首次病程记录格式范文
首次病程记录范本
首次病程记录范本彭州友康中医医院病历记录姓名：XXX 科别：X 科床号：X 床住院号：XXXXXX 2023-00-00 00:00 首次病程记录患者，XXX ，男女，XX 岁，农夫。
患者因“----------------------- ”于20xx年--月--日收入我科住院治疗。
一：其病史病例特点如下：1.XXXXX性患者；2.起病--、病程--；3.临床特点：-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4.平素体健；5.体征：入院时T:XX℃ P:XX次/分R:XX次/分BP:XX/XX mmHg发育正常，养分中等，体型中等，无病容，步入病房，查体合作，神志清晰，精神较差。
首次病程范文
首次病程范文患者，张三性别，男年龄，35岁民族，汉族。
主诉，发热、咳嗽、乏力3天。
现病史，患者3天前无明显诱因出现畏寒、发热，体温最高达38.5℃，伴有干咳、乏力，无胸痛、咳痰，无咳血，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。
患者自发病以来未就诊，未自行服药。
目前症状无明显缓解，故来我院就诊。
既往史，患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏病等慢性疾病史，否认手术史，否认输血史，否认过敏史。
否认家族遗传性疾病史。
个人史，患者否认吸烟、饮酒史，否认接触过有毒、有害物质，否认接触过传染病患者。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染，皮肤无皮疹、出血点，巩膜无黄染，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，浅表淋巴结未触及明显肿大，肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率78次/分，心律齐，未闻及杂音，腹软，未扪及包块，肝、脾、肾区未触及肿大，双下肢无水肿。
辅助检查，血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%，单核细胞百分比5%，血红蛋白130g/L，血小板计数180×10^9/L。
C-反应蛋白，阳性。
胸部X线片，双肺纹理增多，右肺下叶可见片状密度增高影，考虑为感染性病变。
诊断，1. 急性上呼吸道感染；2. 肺炎。
处理措施，患者予以留院观察，给予抗感染治疗，口服抗生素及对症治疗。
病程，患者入院后，病情逐渐好转，体温逐渐下降，咳嗽减轻，乏力症状明显缓解。
经过5天治疗，患者症状完全缓解，查体未见明显异常，患者自愿出院。
出院医嘱，1. 完善休息，避免劳累；2. 饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果；3. 多饮水，保持室内空气流通；4. 注意保暖，避免受凉；5. 出院后继续口服抗生素，完成疗程；6. 定期复查胸部X线片，随访门诊。
以上为患者首次病程记录，如有疑问，请及时咨询医生。
首次病程记录模板
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患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
病史回顾。
患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。
入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。
查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。
入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。
予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。
首次病程记录。
1. 生命体征。
入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。
2. 神经系统检查。
患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。
3. 实验室检查。
血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。
4. 影像学检查。
头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。
5. 诊疗过程。
入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。
患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。
6. 出院指导。
患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。
结论。
患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。
出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。
首次病程记录模板【范本模板】
XXXXX精神病医院首次病程记录2000年12月19日15：00患者XXX，男，XX岁,XXXXXXXX行政村.主因“少眠、胡言乱语、猜疑被害、生活懒散20年,加重20天”由门诊于2000年12月19日08：40收入我科。
一、病例特点：1、患者中年男性,37岁，未婚。
2、临床表现：患者20年前无明显诱因出现少眠、心烦不宁、到处乱跑、胡言乱语，有时不说话，敏感多疑，认为别人说话是议论自己、害自己，性格偏执，无自知力。
