(完整版)护理病例讨论记录表
疑难护理病例讨论记录
疑难护理病例讨论记录疑难护理病例讨论记录时间：2019-02-06责任护士：XXX主查房人：XXX查房患者姓名：XXX ID号：XXX诊断：1.脑干梗塞（桥脑、延髓），持续植物状态2.吸入性肺炎（多重耐药细菌+真菌），气管造口状态3.高血压病（3级）4.高血压性肾病，慢性肾功能不全患者简要病情：患者男性，81岁。
于2018年1月30日在家突发头晕、四肢无力、麻木、眩晕、二便失禁、失语、吞咽-咳嗽障碍，此后进展到意识障碍，昏迷。
在ICU抢救，插管上呼吸机一个月，但仍然意识障碍，全身仅左眼能睁闭，其余部位均不能活动，四肢瘫。
因多次出现重症肺炎，呼吸衰竭，反复发热，治疗过程中出现院内感染，多重耐药菌感染。
入我院以后，曾经出现高热、心衰、呼衰。
2018年9月12日前后患者开始出现全身散在多发水疱，考虑糖尿病性大疱。
约10天以后发现由骶尾部大疱引起的皮肤破溃出现感染，皮肤坏死。
9月25日开始给予局部每天换药处理，但感染坏死未能得到有效控制。
于10月8日烧三科会诊诊断为“III期褥疮”。
遂给予行局部清创，负压吸引，但创面仍持续扩大。
与烧三科协商，调整治疗方式，停止持续负压吸引治疗，改成每日碘伏换药处理。
2019年1月20日开始出现肾功能不全与高钾血症，BUN14.0mmol/L，Cr 227.1umol/L，K+ 7.20mmol/L，并伴有交界区心律，心率过缓，于2019年1月27日行床旁血液透析治疗，将血钾降至5.0mmol/L以下，尿素氮16.63mmol/L、肌酐194umol/L，心率恢复至正常。
目前病情平稳。
主要治疗措施：每日输入改善微循环药物，如凯时、血栓通等药物，其他治疗：舒普深+利奈唑胺等抗感染治疗，XXX化痰治疗。
当前护理问题：1.电解质紊乱：与高钾、低钠有关。
2.体温过高：与患者肺部感染及骶尾部褥疮有关。
3.清理呼吸道无效与肺部感染有关。
4.皮肤完整性受损：与骶尾部褥疮有关。
5.体液过多：与肾功能不全有关。
(完整版)护理病例讨论记录表
12月17日：患者测末梢血糖：2.6 mmol/L，医嘱予口服方糖4片，复测末梢血糖：4.3mmol/L，今医嘱予停测空腹＋三餐血糖改测Q8h血糖，头孢哌酮钠舒巴坦钠针抗炎治疗
5．该患者长期肠内营养,请教如何预防并发症?
四、讨论记录：
问题1：
Caprini评分≧5分为高危，该患者评分为7分，为高危患者，应采用物理加药物治疗双管齐下，改患者有脑出血史，建议阿司匹林要继续服用，不建议用泵，增加主动被动及踝泵运动训练，不要局部按摩，活动增加时要用助行器，建议再次做下肢超声B超；关于患者康复锻炼，只要患者病情稳定，可以进行，比如做些可行的训练：交班时和患者握握手，翻身，主动被动训练
护理病例讨论记录表
时 间
2018-12-20
地点
行政楼1号会议室
主 持 人
记 录 人
病例属性
√疑难病例 □罕见病例 □死亡病例 □其他
讨论目的
参加人员
一、基本资料
病区：床号：58姓名：性 别：年 龄：
入院日期：2018年12月7日住院号：
诊断：1.腹痛；2.腹腔感染(小肠造口术后)；3.高血压；4.2型糖尿病；5.脑梗死后遗症
12月14日：患者今由ICU转入病房，神志清楚，精神偏软，偶有谵妄，面罩吸氧下氧饱和度正常，心率100次/分，血压正常范围，带回胃管、导尿管、外周留置针各一路，妥善固定。医嘱予Ⅰ级护理，禁食，测Q8h血糖，心电监护及面罩吸氧，氧气雾化吸入，肠内营养TPF-D1000ml鼻饲.
