首 次 病 程 记 录
子宫破裂手术首次病程记录及手术记录
3.失血性休克代偿期：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，入院查体：T3
3、张前副主任医师指导以上诊治。
饶大刚
2012年09月21日18：40 腹腔穿刺术记录
嘱患者排空膀胱，取仰卧位，穿刺点取脐与左髂前上棘连线中外1/3交界处，常规消毒铺巾，拇指、食指固定穿刺点皮肤，予10ml空针自选定点垂直进针，阻力消失，感落空感后回抽，抽出不凝血约5ml，拔出穿刺针，术毕，再次予术区消毒，无菌纱布覆盖。术中及术后患者未诉特殊不适。术后积极完善术前准备，拟行剖腹探查术。 饶大刚
7.4℃
、P116次/分、R26次/分、BP117/63mmHg，一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。血常规：RBC：2.14×1012/L、HGB：64g/L，结合临床及辅查，故考虑该诊断。
全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。妇科检查：外阴发育正常，
血染，阴道通畅，宫口未开，子宫增大，子宫轮廓不清，未扪及胎肢体，未闻及胎心。辅查：作B超检查提示子宫破裂（报告单已遗失），血常规：WBC：17.92×109/L、RBC：2.14×1012/L、HGB：64g/L，PLT：180×109/L,N％：88.44%。血生化示：GLU：10.24mmol/L，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。凝血四项无明显异常，诊断及依据：1.子宫破裂并感染：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，今日在我院作B超示：子宫破裂（报告单已遗失），妇查：宫口未开，子宫增大，子宫轮廓不清，未扪及胎肢体，未闻及胎心，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。血常规：WBC：17.92×109/L、N％：88.44%。结合临床及辅查，故诊断。2.失血性贫血(中度)：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，查体：一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，血常规示：HGB：64g/L，结合临床，故诊断。 3.失血性休克代偿期：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，入院查体：T37.4℃、P116次/分、R26次/分、BP117/63mmHg，一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。血常规：RBC：2.14×1012/L、HGB：64g/L，结合临床及辅查，故考虑该诊断。诊疗计划：患者B超示：子宫破裂（报告单已遗失），腹腔穿刺抽出不凝血约5ml，剖腹探查指征明确，目前血常规及凝血四项检查结果已回，无手术禁忌症，术前准备已完善，送入手术室，拟急诊行剖腹探查术，血糖偏高，患者无多饮、多食、多尿等糖尿病表现，考虑急性失血血糖应激性升高，暂不作特殊处理，择日再次查空腹血糖，除外糖尿病情况，遵执。
首次病程记录
石家庄XXXXXX医院姓名科室中医病室床号病案号首次病程记录2013年月日时分患者，男性，岁，主因双膝关节间断性疼痛半年，加重1周入院。
患者缘于半年前无明显诱因出现双膝关节间歇性疼痛，上下楼梯或长时间行走疼痛加重，遇寒则重，得暖则减，下蹲困难，行走时关节弹响，屈伸不利，就诊于“当地某诊所”给予贴膏药、口服药物治疗（具体不详），效果不理想，1周前双膝关节疼痛加重，为明确诊治遂来我院就诊，门诊以“双膝骨性关节炎”收住院，患者自述自发病以来饮食及睡眠可，二便可，体重无明显减轻。
既往史：有高血压病史2年，最高180/100mmHg，平素口服“复方利血平1片日2次”否认糖尿病、冠心病病史，10年前有阑尾炎手术史。
否认药物过敏史，否认输血史。
体温：36.0℃脉搏：74次/分呼吸：18次/分血压：165/90mmHg 神志清楚，表情自然，面容及面色自然，步入病房，自主体位，查体合作。
