血压及血氧饱和度测不出。
继续给予肾上腺素应用并胸外心脏按压，患者心率仍无法恢复并逐渐降至为0.持续胸外心脏按压并肾上腺素应用30分钟，患者仍无自主呼吸及心率存在。
家属要求终止抢救，于2012.09.25 10：15描记心电图呈直线宣布临床死亡。
参与现场抢救的医师及护理人员：×××主治医师、×××住院医师、×××住院医师、×××进修医生、×××护师及研究生、护士等相关人员。
在场患者亲属及其意愿：家属要求终止抢救。
主治医师：×××死亡病例讨论讨论时间：2012年09月25日地点：ICU办公室患者姓名:×××性别:女性别:60岁床号:13 住院号:0001508131入院日期:2012-09-23死亡时间:2012年09月25日参加医师及职称: ×××主任医师×××副主任医师×××主治医师×××主治医师×××住院医师×××住院医师进修医师及研究生等。
主持人(职称、职务):×××主任医师主管医师(职称)签名:×××主治医师经治医师病情汇报:患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余”为代主诉入院。
今晨4点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物.测血压240/110mmHg.在医院给予输液降压等治疗。
5点左右患者出现意识不清，急来我院急诊科行头颅CT检查显示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。
在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳，请神经外科会诊后考虑患者病情危重建议入ICU进行相关治疗。
入我科后患者为自主呼吸及自主心率，双侧瞳孔散大固定，紧急给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸、颈内静脉穿刺开放静脉通路扩容补液等抢救治疗。
患者恢复自主心率，心率150次/分，血压110/60mmHg。
仍无自主呼吸、呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度维持在95%以上。
患者余2012.09.25日9点患者病情加重.呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在80%以下。
多巴胺及肾上腺素持续泵入患者血压仍持续下降。
继而心率下降。
调节呼吸机潮气量、加大氧流量，同时加大多巴胺及肾上腺素用量。
患者心率仍持续下降，血压及血氧饱和度测不出。
继续给予肾上腺素应用并胸外心脏按压，患者心率仍无法恢复并逐渐降至为0.持续胸外心脏按压并肾上腺素应用30分钟，患者仍无自主呼吸及心率存在。
家属要求终止抢救，于2012.09.25 10：15描记心电图呈直线宣布临床死亡。
医师讨论意见:×××副主任医师：患者为老年女性，有高血压及心脏病等基础疾病。
患者丈夫去世患者内心悲痛情绪搏动较大，于凌晨4：00出现剧烈头痛，后出现剧烈呕吐及意识障碍当时测血压240/110mmHg.在省中医研究院给予输液减压等支持治疗，患者病情无好转入我院行头颅CT检查显示：右侧颞叶脑出血。
入院后给予气管插管呼吸机辅助呼吸、颈内静脉穿刺开放静脉通路扩容补液等抢救治疗。
抢救及治疗措施得当，2012.09.25日9点患者出现病情变化，氧饱和下降、心率下降血液测不出考虑为循环功能衰竭，后家属要求终止抢救。
患者于2012.09.25 10：15描记心电图呈直线宣布临床死亡。
患者死亡原因考虑为循环功能衰竭引起。
×××主治医师：患者具有多年的高血压、心脏病及糖尿病等病史，因情绪骤然波动发病。
发病时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，血压急剧升高，意识不清。
头颅CT检查示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。
入科后，给予紧急胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸并多巴胺、肾上腺素等多种血管活性物质应用等抢救治疗。
患者可恢复自主心率及血压但仍无自主呼吸。
患者尿量少，入科后一直处于昏迷状态，呼之不应，瞳孔散大固定，对光反射消失，浅反射、生理反射、病理反射均未引出。
治疗期间对血管活性物质反应较差，病情恢复不理想，充分与家属沟通，告知家属病情恢复可能性较小，家属要求放弃治疗。
死亡诊断：1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成2.高血压病3级极高危3.心跳骤停，患者死亡的之间原因为：呼吸循环衰竭。
×××住院医师：患者有高血压病史，以脑出血并脑疝形成入院。
入院后出现呼吸及心跳骤停。
经抢救治疗后回复自主心率，心率在150次/分，无自主呼吸、呼吸机辅助呼吸，氧饱和维持可。