护理病例讨论模板
04
诊断：XXX
护理目标与任务
护理目标
恢复患者健康，减轻症状，预防 并发症，提高生活质量。
主要护理任务
实施治疗方案，观察病情变化， 提供身心护理，确保患者安全和 舒适。
02
护理评估
身体状况评估
01
02
03
生命体征
包括体温、心率、呼吸、 血压等基本生命体征的测 量和记录。
身体状况
观察患者的面色、神志、 表情、体位等，了解患者 的身体状况。
相关实证研究
王某某, 张某某, & 李某某 (2020). 护理病例讨论在低年资护士临床决策能力培养 中的应用效果. 中华护理杂志, 55(3), 333-337.
李某某, 王某某, & 张某某 (2019). 基于个案的护理病例讨论对提高护士临床实践 能力的作用. 中国护理管理, 19(10), 1357-1361.
失败教训
总结在护理过程中出现的失误和不足 ，如对病情的评估不准确、操作不当 等，并提出改进措施。
改进与提升建议
护理流程优化
提出对护理流程的改进建议，如简化操作步骤、优化护理计划等 ，以提高护理效率和质量。
团队协作与沟通
探讨如何加强团队成员之间的协作与沟通，以提高团队的凝聚力 和执行力。
知识技能培训
05
讨论与总结
病例特点与挑战
病、性别、诊断等。
主要问题
02
列出患者当前面临的主要护理问题，如疼痛、感染、营养不良
等。
护理挑战
03
分析病例中的特殊挑战，如患者病情的复杂性、并发症的风险
、心理社会因素等。
护理经验与教训
成功经验
分享在护理过程中取得成功的一些经 验，如有效的沟通技巧、团队协作、 护理操作技巧等。
护理病例讨论记录
护理病例讨论记录模板日期：2011年 12月6 日时间16：00 地点：ICU护理站主持人：***主管护师（护士长）主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□主讲人：孟繁红记录人：***参加人员：主管护师：护师：护士：内容记录：一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的二、责任护士汇报病史：1、简要病史：一般资料：床号4 患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号： 337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？简要病例汇报：患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。
2、查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。
(T ：37.2 度。
P ：128次/分。
BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。
对光反射迟钝，格拉斯评分分。
呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。
双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。
腹软，腹壁反射消失。
肠鸣音存。
肌张力减弱，肌力无法测3、既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史)4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。
5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。
重症监护，心电监护，氧气吸入升|？分（鼻导管）禁食水。
治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。
6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？（今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。
血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。
护理病例讨论记录-模版
护理病例讨论记录日期：2011年 12月20 日时间16：00地点：ICU护理站主持人：范小明护士长主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□主讲人：孟繁虹记录人：李喜凤参加人员：主管护师：护师：护士：内容记录：一、主持人发言：今天进行疑难病例讨论的目的有三方面：1.对脑梗塞患者相关知识再次进行学习。
2.通过学习讨论，看看我们采取的护理措施是否到位？3.解决护理问题。
