术后首次病程记录
术后首次病程记录模板
术后首次病程记录模板一、患者基本信息•姓名：•年龄：•性别：•住院号：二、术前状况1. 主要症状及体征•病情描述：患者于几天前出现…•体温：•血压：•心率：•呼吸：•其他：2. 检查结果•血常规：（正常范围）•尿常规：（正常范围）•血生化：•CRP：•心电图：•其他检查：3. 诊断•术前诊断：•其他诊断：三、手术信息1. 手术名称及时间•手术名称：•手术时间：2. 手术过程•术野：经过局麻/全麻后…•切口：术中发现…•出血量：•持续时间：3. 术后处理•恢复室观察：•液体及药物补充：•长期疼痛管理：•其他特殊处理：四、术后病情观察及处理1. 一般病情观察•患者神志清楚，表情痛苦；•氧饱和度为…•其他异常表现：2. 体征观察•体温：•血压：•心率：•呼吸：•其他异常：3. 术口伤口观察•皮肤完整无红肿；•渗液情况；•术后第二天应拆线；•其他异常表现：4. 病情处理•合理使用抗生素；•疼痛管理；•其他治疗方案：五、辅助检查结果1. 实验室检查•血常规：•尿常规：•血生化：•凝血功能检查：•其他检查：2. 影像学检查•X射线：（正常结果）•CT扫描：（正常结果）•MRI：（正常结果）•PET-CT：（正常结果）•其他检查：3. 其他检查•病理检查：•骨密度测定：•其他特殊检查：六、诊断及治疗计划1. 术后诊断•主要诊断：•次要诊断：•其他并发症：2. 治疗计划•药物治疗：抗生素、止痛药、抗炎药等•休息与康复计划：•饮食与营养建议：•其他治疗方案：七、预后及随访计划1. 预后评估•对术后恢复的评估•对患者康复的预期2. 随访计划•术后一周复诊；•定期复查影像学检查；•随访时间间隔：八、注意事项•注意术后饮食；•术后休息与锻炼的平衡；•术后注意并发症的预防；•其他特殊事项：以上为术后首次病程记录模板，根据患者具体情况及医生判断，可适当调整记录内容。
手术记录及术后首次病程书写制度
手术记录书写要求之阿布丰王创作1.手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况，手术经过，术中发现以及处理等情况的特殊纪录，应当手术后24小时内完成。
特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。
2.手术记录应当另页书写，内容包含一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。
严格依照《临床技术操纵规范》进行手术和记录。
手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：（1）术时患者体位,皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖条理及止血方式。
（2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋凑趣肿大情况。
如与临床诊断不符合时，更应详细记录。
（3）手术的理由、方式及步调，应包含离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流资料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标记产品信息的条形码贴入病历）。
手术方式及步调需要时绘图说明。
（4）术毕敷料及器械的请点情况（5）送检化验。
培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。
（6）术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。
（7）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。
（8）如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需说明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。
3.手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包含外请专家手术时）4.一台手术需由多个科室、、多名手术者完成时,由手术者分别书写所做手术的手术记录，不克不及由一名手术者全部书写。
术后首次病程记录书写要求1术后首次病程记录是指介入手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
术后首次病程记录时限
术后首次病程记录时限
【原创版】
目录
1.术后首次病程记录的重要性
2.术后首次病程记录的时限规定
3.术后首次病程记录的内容要求
4.术后首次病程记录的注意事项
正文
术后首次病程记录是医疗工作中非常重要的一环，对于患者的术后康复以及医疗纠纷的处理都有着至关重要的作用。
因此，了解术后首次病程记录的时限规定、内容要求以及注意事项，对于医务人员来说十分必要。
首先，术后首次病程记录的时限规定一般为术后 24 小时内。
这是因为术后患者病情变化较快，及时记录能够确保信息的准确性，为后续治疗提供依据。
同时，这也是医疗质量控制的重要环节，有利于保障患者权益。
其次，术后首次病程记录的内容要求主要包括以下几个方面：患者基本信息、手术信息、术后病情观察、术后治疗方案等。
其中，患者基本信息包括姓名、性别、年龄、病史等；手术信息则包括手术名称、手术时间、手术医生等；术后病情观察要详细记录患者术后的生命体征、意识状态、疼痛程度等；术后治疗方案则需要明确药物使用、护理措施等。
最后，术后首次病程记录的注意事项有以下几点：一是记录要及时、准确，避免信息遗漏或错误；二是语言表述要清晰、简练，方便医护人员理解；三是记录内容要完整，确保病程记录的连续性；四是记录时要注意保护患者隐私，遵守相关法律法规。
第1页共1页。
术后首次病程记录
术后首次病程记录患者姓名：XXX 性别：女年龄：50岁住院号：XXX 科室：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日手术日期：XXXX年XX月XX 日主诉：右侧腹痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前出现右侧腹痛，伴有恶心、呕吐症状。
疼痛程度逐渐加重，伴有食欲减退。
患者未就诊，自行口服止痛药缓解，但症状未完全缓解。
近期患者腹痛加重，出现右下腹压痛，拒食，呕吐胃内容物，呕吐物中无胆汁呈黄色。
门诊体检发现右下腹压痛明显，腹肌紧张，反跳痛阳性。
既往史：高血压病史5年，长期口服降压药物控制血压稳定。
无其他特殊病史。
体格检查：一般情况：患者意识清醒，体位自如，面色稍苍白，精神状态良好。
皮肤黏膜：无黄染，无皮疹、出血点、瘀斑。
头颈：颈软，无抵抗，颈部淋巴结未触及。
胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及心杂音。
