外伤病程记录-病例纸 (1)
外伤入院记录
外伤入院记录姓名: 工作单位: 无性别: 男住址：年龄：17 联系人:民族：汉族入院日期：2010-10-17 10:27婚姻: 未婚记录日期: 2010-10-17 18:00出生地: 病史陈述者: 患者本人职业: 学生可靠程度: 可靠主诉: 不慎跌伤伴颜面、胸部疼痛半天。
现病史:缘患者于半天前不慎跌伤致颜面部及胸部多处皮肤挫伤，伴颜面、胸部疼痛，患处少许渗血、渗液，无气促，无咳嗽咳痰，无咳血丝痰，无胸前区闷痛，无头晕，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无排血尿，为求进一步治疗，遂来我院就诊，拟“全身多处皮肤挫伤鼻梁骨骨折？”收入我科治疗。
病后患者无头晕、头痛，无明显消瘦，胃纳、睡眠良好，大小便正常。
既往史:既往身体状况一般，否认有“高血压病”、“糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎”、“肺结核”等传染病病史，无输血及血制品史，无重大外伤史，无食物、药物过敏史，预防接种史欠详细。
个人史:出生及长大于原籍，未到过疫源性地区，生活饮食习惯一般，无烟、酒等特殊嗜好。
否认有冶游史。
生育史:未婚未育。
家族史:家人体健，否认家族成员中有类似病患者，否认家族中有遗传性疾病、传染病及精神病患者。
体格检查T37.0℃ P84次/分 R20次/分 BP120/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。
全身皮肤检查详见专科情况。
头颅形态及大小正常，眉毛无脱落，眼睑无浮肿，结膜无苍白，眼球运动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大,直径约2mm,对光反射灵。
5敏，调节反射存在。
耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。
听力正常。
鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。
急诊外伤病历
急诊外伤病历
病历编号：xxxx
患者信息：
姓名：xx
性别：男
年龄：35岁
就诊时间：xxxx年x月x日
主诉：
患者因在工地上摔倒导致左手腕扭伤和右膝划伤，出血较多，需要进行急诊处理。
既往史：
无特殊过敏史，无手术史。
查体：
左手腕可见明显肿胀，活动受限，压痛明显，皮肤无明显破损。
右膝有划伤和血迹，活动受限，无明显肿胀。
辅助检查：
左手腕X光检查显示，有骨折迹象。
诊断：
1. 左手腕骨折
2. 右膝划伤
处理方案：
1. 左手腕骨折：拍照记录，进行固定，建议佩戴石膏固定4周，定期复查；
2. 右膝划伤：进行创面处理，冲洗清洁，外敷消毒药物，建议休息，避免剧烈运动，定期更换敷料。
处方：
1. 对乙酰氨基酚片，每次口服1片，每天3次；
2. 盐酸伤心草碱颗粒，每次口服1颗，每天2次；
3. 膏体敷料，每天更换1次。
复诊安排：
复诊时间：xxxx年x月x日
复诊项目：复查左手腕骨折情况，评估病情进展。
注意事项：
1. 左手腕骨折后避免用力活动，防止进一步损伤；
2. 注意休息，保持创面清洁，定期更换敷料；
3. 如出现持续性疼痛、红肿、感染等异常情况，请及时就诊。
医生签名：___________
日期：xxxx年x月x日。
外伤日常病程记录范文
外伤日常病程记录范文日期：[具体年月日]患者姓名：张三。
一、入院第1天。
今天急诊送来了一位外伤患者张三，那场面，就跟电影里演的似的。
这哥们儿一脸痛苦，捂着自己的胳膊，血还从指缝里渗出来呢。
我赶紧过去查看，好家伙，胳膊上一道大口子，像是跟什么尖锐的东西来了一场“亲密接触”。
询问了一下情况，原来是在工地干活的时候，不小心被一块带刺的铁皮划伤了。
当时就疼得他龇牙咧嘴的。
咱也不敢耽搁啊，立刻进行了伤口的初步处理，用生理盐水冲洗伤口的时候，他那表情，就像我在给他上刑似的，嘴里还念叨着：“大夫，您可轻点，这比挨一刀还难受呢。
”我打趣他说：“兄弟，这才刚开始呢，现在不好好清理，以后有你受的。
”清洗完伤口，仔细检查了一下，伤口不算太深，但也挺长的，大概有七八厘米。
给他打了破伤风针，这针一打，他又开始紧张了，一个大老爷们儿，看着那小小的针头，脸都白了。
我安慰他说：“这针就是个预防措施，比你那伤口可小多了，别怕。
”然后进行了缝合，缝了大概十来针。
整个过程中，他一直在喊疼，我就跟他聊天分散他的注意力，问他家里的情况啊，工地的活计啊，总算是顺利缝完了。
二、入院第3天。
今天去看张三的时候，他的状态还不错。
一见到我就说：“大夫，我感觉好多了，就是这胳膊还是有点疼。
”我检查了一下他的伤口，没有红肿，也没有渗液，缝线的地方看起来也比较干燥，这是个好现象。
我跟他说：“你这恢复得还挺快的呢，不过疼是正常的，毕竟伤口还没长好呢。
”这哥们儿倒是挺听话的，一直按照我说的没有乱动胳膊。
他还跟我讲，这两天在医院里可把他憋坏了，平时在工地干活的时候，整天跑来跑去的，现在只能躺在床上，感觉浑身不自在。
我笑着跟他说：“你就当给自己放个假呗，等胳膊好了，有的是活让你干。
”他问我什么时候能出院，我告诉他还得再观察几天，毕竟伤口虽然目前看起来没什么问题，但还是要小心感染。
我又给他调整了一下抗炎药的剂量，稍微减少了一点，因为他的恢复情况比较好，不需要那么大的药量了。
外伤病程记录-病例纸
精心整理2010年8月15日，1：30首次病程记录患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于灶，R18次/分，约拟诊2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颞部硬膜外血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。
诊断依据：1、病史：头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天；2、临床症状体征：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出；精心整理颈抵抗，脑膜刺激征；左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着；髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱；生理反射减弱，双侧BabinskiCT，2010，对双侧Babinski阳性。