第一次在商丘精神病医院住院，诊断为“精神分裂症”，经治疗后好转(用药不详）。
20天前因间断服药上述症状加重，在外地乘车时不愿下车，被当地派出所收容并通知家属接回。
发病以来神志清晰，食欲正常，大小便正常。
3、既往史：患者有精神病史20年.无高血压病史，无糖尿病史，无气管炎病史,无食物、药物过敏史.个人史、家族史无特殊。
4、查体：T:36.5 C P:86次/分 R:22次/分 BP:125/80mmHg。
心脏听诊心率86次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；呼吸均匀,双肺呼吸音正常，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（—）,双肾无叩痛；腹部平软，脊柱呈生理弯曲，四肢形态正常活动自如，颅神经检查未见异常，生理反射存在,病理反射未引出。
5、精神检查：意识清晰，年貌相符，仪容不整齐,精神紧张,情绪不稳,接触交谈被动，情感反应与周围不协调。
思维迟缓，答话不切题，能引出明显的被害妄想。
注意力不能长时间集中.智能无异常远近记忆力尚可。
情感淡漠、意志行为减退,生活懒散,对周围环境存有戒心，定向力正常,自知力缺失。
（二）拟诊讨论：(1）初步诊断:精神分裂症（2）诊断依据：1、总病程标准:总病程20年，加重20天，缓解期存在。
2、症状学标准：病史中存在被害妄想、胡言乱语.3、严重标准：生活懒散、社会功能受损，自知力缺失。
（3）鉴别诊断：1、分裂情感性及心境障碍：在急性期没有出现抑郁或躁狂发作的表现。
2、精神活性物质或器质性疾病所致精神障碍,临床表现不符合。
首次病程记录模板范文
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病人姓名：XXX 病历号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
初步诊断：XXX疾病
主诉：患者X小时前出现XXX症状，伴有XXX、XXX等不适感。
此前无类似病史。
体格检查：
一般情况：意识清醒，精神好，面容呈XXX色泽。
皮肤粘膜：皮肤干燥，无发红、水肿、发热等明显异常。
呼吸系统：无气促、发绀等异常体征。
心血管系统：心率XXX次/分，心律齐，无杂音。
消化系统：腹软、无压痛，腹部无明显肿物质地硬，肠鸣音4次/分。
泌尿生殖系统：尿量正常，无明显排尿困难，未见明显异常。
神经系统：大小瞳孔等大小，双侧瞳孔对称，对光反射正常，腿肌力正常；病理征未发现。
意见：
1. 根据患者主诉及体格检查，初步推测该患者可能患有XXX疾病，需进一步检查确诊。
2. 给予患者XXX治疗，注意休息及观察其病情变化。
建议患者住院进一步诊疗，观察剂量的治疗反应及发生不良反应的情况。
3. 继续监测患者健康状态，随时调整治疗方案，定期进行体格检查，观察病情变化并记录。
4. 营养支持：给予患者流质或半流质饮食，增加蛋白质摄入，维持营养平衡。
医生：XXX 护士：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。
肺部感染首次病程记录模板-病历书写
肺部感染首次病程记录20xx-xx-xx xx:xx患者XXX,男，XX岁,个体经营者，XXXX人。
主因：发热x天。
于20xx-xx-xx xx:xx入院。
病例特点：L中年男性。
2.急性起病，以发热，头痛，头晕，流清涕，干咳为主要表现。
3、既往史:心律失常窦性心动过速，室性早搏5年。
鼻炎5年。
4.查体:T： 38.8 ℃ P:99次 /分R:17次/分Bp:110/80 mmHg。
发育正常，营养中等，无贫血貌及脱水貌，表情自如，自主体位，神志清楚，呼吸平稳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
咽部粘膜充血，扁桃体无肿大。
双肺呼吸音粗，左侧肺可闻及少许湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心率99次/分，律齐，心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，无周围血管征。
腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝颈静脉回流征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常,4次/分。
5.辅助检查:xxxx初步诊断及鉴别诊断：1 .高热待查肺炎？患者高热，咳嗽，以干咳为主，查体：双肺呼吸音粗，左肺可闻及少许湿性罗音。
胸片双肺纹理稍增多，进一步行胸部CT进一步明确。
泌尿系感染？患者存在尿痛，无尿频及尿急，进一步行尿沉渣明确。
2 .心律失常窦性心动过速室性早搏依据患者自诉。
3 .鼻炎依据既往史。
诊疗计划：1 .内科护理常规，一级护理。
2 •完善xxxx等检查。
3 .给予xxxx治疗。
4 .请上级医师进一步指导治疗。
首次病程记录模板
首次病程记录模板【病程记录】患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主要诉求及现病史：患者主诉XXXX。
详细了解患者病史如下：患者XX年前出现XXXX症状，经过XXXX治疗效果不佳。
最近XXX月患者症状XXXXXX，经过XXX治疗无明显好转。
既往病史：1. XX年前被诊断为XXXX疾病，曾接受XXXX治疗。
2. 近年来患者出现XXXX，但为自行缓解，未进一步就诊。
家族史：患者父亲患有XXXX，母亲健康，兄弟姐妹均无疾病。
体格检查：患者一般情况良好，体温XXXX℃，心率XXXX次/分钟，呼吸XXXX次/分钟，血压XXX/XX mmHg。
皮肤、粘膜正常，头颈无畸形。
心、肺听诊无明显异常，心律齐、心音无杂音。
腹部无明显压痛，腹软，肝、脾未触及。
四肢无肿胀，无压痛，脉搏等齐全。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规显示XXXX，生化指标如血糖、肝功能、肾功能、电解质正常。