二、责任护士汇报病史：1、简要病史：一般资料：床号：4床患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？简要病例汇报：患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。
2. 查体： T ：37.2 度 P ：128次/分BP:178/110mmHg R 25次/分 spo296%，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。
对光反射迟钝，格拉斯评分8分。
气管切开，套管接面罩吸氧5升/分，吸痰是黄色粘痰，听诊肺部双肺呼吸音对称，无痰鸣音。
心律128次/分，律齐，给予静脉留置针穿刺，输液顺利，足背动脉搏动可触及。
给予鼻饲饮食，腹软，肠鸣音存。
肌张力减弱。
留置导尿，尿色黄，尿管中可见白色絮状物。
双上肢肌力3级，双下肢肌力1级。
颈软，无抵抗。
3、既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑梗塞、脑萎缩，陈旧性肺结核，双下5肺炎症。
患者实验室检查值与正常值对比表5、入院后主要医嘱：入院后遵医嘱给予报病危。
重症监护，心电监护，氧气吸入5升\分（鼻导管）禁食水。
治疗给予乌拉地尔降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。
6、患者5/10入ICU，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。
护理病历讨论记录
护理病历讨论记录(总4页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--护理病历讨论记录一、楣拦记录：1．主持人：马亚玲（护士长）2. 讨论日期：下午2：30分3．参加人员：刘小玲张娟康妍姚兰陈玉芳华倩朱瑞杨婷4.患者姓名：王保林性别：男年龄：61岁住院号：00158、5.入院诊断：冠心病急性前间壁心梗，心律失常-频发室上性早搏，心功能Ⅱ级D，急性支气管炎。
6.病例属性：疑难病例7．记录人：康妍二、汇报简要病史患者王保林，男性，61岁，于门诊以冠心病急性前间壁心梗，心律失常-频发室上性早搏，心功能Ⅱ级D，急性支气管炎。
为诊断收入院。
患者主诉”反复心悸，胸闷、气短 10年加重10天，伴夜间不能平卧，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转，夜间不能平卧”。
查体：T：°P：105次/分 R:20次/分 BP：120/70mmHg ，神志清楚、呼吸略促、口唇发绀、颈静脉怒张、双肺散在干鸣音，心界扩大，心律齐，心率115次/分，腹软、肝脾未及，双下肢轻度浮肿。
治疗给予:扩管、抗凝、抗血小板聚集、调脂、营养心肌及活血化瘀、抗感染等处理。
病危、一护、持续低流量吸氧，低盐、低脂饮食，心电监护。
三、主持人提出的讨论问题1、焦虑急躁情绪未缓解2、潜在护理问题：高危病人易发生猝死、如何避免心脏猝死3、气体交换受损及体液潴留、如何预防心衰的复发四、问题1.请姚兰回答：对不能自理生活有焦虑情绪，应加强心理护理：慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越重，体力活动越受限制，直至不能从事任何体力活动。
因此，病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态，而长期活动受限，也易使病人家属忽视或漠视病人的病情。
患者现心功能Ⅱ级D，我们应经常与患者沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，及时监测症状和心率情况，现在患者仍要卧床休息做好病人的心理护理，及时了解病人的心理状态，避免因不良心理因素影响而加重病情。
护理病例讨论记录(16-7)
地点：呼吸内科学习室
主持人：贺先美
记录人：李利
病人姓名：陈忠华，男性，69岁，
住院号：1613198
诊断：1坠积性肺炎2颈5棘突陈旧性骨折脊髓损伤并截瘫3褥疮
讨论范围：疑难病例
参加人员：
病例报告内容：
邓秋菊（护士）：患者因“咳嗽，咳痰4天”于07月16日22:56平车推入院，查T:36.5℃，P:72次/分，R:25次/分，BP:80/56mmHg,口唇发绀，院外带入导尿管一颗，骶尾部约10*10cm的皮肤破溃面，有少量渗血，渗液。患者诉阵发性串咳，咳中等量黄色粘痰，不易咳出，休息时感气促，床上活动后加重。颈部压痛，活动受限，双上肢肌力3级，感觉减弱，双下肢肌力0级，感觉麻木，括约肌肌力0级，感觉麻木。病来精神，饮食，睡眠欠佳，二便失禁。胸部CT显示：左肺下叶感染征象。