张建党主任医师指出：该患外伤史明确，症状典型，体征直观，有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能。
今日复查头胸部CT示左颞叶血肿量增加；张建党主任指示：密切观察病情变化，今日复查头颅CT，必要时手术治疗。
科主任指示已执行，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：2010年8月15日，10：00术前小结精心整理患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0：30由唐河县人民医院转入。
查体：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青湿性32010年8月15日，16：30术后首次病程记录今在插管全麻下行“左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术”。
外伤感染首次病程记录资料讲解
外伤感染首次病程记录X年X月X日 17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。
因“全身多处肿胀疼痛活动受限1天。
”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“全身多处软组织损伤”收入住院。
值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：1、现病史：患者于昨天不慎在山上摔伤全身多处，即感全身多处肿胀疼痛活动受限，未在院外治疗，急来我院就诊，为求进一步系统诊治，由门诊以“脑外伤综合征”收入住院。
入院症见：全身多处肿胀疼痛活动受限，患者精神差，平素饮食可，夜寐差，小便调、大便秘结。
2、既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
外伤病历模板
外伤病历模板
患者基本信息：
姓名，张三性别，男年龄，35岁职业，工人住址，XX市XX区XX街XX号。
就诊日期，20XX年X月X日就诊医院，XX医院。
主诉：
患者因工作时不慎摔倒，导致右手腕部剧烈疼痛，肿胀，不能正常活动，遂来我院就诊。
现病史：
患者摔倒后立即感到右手腕部剧烈疼痛，伴有肿胀，不能正常活动。
未出现头晕、恶心、呕吐等症状。
未曾就诊于其他医院。
既往史：
患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史：
患者平时工作繁重，未曾有过类似外伤史，无不良嗜好。
家族史：
患者父母健在，无遗传病史。
体格检查：
患者神志清楚，面色苍白，右手腕部可见明显肿胀，皮肤紫红，压痛明显，活动受限。
辅助检查：
X光片显示右手腕部骨折，需进一步诊断。
诊断：
右手腕部骨折。
治疗方案：
1. 对右手腕进行局部冰敷，减轻肿胀。
2. 给予右手腕固定，保持休息。
3. 给予抗炎止痛药物治疗，减轻疼痛。
4. 定期复查，观察病情变化。
注意事项：
1. 避免用力活动，保持休息。
2. 饮食清淡，多摄入富含钙质的食物。
3. 定期复查，密切观察病情变化。
随访计划：
患者需定期到医院复查，密切观察病情变化，如有异常及时就诊。
总结：
患者因工作摔倒导致右手腕骨折，经过冰敷、固定和药物治疗，病情得到控制，需定期复查，密切观察病情变化。
车祸外伤病程记录
XX．XX．XX 19：30 之吉白夕凡创作首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx 年xx月xx日xx时平车入院。
患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。
即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。
门诊拟：“”收住我科。
患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。
入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋凑趣未触及肿大。
头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。
腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。
脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。
外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。
腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。
双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。
右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。
车祸外伤病程记录
X X．X X．X X19：30首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx时平车入院。
患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。
即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片突出；右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折；骨盆片示：右髋关节脱臼。
初步诊断：1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3.右髋关节脱位（后脱位）；4.右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出。
诊断依据：1、外伤史：车祸致全身多处疼痛；2、查体见右颞顶部稍肿胀、压痛，胸廓挤压征阳性，语颤减弱，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱。
腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。