头颅无畸形，双目有神，白睛不黄，黑睛无云翳，耳鼻无异常。
口唇暗红，口角不歪，喉核不大，颈项无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸膺无畸形，无鸡胸，虚里搏动应手。
腹平坦、柔软，无青筋暴露，胃脘无压痛，未触及症瘕痞块。
双膝关节疼痛屈伸不利，双下肢无水肿。
语言流利，声音无嘶哑，气息均匀，未闻及咳嗽、呻吟、谵语等声。
未闻及异常体气及口气。
皮肤弹性可，无癍疹及出血点。
尺肤不热，颈腋鼠蹊部未扪及瘰疬。
舌淡红，少苔，脉沉紧。
专科情况：双膝关节屈伸度150°-10°-0°，双髌骨摩擦音（+），浮髌试验（+），双膝内侧压痛（+），生理反射存在，病理反射未引出。
血分析：白细胞8.2×109 /L，余未见异常；尿分析：未见异常；凝血四项：未见异常；血糖：6.5mmol/L(随机)CR片：双膝退行性骨关节病。
辨病辩证依据：患者年老体衰，正气不足，卫外不固，风寒湿之邪乘虚而侵入双膝关节，气血凝滞，经络不通，故见关节疼痛，屈伸不利，关节弹响，寒邪性凝滞，故而得寒则疼痛加重，得暖则气血畅通故痛减，符合痹病风寒湿痹的诊断。
首次病程记录的书写要求
病程记录病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程记录的书写要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
首次病程记录××××年××月××日××时姓名×××性别×年龄×族别×入院时间××××××本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点）诊断依据：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××鉴别诊断：1、××××××××××2、××××××××××诊疗计划：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××（包括治疗方案及具体用药）医师签字（全名）：×××日常病例记录日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
感染-首次病程录
医院病程记录页姓名：xm 性别：xb 年龄：nl 科别：床号; 住院号：首次病程记录ry 10:20患者因“右足踇趾红肿热痛半月，加重1天㈠病历特点: 半月前，患者无明显诱因出现右足踇趾疼痛、肿胀、发红、发热，并出现局部皮肤破溃，在诊所给予局部泡洗及输液治疗（具体不详），症状无明显好转，1天前患者感上述症状加重，局部皮肤发黑，为求进一步治疗，遂来我院。
门诊以"1.右足感染；收住入院。
患者自发病以来，神志清，无恶心、呕吐症状，无心慌﹑气短，无腹痛、腹胀，精神欠佳，饮食、夜休可，大小便正常。
既往史:一般健康状况：良好，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。
生于本乡，无长期外地居住史。
无特殊嗜好。
无家族遗传病史。
个人史:出生生长于本乡，生活条件好，无疫水、疫区涉足史，无不良嗜好。
家族史:无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查查体:T:36.6℃，P:72次/分，R:21次/分，BP:110/70mmHg。
发育正常，营养中等，急性疼痛面容，神志清楚，言语清晰，精神可，步入病室，自动体位，检查合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅五官端正无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，牙齿排列整齐，两侧扁桃体不大，咽不红，声音无嘶哑。
颈无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双侧胸廓对称无畸形，节律规整，双侧呼吸运动大致正常。
双侧呼吸动度一致，语音震颤无增减，无胸膜摩擦感，胸廓无压痛。
双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤，摩擦感及抬举性搏动。