2. 影像学检查：XXX检查显示XXXX结构未见异常。
初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断该患者为XXXX。
但为进一步确定是否存在其他相关疾病，需进一步检查和观察。
治疗方案及观察措施：1. 对症治疗：给予XXXX药物治疗，剂量为XXXX，口服/注射，每日XXXX次，连续治疗XXXX天。
2. 饮食营养：推荐患者食用富含维生素、蛋白质和纤维的饮食，避免过多摄入油脂和糖分。
3. 观察指标：定期测量患者体温、心率、呼吸、血压等指标，观察患者症状变化及用药反应情况。
4. 其他检查：视病情需要进行进一步的血液检测、影像学检查等。
治疗效果及随访：患者于XXXX后症状明显缓解，体温恢复正常，心率、呼吸等指标正常。
血常规显示XXXX指标明显改善。
暂无其他明显不良反应。
计划于XXXX年XX月XX日进行随访，观察病情进一步变化。
注意事项：1. 患者需遵医嘱规定的治疗方案，定期复诊，持续观察治疗效果和不良反应。
病程记录格式
病程记录格式一、首次病程记录格式首次病程记录××××年×月×日×时×分患者×××，性别，××岁病史特点：1、主诉2、现病史3、体检4、既往史5、辅助检查诊断：一、病名（×××）诊断依据：1、××× 2、××× 3、×××二、病名（×××）诊断依据：1、××× 2、××× 3、×××三、病名（×××）诊断依据：1、××× 2、××× 3、×××鉴别诊断：一、病名（××××）二、病名（××××）诊疗计划：一、×××××××××二、×××××××××三、×××××××××医师签名：×××二、日常病程记录格式：××××年×月×日×时×分×××××（记录的内容）×××××名：×××三、上级医师查房记录格式1、主治医师第一次查房记录格式：××××年×月×日×时×分×××主治医师查房记录(一)病史特点：同上。
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首次病程记首次病程记录
1994.7. 12. 11J5Am
患者：xxx，男性，35岁，xx省x><市人，汉族，已婚，xx市xx公司工人。
因上腹、脐周、转右下腹痛6小时收入院。
患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹痛，为持续性，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，无腹泻，大便一次，正常成形粪便，入院前4小时，疼痛逐渐转移至脐周围，继则转至右下腹疼痛，且逐渐加重，不发热，无寒战，自服“颠茄片”后未能缓解，来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收住入院。
入院检查：
T37. 6C P84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg
急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。
化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。
腹部透视无异常发现。
诊断：急性阑尾炎。
诊断依据：
1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。
2．右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。
鉴别诊断：
1．急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。
腹部透视：脆下无游离气体。
2．右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为纹痛性，尿化验应有红细胞．
3．急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泻，大便化验异常。
4．右下叶肺炎及脑膜炎：无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。
2．诊疗计划
(1)请xxx主治医师查看病人，确定诊断。
(2)急诊手术治疗。
(3）补充液体、控制感染，宜给：禁饮食，备皮，术前医嘱已开，手术通知单已送，即可准备手术。
医师签名：xxx
录
急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。
化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。
腹部透视无异常发现。
诊断：急性阑尾炎。
诊断依据：
1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。
2．右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。
鉴别诊断：
1．急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。
腹部透视：脆下无游离气体。
4．右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为纹痛性，尿化验应有红细胞．
5．急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泻，大便化验异常。
4．右下叶肺炎及脑膜炎：无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。
2．诊疗计划
(1)请xxx主治医师查看病人，确定诊断。
(2)急诊手术治疗。
(3）补充液体、控制感染，宜给：禁饮食，备皮，术前医嘱已开，手术通知单已送，即可准备手术。
医师签名：xxx。