腹部：腹壁平坦，无明显肿块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肝、脾未触及，肠鸣音正常。
四肢：无浮肿，无压痛。
实验室检查：血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例75%。
肝功能：ALT 25 U/L，AST 22 U/L，TBIL 12 μmol/L，DBIL 6 μmol/L。
肾功能：尿素氮4.5 mmol/L，肌酐80 μmol/L。
电解质：钠140 mmol/L，钾3.5 mmol/L，氯105 mmol/L。
血糖：6.2 mmol/L。
凝血功能：凝血酶原时间、凝血酶时间、国际标准化比值均在正常范围。
影像学检查：腹部彩超：右下腹可见一直径约5cm的囊实性占位，边界清晰，内部回声不均匀。
诊断：急性阑尾炎。
治疗方案：1. 术前准备：禁食禁水，静脉补液，预防感染。
2. 手术方式：腹腔镜下阑尾切除术。
3. 麻醉方式：全麻。
4. 术后护理：密切观察生命体征，监测术后疼痛控制，预防术后并发症。
5. 术后饮食：术后6小时开始逐渐给予流质饮食，观察患者耐受情况。
术后病情观察：患者手术后恢复良好，无发热、恶心、呕吐等不适症状。
首次病程记录模板
首次病程记录模板
患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
病史回顾。
患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。
入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。
查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。
入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。
予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。
首次病程记录。
1. 生命体征。
入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。
2. 神经系统检查。
患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。
3. 实验室检查。
血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。
4. 影像学检查。
头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。
5. 诊疗过程。
入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。
患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。
6. 出院指导。
患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。
结论。
患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。
出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。
术后首次病程记录(XX医院)
张掖生殖医学专科医院
术后首次病程记录
2016年12月24日 1Pm
（1、手术时间）患者今天上午10：00-12：00在（2、麻醉方式）全麻下行（3、手术方式）开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+脑室外引流术+颅内压监护置入术。
（4、简要手术经过）术中取平卧位，头偏向右侧，常规消毒铺巾，先行右侧脑室穿刺引流+颅内压探头置入术，引出淡血性脑脊液，再取左颞马蹄形切口，常规开颅，硬膜放射状剪开，颞中回分离后见下有陈旧性血块，予清除脑内血肿量约100ml，彻底止血后关颅，血肿腔及硬膜外各置引流管一根，麻醉满意，出血约500ml，患者术后复查头颅CT示血肿清除满意。
5、术中诊断为：左侧基底节出血破入脑室。
（6、术后处理措施）术后患者带气管插管安返ICU。
（7、术后特别注意的事项）术后应密切观察：神志、呼吸、血压、氧饱和度、引流管引流液颜色及数量等情况。
签名：
1。
手术记录及术后首次病程书写制度
滨海县人民医院手术记录书写要求1.手术记录是指手术者书写的反响手术的一般状况，手术经过，术中发现以及办理等状况的特别纪录，应该手术后 24 小时内达成。
特别状况下有第一助手书写，应有手术者署名。
2.手术记录应该另页书写，内容包含一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的状况办理等。
严格依据《临床技术操作规范》进行手术和记录。
手术经过、术中出现的状况及办理应记录以下内容：（1）术时患者体位 , 皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖层次及止血方式。
（2）探查状况及主要病变部位、大小、与周边器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋奉承肿大状况。
如与临床诊疗不切合时，更应详尽记录。
（3）手术的原因、方式及步骤，应包含离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修理重修组织与脏器的名称，符合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流资料的名称、数目和搁置部位，吸引物的地点及数目；适用的人体植入物及各样特别物件的名称、型号、数目、厂家等（术后将其标记产品信息的条形码贴入病历）。
手术方式及步骤必需时画图说明。
1 / 3（4）术毕敷料及器材的请点状况（5）送检化验。
培育、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见状况。
（6）术中患者耐受状况，失血量，术顶用药，输血量，特别处理和急救状况。
（7）术中麻醉状况，麻醉成效能否满意。
（8）如改变原手术计划，术中改正术式、需增添手术内容或扩大手术范围时，需说明原因，并见告患方，从头签订手术赞同书后方可实行新的手术方案。
3.手术者仅限1 人，手术记录由手术者书写并署名；特别状况下由第一助手书写时，一定有手术者批阅署名（包含外请专家手术时）4.一台手术需由多个科室、多名手术者达成时 , 由手术者分别书写所做手术的手术记录，不可以由一名手术者所有书写。
术后首次病程记录范文
首次病程记录包括哪些内容,如何书写（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。