心界不大，心率72次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
周围血管征阴性。
腹平坦，无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见胃肠型蠕动波，腹软，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。
颈椎病首程
首次病程录一、病例特点：1、患者，女性,39岁，因“颈肩部疼痛不适2年再发加重3天”入院。
患者诉于2年前无明显诱因出现颈背疼痛，呈阵发性钝痛，多于劳累时或久坐久立后，症状加剧，休息后稍缓解，症状反复发作。
3天前上述症状再发加重，为求进一步诊治遂入我院，门诊拟“颈椎病”收住，病程中无头疼、头晕；无恶心、呕吐；无畏寒、发热，精神可，睡眠食纳可，大小便正常，体重无明显减轻。
2、体格检查体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
自动体位，正常面容，查体合作。
唇无紫绀。
颈软，气管居中，甲状腺不肿，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。
胸廓无畸形，两侧对称，双侧呼吸运动一致，呼吸动度、语颤相等，无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心尖搏动位于左腋前线第5肋间，无局限隆起。
心前区未见心尖搏动，心尖部未触及舒张期震颤。
心率72/min ，心律齐，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及。
肝颈静脉回流征阴性，移动性浊音（-）。
神经系统正常。
3、辅助检查：暂缺二、初步诊断1、颈椎病2、腰椎间盘突出症三、诊断依据：1.患者，39岁，中年女性。
既往有“颈椎病”病史2年余。
2.因“颈肩部疼痛不适2年再发加重3天”入院。
3.查体：体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
自动体位，正常面容，查体合作。
颈椎曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈部活动受限，颈４-颈５棘间压痛（+），颈４-颈５棘旁两侧压痛（+），叩击痛（+），双侧椎间孔挤压试验（-），叩顶试验（-），臂丛牵拉试验左侧（+）、右侧（-），旋颈试验（±），双上肢肌力正常，肱二、肱三肌腱反射正常，双侧霍夫曼征（-），余病理反射未引出。
四、鉴别诊断1．肩周炎肩周炎俗称凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊、关节囊慢性损伤性炎症。
因关节外粘连，临床以肩关节活动时疼痛、功能受限为主要特征。
术后首次病程记录
术后初次病程记载[划定]术后初次病程记载是指介入手术的医师在患者术后即时完成的病程记载.内容包含手术时光.术中诊断.麻醉方法.手术方法.手术扼要经由.术后处理措施.术后应该特殊留意不雅察的事项等.[解读]一般应有“术后病程记载”标题,内容包含：①手术时光.麻醉方试.术中诊断.手术方法.手术扼要经由.引流物名称.数目及地位,手术标本及其处理.②患者术中情形,如性命体征,平常反响,出血量估量,输血.补液量及用药情形,麻醉后果.③术后返回病房的情形.病情(特殊是性命体征)的变更及处理措施,应特殊留意不雅察的事项等.④危重患者须要急诊手术挽救时,术后第一次挽救记载可与术后病程记载合写作“术后病程记载并挽救记载”,今后视病情变更随时记载.2.术后病程记载应连记3天,今后按病程记载划定请求记载.3.术后病程记载应有各专科的重点,如脑外科手术后的神经定位体征.心脏手术后的轮回功效.肺手术后的呼吸功效.骨科手术后的肢体血液轮回等不雅察和处理.4.与术后康复有关疾病的诊治情形(如糖尿病.冠芥蒂.尿毒症等).5.术后并发症(早期.晚期)的发明.诊治进程及转归.6.术后通例处理事项(引流物状态及各类导管和引流管的处理.瘦语愈合.拆线情形.饮食和康复进程等)例12008年05月26日19：00术后病程记载患者今日10：41在全麻下腹腔镜转开腹行膀胱癌根治性全切术+正位回肠代膀胱术.麻醉成功后,患者取平卧位,通例消毒铺巾.于脐下做一小弧形瘦语,长约.于该瘦语置入气腹针,注入CO2,保持腹腔压力于14.0mmHg阁下.