右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较健侧约缩短2cm。
右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。
腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部欢迎共阅叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。
右髋关节活动受限。
四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减；3、辅助检查检查可支持诊断。
鉴别诊断：根据外伤史、既往病史、体征及辅助检查即可确诊，无需鉴别诊断。
诊疗计划：1、完善相关检查。
2.治疗计划：（1）向患者家属告知病情；（2）向上级医师汇报病情；（3）治疗措施：①按无菌技术要求施行：在腰麻下，患者仰卧，固定骨盆，髋、膝屈曲至90度，另一前臂放在腘窝处向上牵引，开始先使髋关节屈曲、内收、内旋（使股骨头离开髂骨），然后一面持续牵引，一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位X线透视下见脱位复位良好，用小腿石膏包扎固定；骨折处将用小腿石膏包扎固定；回病室后将患肢于侧约缩短2cm。
右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。
腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。
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2010年8月15日，1：30首次病程记录患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0：30由唐河县人民医院转入。
家属代诉：患者于1天前在交通意外中伤及头、胸、髋部、右上肢、左下肢等处，具体受伤机制不详，受伤后情况不详，被他人送至唐河县人民医院；诊治不详，患者呕吐出胃内容物约100ml，非喷射性，无四肢抽搐、二便失禁等症状，来我院，行头胸部CT（2010年8月14日，p0141930）检查示：左侧半球内可见多处团块状高密度灶，右侧颞叶内亦可见混杂密度灶，右侧颞骨颅板下可见梭形高密度灶，纵裂池内可见高密度铸型，颅底池变窄，脑干受压，中线右移位，右侧颞骨可见骨折线。
左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。
以“颅脑损伤”收住我科。
入院查体：T37.0℃，P58次/分，R18次/分，BP100/65mmHg；中度昏迷，烦躁，查体不合作，GCS评分（E1M1V3）5分。
头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青无紫，结膜无充血，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出，乳突区未见异常。
颈抵抗，脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。
生理反射减弱，双侧Babinski阳性。
拟诊讨论：初步诊断：一、重型内开放性颅脑损伤：1、左额叶、双颞叶脑挫裂伤并颅内血肿；2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颞部硬膜外血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。
诊断依据：1、病史：头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天；2、临床症状体征：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出；颈抵抗，脑膜刺激征；左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着；髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱；生理反射减弱，双侧Babinski阳性；3、头胸部CT检查。
鉴别诊断：1、慢性硬膜下血肿：患者急性起病，头颅CT检查颅板下未见带状低密度影；2创伤性窒息：患者无窒息病史，面颈部未见散在出血点；3、硬膜外血肿：患者无昏迷—清醒—昏迷过程，头颅CT 未梭形高密度影。
诊疗计划：1、脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗；2、积极完善相关辅助检查；3、密切观察病情变化，及时复查头颅CT，必要时手术治疗；4、必要时请相关科室会诊；5、医患沟通：向患者家属讲明疾病发展和转归规律和风险，有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能，家属表示理解并签字；6、请上级医师查房后根据指示作进一步处理。
支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：2010年8月15日，9：30张建党主任医师查房记录患者入院当日，张建党主任医师诊视病人：复习病例，为患者做详细的体格检查：中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部血肿存在，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道无淡红色血性液流出。
颈抵抗，脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出少；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。
生理反射减弱，双侧Babinski阳性。
张建党主任医师指出：该患外伤史明确，症状典型，体征直观，有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能。
今日复查头胸部CT示左颞叶血肿量增加；张建党主任指示：密切观察病情变化，今日复查头颅CT，必要时手术治疗。