8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。
书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
交（接）班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
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术后首次病程记录
[规定]
术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
[解读]
1.术后首次病程记录一般应有“术后病程记录”标题，内容包括：
①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手术标本及其处理。
②患者术中情况，如生命体征，异常反应，出血量估计，输血、补液量及用药情况，麻醉效果。
③术后返回病房的情况、病情(特别是生命体征)的变化及处理措施，应特别注意观察的事项等。
④危重患者需要急诊手术抢救时，术后第一次抢救记录可与术后病程记录合写作“术后病程记录并抢救记录”，以后视病情变化随时记录。
2.术后病程记录应连记3天，以后按病程记录规定要求记录。
3.术后病程记录应有各专科的重点，如脑外科手术后的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、骨科手术后的肢体血液循环等观察和处理。
4.与术后康复有关疾病的诊治情况(如糖尿病、冠心病、尿毒症等)。
5.术后并发症(早期、晚期)的发现、诊治过程及转归。
6.术后常规处理事项(引流物状况及各种导管和引流管的处理、切口愈合、拆线情况、饮食和康复过程等)
例1
2008年05月26日19：00 术后病程记录
患者今日10：41在全麻下腹腔镜转开腹行膀胱癌根治性全切术+正位回肠代膀胱术。
麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。
于脐下做一小弧形切口，长约 1.0cm。
于该切口置入气腹针，注入CO2，保持腹腔压力于14.0mmHg左右。
拔出气腹针，置入10mmTrocar，维持腹腔内压力在15.0mmHg左右。
用腹腔镜观察肠管及其他组织器官未见损伤。
再在监视下于双侧麦氏点各置入10mmTrocar及外下方置入5mmTrocar，可见膀胱与周围组织未见明显粘连，探查内脏，肝、脾、胰无转移性包块，盆腔腹膜后及双侧髂总血管周围未扪及明确的肿大淋巴结。
遂行腹腔镜下根治性膀胱全切，因患者腹内脂肪较多，显露困难，行开放作正位回肠代膀胱术。
手术顺利。
蒸馏水冲洗腹腔，检查无活动性出血，清点器械、纱布无误后，分层缝合切口。
整个手术较顺利，术中出血量约500ml,术中未输血。
术中麻醉满意，术后安返病房，生命体征平稳。
术后予以抗炎对症支持处理。
送检标本：膀胱、前列腺及淋巴结。
手术者签名：(打
印)XXX (蓝、黑笔手签)XXX 2010-04-30 19：00 术后病程记录
今日在心内科DSA室局麻下行心导管检查术：1.动脉导管未闭2.主动脉缩窄。
鉴于患者病情，决定择期行介入治疗。
退出导管及动脉鞘，保留鞘管，敷料覆盖，手术结束，安返病房，穿刺点包扎固定好，无渗血、渗液；双侧足背动脉搏动好。
17：00拔出鞘管，术后测量右上肢血压150/60mmHg，右下肢血压110/70mmHg左上肢血压140/60mmHg左下肢血
压120/60mmHg，术后给予积极防治感染、补液对症处理并持续心电监测。
签名：术者2010-05-01 某某主治医师查房记录
术后第一天，患者神志清楚，未诉头昏、心悸等不适，夜间休息尚可，查体：脉搏80次／min，血压142/86mmHg，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心界临界，心率80次／分，律齐，胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级连续性杂音，未闻及额外心音及心包摩擦音。
腹软，无压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
穿刺点包扎固定好，无渗血、渗液；双侧足背动脉搏动好。
某某主治医师查房后指出：患者诊断明确，心导管检查术示：1.动脉导管未闭2.主动脉缩窄。
鉴于患者目前处于怀孕期，主动脉缩窄需要行带膜支架植入治疗，整个过程可能对胎儿造成一定的影响，与患者及家属沟通后，患者及家属表示商量后再决定，术后恢复好，继续目前治疗，密切观察病情变化。
签名：李华康
2010-05-01
今日查房，患者神志清楚，未诉头昏、心悸等不适，夜间休息尚可，查体：脉搏76次／min，血压142/86mmHg，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心界临界，心率76次／分，律齐，胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级连续性杂音，未闻及额外心音及心包摩擦音。
腹软，无压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
双侧足背动脉搏动好。
术后恢复好，继续目前治疗，密切观察病情变化。
签名：李华康
2010-05-02
术后第二天，患者神志清楚，未诉头昏、心悸等不适，夜间休息尚可，查体：脉搏72次／min，血压140/80mmHg，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心界临界，心率72次／分，律齐，胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级连续性杂音，未闻及额外心音及心包摩擦音。
腹软，无压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
双侧足背动脉搏动好。
继续目前治疗，密切观察病情变化。
签名：李华康
2010-05-03
术后第三天，患者神志清楚，未诉头昏、心悸等不适，夜间休息尚可，查体：脉搏70次／min，血压135/80mmHg，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心界临界，心率70次／分，律齐，胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级连续性杂音，未闻及额外心音及心包摩擦音。
腹软，无压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水
肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
双侧足背动脉搏动好。
术后恢复好，继续目前治疗，密切观察病情变化。
签名：李华康。