拔出气腹针,置入10mmTrocar,保持腹腔内压力在15.0mmHg阁下.用腹腔镜不雅察肠管及其他组织器官未见毁伤.再在监督下于双侧麦氏点各置入10mmTrocar及外下方置入5mmTrocar,可见膀胱与四周组织未见显著粘连,探查内脏,肝.脾.胰无转移性包块,盆腔腹膜后及双侧髂总血管四周未扪及明白的肿大淋凑趣.遂行腹腔镜下根治性膀胱全切,因患者腹内脂肪较多,显露艰苦,行凋谢作正位回肠代膀胱术.手术顺遂.蒸馏水冲洗腹腔,检讨无运动性出血,盘点器械.纱布无误后,分层缝合瘦语.全部手术较顺遂,术中出血量约500ml,术中未输血.术中麻醉满足,术后安返病房,性命体征安稳.术后予以抗炎对症支撑处理.送检标本：膀胱.前列腺及淋凑趣.手术者签名：(打印)XXX(蓝.黑笔手签)XXX2010-04-3019：00术后病程记载今日在心内科DSA室局麻下行心导管检讨术：1.动脉导管未闭 2.自动脉缩窄.鉴于患者病情,决议择期行介入治疗.退出导管及动脉鞘,保存鞘管,敷料笼罩,手术停止,安返病房,穿刺点包扎固定好,无渗血.渗液;双侧足背动脉搏动好.17：00拔出鞘管,术后测量右上肢血压150/60mmHg,右下肢血压110/70mmHg左上肢血压140/60mmHg左下肢血压120/60mmHg,术后赐与积极防治沾染.补液对症处理并中断心电监测.签名：术者2010-05-01某某主治医师查房记载术后第一天,患者神志清楚,未诉头昏.心悸等不适,夜间歇息尚可,查体：脉搏80次／min,血压142/86mmHg,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性罗音;心界临界,心率80次／分,律齐,胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级中断性杂音,未闻及额外心音及心包摩擦音.腹软,无压痛.反跳痛和肌重要,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿.心理反射消失,病理反射未引出.穿刺点包扎固定好,无渗血.渗液;双侧足背动脉搏动好.某某主治医师查房后指出：患者诊断明白,心导管检讨术示：1.动脉导管未闭2.自动脉缩窄.鉴于患者今朝处于怀孕期,自动脉缩窄须要行带膜支架植入治疗,全部进程可能对胎儿造成必定的影响,与患者及家眷沟通后,患者及家眷暗示磋商后再决议,术后恢复好,中断今朝治疗,亲密不雅察病情变更.名：李华康2010-05-01今日查房,患者神志清楚,未诉头昏.心悸等不适,夜间歇息尚可,查体：脉搏76次／min,血压142/86mmHg,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性罗音;心界临界,心率76次／分,律齐,胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级中断性杂音,未闻及额外心音及心包摩擦音.腹软,无压痛.反跳痛和肌重要,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿.心理反射消失,病理反射未引出.双侧足背动脉搏动好.术后恢复好,中断今朝治疗,亲密不雅察病情变更.签名：李华康2010-05-02术后第二天,患者神志清楚,未诉头昏.心悸等不适,夜间歇息尚可,查体：脉搏72次／min,血压140/80mmHg,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性罗音;心界临界,心率72次／分,律齐,胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级中断性杂音,未闻及额外心音及心包摩擦音.腹软,无压痛.反跳痛和肌重要,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿.心理反射消失,病理反射未引出.双侧足背动脉搏动好.中断今朝治疗,亲密不雅察病情变更.名：李华康2010-05-03术后第三天,患者神志清楚,未诉头昏.心悸等不适,夜间歇息尚可,查体：脉搏70次／min,血压135/80mmHg,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性罗音;心界临界,心率70次／分,律齐,胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级中断性杂音,未闻及额外心音及心包摩擦音.腹软,无压痛.反跳痛和肌重要,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿.心理反射消失,病理反射未引出.双侧足背动脉搏动好.术后恢复好,中断今朝治疗,亲密不雅察病情变更.签名：李华康。