科主任指示已执行，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：2010年8月15日，10：00术前小结患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0：30由唐河县人民医院转入。
查体：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青无紫，结膜无充血，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出，乳突区未见异常。
颈抵抗，脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。
生理反射减弱，双侧Babinski阳性。
今日复查头胸部CT示：左侧额颞部显示多发条纹状及斑块状高密度影及周围水中影，左侧侧脑室受压，中线略右移。
右侧颞骨颅板下可见条状略高密度影。
左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。
保守治疗效差，左侧额颞叶脑挫裂伤水肿明显，出现手术指征。
术前诊断：一、重型内开放性颅脑损伤：1、左额叶、双颞叶脑挫裂伤并颅内血肿；2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颞部硬膜下血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。
拟行左侧改良翼点入路左侧额颞叶血肿清除去骨瓣减压术。
术前准备：通知手术室，术区备皮，肌注术前针，术前谈话、配血。
术中注意仔细操作，严密止血，彻底清除血肿及坏死脑组织，保护正常脑组织。
主治医师：2010年8月15日，16：30术后首次病程记录今在插管全麻下行“左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术”。
取左侧改良翼点入路切口长约18.0cm，开骨窗约8.0cm×7.0cm，见脑压高，脑博动消失，放射状剪开硬脑膜，见左额颞叶脑挫裂伤出血，颅内血肿总量约40ml，彻底清除血肿及挫伤无生机脑组织，严密止血，冲洗无活动性出血，脑搏动恢复，脑压不高，人工神经补片修补硬脑膜，严密止血，庆大霉素盐水反复冲洗术野无活动性出血，皮瓣复位，逐层关颅；术中麻醉满意，患者生命体征平稳，术中止血严密，出血不多，约300ml，未输血。
术后病人昏迷，送NICU继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗，密切观察病情变化。
术后诊断同术前。
主治医师：2010年8月16日，9：00张建党主任医师查房记录患者入院第二天，术后第一天，张建党主任医师诊视病人：浅昏迷，轻度烦躁，生命体征平稳；头右颞顶部血肿存在，头部切口敷料包扎，有淡红色液渗出，骨窗压力稍高，头区引流管通畅，引流出淡红色血性液约120ml；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。
颈抵抗，脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。
生理反射减弱，双侧Babinski阳性。
张建党主任医师指出：该患为左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术后第一天，意识状态好转。
张建党主任指示：继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗；密切观察病情变化，今日复查头胸部CT，注意右侧颞叶血肿有继续增大的可能。
科主任指示已执行，换药见切口稍红肿，引流管口有淡红色液渗出，在局麻下缝合一针，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：2010年8月17日，9：00患者入院第三天，术后第二天，浅昏迷，轻度烦躁，生命体征平稳；头右颞顶部血肿减小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高，头区引流管通畅，引流出淡红色血性液约140ml；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。
颈抵抗，脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。
生理反射减弱，双侧Babinski阳性。
昨复查头胸部CT示：左侧额颞部显示多发条纹状及斑块状高密度影及周围水肿影，左侧侧脑室受压，中线略右移。
右侧颞骨颅板下可见条状略高密度影。
左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。
继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：2010年8月18日，9：00术后第三天，患者浅昏迷，轻度烦躁，生命体征平稳；头右颞顶部血肿减小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高，头区引流管通畅，引流出淡红色血性液约80ml；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。
颈抵抗，脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。
生理反射减弱，双侧Babinski阳性。
向家属交待病情，拟拔出头区引流管，拔管后可能出现发热、意识状态加重等，家属签字表示同意，换药见切口稍红肿，拔出引流管，留取脑脊液送检，引流管头端送细菌培养加药敏试验。
昨日化验血常规：×1012/L，HGB88g/L，%，已给予输血治疗，继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：2010年8月20日，9：00患者嗜睡，偶烦躁，生命体征平稳；头右颞顶部血肿小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。
颈抵抗，脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。
生理反射减弱，双侧Babinski阳性。
换药见切口稍红肿，无渗出。
昨日复查头胸部CT示：右侧颞骨部内板下显示弧形高密度影，其下方见梭形高密度影，临近脑实质受压；左侧额叶显示斑片状低密度影及点状高密度影，左侧侧脑室颞角及后角扩张，临近颅骨术后缺如，周围软组织肿胀。