李利（护师）：补充：肢体畸形：畸形最常发生的部位是髋、膝、踝和足趾，髋关节易发生屈曲内收和内旋畸形，在早期可因体位及长期未注意被动活动髋关节而造成。因此，每天均应最大幅度的活动髋关节，注意充分伸直和外展，防止关节僵硬。后期逐步发展为挛缩性瘫痪，应注意保持髋关节伸直和外展位并施加被动活动
杨丹（护师）：5体温过高：与肺部感染神经功能退化有关。措施：保持室温适宜，勿过高在夏季采取通风和降温措施，一旦体温升高时，可使用物理降温的方法，如温水擦浴、冰袋冷敷等降温。
陈敏（护师）：7知识缺乏缺乏疾病的相关知识加强宣教，教会患者有效咳嗽的方法及肢体功能锻炼的方法，以及饮食的注意事项。
杨红梅（护师）：8预感性悲哀与本病的不良预后有关患者家庭条件差，只能对症处理，长期卧床，应加强心理护理。
小结：
贺先美（护士长、主管护师）：大家发言很积极，问题与措施也提得很到位，另外还要加强用药护理及知识宣教，因为陪护家属是一个比较老实、文化层次低的人，所以我们一定要耐心得宣教，讲解相关知识，在护理过程中按时翻身，指导家属及时为患者清理皮肤，进行适当的功能锻炼。我们要知道：截瘫后患者发生一系列生理紊乱，容易导致多系统合并症，引起死亡。这些合并症的发生与否与护理质量直接有关，因此对截瘫患者的护理被认为是衡量护理水平的重要标准。对于此病，护理的主要任务是防治各种合并症，为后期的功能恢复和重建创造条件。我们还得认识到：肺炎只是截瘫的一个并发症，如我们不做好预防工作，他的并发症便会接踵而来。
(完整版)护理病情讨论记录表
(完整版)护理病情讨论记录表日期: [填写日期]
讨论主题: [填写讨论主题]
参与人员: [填写参与人员姓名]
讨论内容:
1. 病情介绍:
[在此处填写详细的病情介绍，包括病人的基本情况、病史、主要症状等。
]
2. 诊断结果:
[在此处填写医生的诊断结果，包括确诊的疾病或病因。
]
3. 治疗方案:
[在此处填写医生制定的治疗方案，包括药物治疗、手术或其他治疗措施。
]
4. 护理措施:
[在此处填写护理人员执行的具体护理措施，包括协助病人日常生活、监测疾病进展、预防併发症等。
]
5. 注意事项:
[在此处填写护理人员向其他人员提醒的注意事项，包括病人的特殊需求、用药禁忌等。
]
6. 预后评估:
[在此处填写医生对于病人预后的评估，包括对治疗效果的预期和可能的并发症。
]
结论:
根据本次讨论的内容，我们制定了综合治疗方案，并明确了护理病人的具体措施。
我们将密切监测病人的病情变化，并及时调整治疗方案。
希望经过我们的共同努力，病人能够尽早康复。
以上是本次讨论的详细记录，请各位参与人员仔细阅读，并在需要时参考查看。
谢谢大家的合作！
记录人: [填写记录人姓名]。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
患者目前无发热，咳痰畅，无腹痛腹胀，各引流管通畅，人工肛门有排气排便，钾3.81mmol/L，肠内营养TPF-D1000ml鼻饲，留置导尿畅，色清24小时尿量1050-2200ml/d。继续予头孢哌酮钠舒巴坦钠针及氟康唑氯化钠针抗炎、氨溴索针化痰、肠内营养乳剂TPF-D营养、泮托拉唑钠针护胃、人血白蛋白针等治疗
12月16日：患者主诉人工肛门已排气排便，今改糖尿病半流质，患者主诉排尿困难，触膀胱充盈，医嘱予留置导尿。CT：两肺炎症；两侧胸腔积液伴右肺下叶膨胀不全；心包积液；冠状动脉硬化。对比2018-11-19CT片，炎症略吸收，左侧胸腔积液减少
12月17日：患者测末梢血糖：2.6 mmol/L，医嘱予口服方糖4片，复测末梢血糖：4.3mmol/L，今医嘱予停测空腹＋三餐血糖改测Q8h血糖，头孢哌酮钠舒巴坦钠针抗炎治疗
二、简要病史
患者于12月7日，48小时余前出现腹部不适，为隐痛，不剧，无发热畏寒，无恶心呕吐，当地医院查血常规提示血常规16.0*10^9/L，血钾8.0mmol/L。现来我院继续就诊，急诊拟“腹痛待查”收住入院。入院查体：T：36℃，P 110次/分，R 20次/分，BP131/88mmHg，急性面容，精神软，腹平坦，未见胃肠型及异常蠕动波,可见一回肠造口,粘膜色泽正常.排气排便正常；腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音3-5次/分。入院后医嘱予二级护理，低盐糖尿病半流质饮食，鼻导管吸氧、心电监护，予还原性谷胱甘肽针护肝治疗，哌拉西林钠他唑巴坦钠针抗炎，复方氨基酸针(18AA-V)及复方氯化钠针补液，患者躁动，不配合，汇报医生，医嘱予约束护理，予地西泮针10mg肌肉注射，予测BP.P.q8h、空腹+三餐后2h末稍血糖测定。完善各项检查。
5．该患者长期肠内营养,请教如何预防并发症?