首次病程记录
首次病程记录2012年3月2日15时30分一、病例特点1.患者***，女，49岁，主因“左侧乳房变小10天余”入院。
2.患者自青春期后乳房体积偏小，20年前行假体隆乳术。
3.10天前发现左侧乳房变小，来院时无头晕、无发热、无胸闷、咳嗽、无腹痛、腹泻、神清、精神可、饮食睡眠佳、大小便正常，体重无明显变化。
4.格检查：体温36.3℃脉搏78次/分呼吸18次/分血压138/91mmHg5.辅助检查：血系列MCV92.6fl PDM 15.4% MPV7.3fl其余的正常。
二、拟诊讨论：（一）初步诊断：假体隆乳术后左侧乳房假体破裂（二）诊断依据：1．病史：自青春期后乳房体积偏小，20年前行假体隆乳术，2．症状：左侧乳房变小近10天。
3. 体征：乳房位于第二肋-第五肋间，外型欠佳，左侧乳房乳腺组织约150㏄，右侧乳房乳腺组织约250㏄，测量通过乳头的胸围为88㎝；乳头位于第3、4肋间，两乳头间距为20㎝。
胸骨上凹至乳头的距离左侧19cm，右侧20cm，乳头至乳房下皱襞距离左侧5.5cm,右侧6cm，乳头乳晕色泽正常，乳房皮肤弹性可、无红肿破溃，乳房各象限未触及明显包块，腋窝淋巴结未触及肿大，挤压乳头无溢液。
无外伤史，无相关疾病史及相关手术史。
4.辅助检查：血系列MCV92.6fl PDM 15.4% MPV7.3fl其余的正常。
（三）鉴别诊断病史清楚，症状直观，诊断明确，无需鉴别。
（四）诊疗计划：1、完善相关术前检查；2、行手术治疗；3、术后使用抗生素预防感染对症治疗。
医师签名：术前小结2012年3月2日15时45分患者：*** 性别：女年龄39岁，入院日期 2012年3月8日15时30分一、简要病情：因“左侧乳房变小10天余”为主诉入院。
二、术前诊断: 假体隆乳术后左侧乳房假体破裂三、手术指征：患者担心影响身体健康且自觉影响形体美观，求治于我院要求手术改善，入院后完善相关术前检查，无明显手术禁忌，张胜利主任查房后示诊断明确.四、拟施手术名称和方式: 拟定于今日下午行“经乳晕切口双侧乳房假体置换术”五、拟施麻醉：局麻六、注意事项：按全麻术前常规准备,麻醉及术中、术后可能出现的情况已向患者交待,其表示认可,手术同意书及麻醉同意书已签字，术中注意出血情况及保护血管神经,术后防感染。
首次病程记录书写要求
病例 2 : 腹部彩超（2017-9-13，本院）示：左右肝形态大小异常，肝内 密集光点分布不均匀，肝内探及异常回声。胰脾胆双肾未见异常。
怀仁诺贝尔医院
是否合作。皮肤黏膜、瞳孔光反、心肺腹、专科体格检查。
阳性体征及有意义的阴性体征！
全面！！！
怀仁诺贝尔医院
首次病程具体格式和内容
4. 辅助检查 1）内容（本院及外院相关检查）：三大常规、血生化、心电图、DR、 B超、CT、MIR等。近期1个月。 2）格式：部位+项目+时间+地点+影响ID 号+具体检查内容描述 3）辅助检查如果没有，不能不写。应写为：辅助检查：缺如/暂缺。
联合国世界卫生组织对年龄 的划分标准作出了规定。该 规定将人的一生分为5个年 龄段，即 ①青年：44岁以下； ②中年：45岁~59岁； ③年轻老年人：60岁~74岁； ④老年人75岁~89岁；
⑤长寿老年人：90岁以上。
怀仁诺贝尔医院
首次病程具体格式和内容
六、鉴别诊断 根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。 1. 一般需要写二〜三个鉴别诊断； 2. 如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复
首次病程具体格式和内容
四、初步诊断：主要写主要诊断及其它诊断
1. 如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。
如：肝脏占位性质待查：原发性肝癌？肝血管瘤？肝脓肿？（按诊断
可能性大小排序，一般写二〜三个） 2. 诊断要横向排列，不要纵向排列 五、诊断依据： 1）病史: 年龄分段、性别、起病缓急，病史时间 2）症状: 概括主诉主要内容 3 ) 体征: 主要阳性体征及专科体格检查 4 ) 辅助检查: 主要辅助检查
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首次病程记录
2017年06月11日09时41分
患者胡忠美，女，75岁，农民，住院号17060216；于2017年06月11日08时59分因"反复双膝关节疼痛5+年，复发加重3+月。
"门诊以"痹病"收入院。
病例特点：
1、老年女性，因"反复双膝关节疼痛5+年，复发加重3+月"入院，长期从事较重体力劳动，居住、劳作于潮湿之地。
自诉近5年长时间口服止痛药，胃脘部偶感疼痛不适，院外诊断：慢性胃炎。
2、症见：患者双膝关节酸胀疼痛，偶有刺痛，以右膝关节为甚，痛有定处，伴双膝关节变形，屈伸不利，跛行，阴雨天病情加重。
发病以来感双下肢疼痛、重着，静卧疼痛不减，遇寒痛增，得温则减，劳累加重，行走困难。
无尿频、尿急、尿痛等，无肌肉萎缩，无恶寒发热、盗汗、自汗，无头痛、胸闷、腹痛等，耳清目明，神清，精神可，饮食可，睡眠尚可，二便正常。
3、体格检查：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP140/84mmHg。
心、肺、腹阴性，舌质淡红，苔白腻，脉濡。
双膝关节变形，屈伸不利，跛行。
内外膝眼压痛，关节活动时可扪及骨摩擦感，肤温正常，髌上囊按之轻度波动感，浮髌试验弱阳性。
4、辅助检查：双膝关节CT平扫:①双膝关节退行性骨关节病并关节面下多发假性囊肿形成；②双膝关节腔及髌上囊少量积液；③双膝关节诸组成骨骨质疏松。
胸部正侧位片回示：未见明显异常。
心电图回示：窦性心律，心率82次/分。
血常规、电解质、肝肾功、凝血机制、传染性标志物、血脂及血糖回示：未见明显异常。
中医辨病辨证依据：患者老年女性，长期从事较重体力劳动及居住劳作于潮湿之地，感受风寒湿邪而以湿邪偏盛，因湿性黏滞重浊，湿注经络，留滞肌肉、关节，气血运行受阻，不通则痛，故见右膝关节肿胀，重着酸痛，痛有定处，活动不利；阴雨天湿盛，故病情加重；遇寒则血愈凝涩，故痛增甚；得热则寒散，气血运行较为流畅，故其痛减；苔白腻，脉濡为湿邪偏盛之象。
综观舌、脉、症，本病可辨为"痹病"之"风寒湿痹"，病位在肢体，病性属虚实夹杂。
中医鉴别诊断：本病与"痿病"相鉴别，两者均属肢体疾病，痿病由于精血亏虚肌肉失养所致，表现为肢体软无力，肌肉瘦削。
但该患者以关节疼痛为主，故不予考虑。
中医诊断：痹病
风寒湿痹
西医诊断依据：
1、老年女性，因"反复双膝关节疼痛5+年，复发加重3+月"入院。
2、患者双膝关节酸胀疼痛，偶有刺痛，以右膝关节为甚，痛有定处，伴双膝关节变形，屈伸不利，跛行，阴雨天病情加重。
3、体征：双膝关节变形，屈伸不利，跛行。
内外膝眼压痛，关节活动时可扪及骨摩擦感，肤温正常，髌上囊按之轻度波动感，浮髌试验弱阳性。
4、双膝关节CT平扫:①双膝关节退行性骨关节病并关节面下多发假性囊肿形成；②双膝关节腔及髌上囊少量积液；③双膝关节诸组成骨骨质疏松。
西医鉴别诊断：本病应与"骨关节结核"相鉴别。
"骨关节结核"早期出现低热，盗汗等症，患部可见脓肿，X线检查可显示骨关节破坏。
本病无以上特点，故不予考虑。
西医诊断：1、双膝关节退行性骨关节炎
2、慢性胃炎
3、骨质疏松
诊疗计划：
1、康复科常规二级护理，监测血压。
2、自动体位。
3、完善入院各项检查。
4、辨证施膳指导：清淡饮食，忌辛辣食物。
5、中医中药：
①耳穴：对耳轮膝部区反射区阳性反应点；
②针灸理疗（包括普通针刺、电针、灸法及TDP红外疗法）：治以活血通络，选穴：血海、梁丘、内膝眼、外膝眼、足三里、阳陵泉、肾俞、肝俞、委中、绝骨、昆仑、阿是穴等。
③拟针刀治疗，治疗所选部位：双膝内外膝眼，双膝内侧副韧带阳性反应点。
④穴位贴敷治疗：辅助改善局部疼痛；
中药汤剂治以除湿通络、祛风散寒，方选薏苡仁汤加减：
薏苡仁15g 苍术10g 羌活10g 独活10g
防风10g 麻黄10g 桂枝10g 当归10g
川芎15g 牛膝15g 制川乌10g 甘草10g
3剂，每日1剂水煎服，每日三次，每次100ml，饭后温服。
医师签名：?。