四、讨论记录：
问题1：
Caprini评分≧5分为高危，该患者评分为7分，为高危患者，应采用物理加药物治疗双管齐下，改患者有脑出血史，建议阿司匹林要继续服用，不建议用泵，增加主动被动及踝泵运动训练，不要局部按摩，活动增加时要用助行器，建议再次做下肢超声B超；关于患者康复锻炼，只要患者病情稳定，可以进行，比如做些可行的训练：交班时和患者握握手，翻身，主动被动训练
治疗经过和主要病情经过：
12月8日：患者躁动，主诉腹痛，NRS疼痛评分3分，接电解质危急值报告：钾7.68mmol/L，主诉下肢乏力，无恶心呕吐等，汇报医生。医嘱予10%葡萄糖酸钙针、速尿针治疗，动脉血气分析：剩余碱-10.6mmol/L，实际碳酸氢盐12.9mmol/L，医嘱予碳酸氢钠针250ml静滴纠酸治疗并予改Ⅰ级护理，病危，请ICU会诊后转ICU进一步治疗
护理病例讨论记录表
时 间
2018-12-20
地点
行政楼1号会议室
主 持 人
记录 人
病例属性
√疑难病例 □罕见病例 □死亡病例 □其他
讨论目的
参加人员
一、基本资料
病区：床号：58姓名：性 别：年 龄：
入院日期：2018年12月7日住院号：
诊断：1.腹痛；2.腹腔感染(小肠造口术后)；3.高血压；4.2型糖尿病；5.脑梗死后遗症
12月14日：患者今由ICU转入病房，神志清楚，精神偏软，偶有谵妄，面罩吸氧下氧饱和度正常，心率100次/分，血压正常范围，带回胃管、导尿管、外周留置针各一路，妥善固定。医嘱予Ⅰ级护理，禁食，测Q8h血糖，心电监护及面罩吸氧，氧气雾化吸入，肠内营养TPF-D1000ml鼻饲.
12月15日：医嘱予Ⅱ级护理，停留置导尿，最高T：38.5，医嘱予消炎痛栓半枚塞肛后降至37.7。测餐后血糖19.9mmol/l，医嘱予胰岛素注射液(中性胰岛素)6单位皮下注射，复测血糖12.1mmol/l。夜间入睡困难，医嘱予地西泮针10mg肌肉注射对症治疗，生化分析：白蛋白39.2g/L，偏低，患者自身合成蛋白能力下降，且进食较少，人血白蛋白针10givgtt qd，予输注，无不良反应。
问题2：
现仍建议不用进行膀胱训练，但建议膀胱B超做一下，查残余尿；拔管前建议吃哈乐胶囊，留置导尿开放引流，已达到膀胱肌放松
问题3：
常规的雾化吸入加扣背，患者长期鼻饲，很容易导致呛咳，首先要做饮水实验，看看患者能否口服进食，同时鼓励患者多下床活动，呼吸训练器，吹气球等锻炼患者的肺功能
问题4：
①加强对患者的督促，孚来迪继续餐前吃②患者为糖尿病半流质饮食，米汤不可以进行管饲，可喂食水蒸蛋③建议继续胰岛素针剂治疗④血糖低时什么时间段，此时是否还在鼻饲，查明原因
六、科护士长检查予监督
1.疑难病例讨论按计划如期举行。
2.相关科室的护理人员全部到位
3.科室提出的讨论问题针对性强，对于本科室的护理措施落实确实有难度
4.大家提出的措施、合理化的建议对改患者的护理有明确的指导和帮助。本次讨论达到预期的目标
5.但是责任护士在汇报病情演变的过程中的检查报告有疏漏，分析问题不够全面。希望在临床实际工作中对潜在的并发症有预期的评估，保障患者的安全。
问题5：
①卧床建议30-45°，防堵管，防吸入性肺炎②患者肺炎，观察是否与反流有关③进食后30min-1h后可以把床缓缓摇下来④长期鼻饲，要4h冲NS30ml，防堵管
五、总结
通过今天的讨论，我们根据现存的护理重点和难点问题，大家从不同方面提出了相关的护理建议，介绍了宝贵的经验，请病区综合各位老师的意见，制定护理措施，解决护理问题，更好的完善护理工作。危重患者的管理是我们护理工作的关键环节，大家既要有高度的责任心，又要有扎实的专业技能，才能保障护理安全。
三、讨论分析重点
1.患者长期卧床，致活动无耐力，有脑梗塞史，怎样预VTE发生？是否需要预防性用药？是否需要进行肢体的康复锻炼？
2．患者因反复留置导尿，予拔除尿管后，自解小便困难，现阶段应如何训练患者？如何预防泌尿道感染？
3．患者术后发生肺部感染，咳痰无力，护理要点是什么？
4．患者有糖尿病史，血糖控制不佳，在2.6-19.9mmol/l，建议口服给药还是皮下给药？如何避免血糖波动大或低血糖等并发症？