(整理)外伤病程记录-病例纸
神经外科表格式住院病历及病程记录
神经外科 1 次入院记录住院号 a07813婚姻已婚民族汉职业农民籍贯吉农入院日期 2011-4-16 病史叙述者家属地址病史主诉头部摔伤后意识不清1小时现病史该患者1小时前骑摩托车摔伤头部，伤后头痛、头晕，鼻腔流少量新鲜血，被人急送我院，在来我院就诊途中出现意识不清，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，无发热及呼吸困难，急诊以“头部外伤”收入院。
既往史平素健康状况：√健康一般较差，传染病接触史：（肝炎接触史：√无有；结核病接触史：√无有），药物过敏史：√无有（过敏原: ）,手术史：√无有( ）,外伤史：√无有( ）, 预防接种史：√不详有( ）。
个人史异地久居史：√无有( ）, 工业毒物、放射物质接触史：√无有( ）,嗜烟：√无有( 年支∕天),嗜酒：√无有( 年两∕天),婚姻史婚否: √否已 , 配偶：√健在离异去逝。
家族史传染病史：√无有（），家族遗传病病史：√无有（），父：√健在患病已故（死因：），母：√健在患病已故（死因：），兄弟姐妹：（）。
姓名住院号a07813体格检查体温 36.3 ℃脉搏78次/分呼吸20 次/分血压129 /78mmHg一般状况发育: √正常不良超常 , 营养：√良好中等不良恶病质，面容：无病容√急性慢性其它（），表情：自如√痛苦忧虑恐惧淡漠，体位：√自动被动半卧位其它（），查体：√合作不合作皮肤、粘膜颜色：√正常潮红苍白发绀黄染色素沉着，皮疹：√无有（类型及分布：），水肿：√无有（部位及程度：），皮肤弹性：√正常减退，毛发分布：√正常多毛稀疏脱落（部位：）。
淋巴结全身浅表淋巴结：√无肿大肿大（部位及特征：）头部头颅大小：√正常大小，畸形：√无有（方颅尖颅巨颅），眼睑：√正常水肿下垂，结膜：√正常苍白水肿充血，巩膜：√无黄染有黄染，耳廓：√正常畸形，外耳道分泌物：√无有（），乳突压痛：√无有（左右），鼻外形：√正常异常，副鼻窦压痛：√无有（左右），口唇：√红润发绀苍白疱疹皲裂，口腔黏膜：√正常异常（溃疡伪膜出血点），扁桃体：√无肿大肿大（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°溢脓），咽部：√无充血充血。
病历范文
病历范文篇一：各科病历书写范文(免费完整版)各科病历书写范文疯狂的人----病案书写病案系病历及其它医疗护理文件的总称。
病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。
----第一节病案书写的一般要求及注意点1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。
有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。
入院病历不可代替入院记录。
在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。
2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。
所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。
各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。
患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。
对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。
所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。
所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。
在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。
由他科转入者应写转入。
由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。
如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。
大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。
6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
各科完整病历书写范文
各科完整病历书写范文----病案书写病案系病历及其它医疗护理文件的总称。
病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。
----第一节病案书写的一般要求及注意点1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。
有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。
入院病历不可代替入院记录。
在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。
2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。
所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。
各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。
患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。
对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。
所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。
所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。
在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。
由他科转入者应写转入。
由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。
如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。
大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。
6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。
病历书写规范
病 程 记 录
(五)特殊检查治疗记录
特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊 断、治疗活动： (一)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； (二)由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产 生不良后果和危险的检查和治疗； (三)临床试验性检查和治疗； (四)收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
摘自卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条
病 程 记 录
1、凡是非本科医务人员对患者进行的 操作，除操作者应在发放的报告单中详细 记录检查经过和结果外，经治医师应在病 程记录中简要记录检查情况，如患者进行 检查治疗的操作名称，检查后的反应，局 部情况等。
病 程 记 录
2、同一次住院，需多次进行同一种操 作时，可只签一份同意书，如腹腔穿刺、 胸腔穿刺、腰椎穿刺等，但应在同意书中 说明，并征得患者同意。 3、特殊检查治疗记录不能算作日常病 程记录。因其中不包括患者其他情况的记 录内容。
二、病程记录
病程记录是对患者并且和诊疗过程所进行 的连续性记录。内容包括患者的病情变化及情 况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医 师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、 所采取的真理措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其亲属告知的重要事项等。
病 程 记 录
(一)书写时限
1、病情稳定患者，至少3天记录一次病程；
2、病重患者，至少2天记录一次病程；
3、病危患者，根据病情变化随时书写，至少 每天记录一次病程。 4、可5天记录一次病程的病例包括：病情稳定 的规律透析期患者。
病 程 记 录
(二)首次病程记录
1、首次病程记录书写时间应具体到小
时，急诊病历首次病程和病危病历日常病 程书写时间应具体到分钟。 2、必须书写“诊断依据及鉴别诊断” 的内容。诊断明确的写“诊断依据”，诊 断不明确的写“鉴别诊断”。
《病历书写规范》
病历书写规范
自治区胸科医院医教科 2009年7月
新疆维吾尔自治区胸科医院胸外科
病历书写规范
新疆胸科医院胸外科 王 刚
2009年7月
新疆维吾尔自治区胸科医院胸外科
第一部分 循证医学
新疆维吾尔自治区胸科医院胸外科
循证医学的定义
“慎重、准确和明智地应用当前所能 获得的最好研究依据，同时结合临床医生 的个人专业技能和多年的临床经验，并考 虑病人的价值和愿望，将三者完善结合制 定出病人的治疗措施”。其核心思想是在 临床医疗实践中，对患者的诊断和治疗决 策应尽量以客观的科学依据为证据，将最 好的证据用于临床实践。
新疆维吾尔自治区胸科医院胸外科
其他内容及要求
凡决定转诊、转科或转院的病人，经 治医师必须书写较为详细的转诊、转科、 或转院记录，主治医师审查签字。转院记 录最后由科主任审查签字。 化验报告单应按日期顺序呈叠瓦状粘 贴整齐，并应在化验单顶端用蓝（黑）色 笔注明日期和检查项目名称（异常结果须 用红笔）。其他检查报告单应分门别类， 另纸粘贴。
新疆维吾尔自治区胸科医院胸外科
病程记录内容和要点：
①首次病程录，应将病员的主要症状、体征及其 它有关资料进行概述，并作出诊断和治疗计划。 后续查房记录（一级查房），应包含病员症状 体征变化﹑临床处理依据﹑疗效评价﹑辅助检 查结果对诊断、治疗意义的分析和疾病诊断、 治疗计划变更的依据﹑以及饮食生活等内容。 危重病例应及时详细记录病情演变及抢救过程 （注明参加抢救的人员及起迄时间、方法、效 果等）。重大检查治疗在病程录中应有反映， 所有辅助检查应有报告单。
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病历的内容及要求
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电子病历模板（入院记录、首次病程记录）
下面是余秋雨经典励志语录，欢迎阅读。
不需要的朋友可以编辑删除！！关于年龄1.一个横贯终生的品德基本上都是在青年时代形成的，可惜在那个至关重要的时代，青年人受到的正面的鼓动永远是为成功而搏斗，而一般所谓的成功总是带有排他性、自私性的印记。
结果，脸颊上还没有皱纹的他们，却在品德上挖下了一个个看不见的黑洞。
2.我不赞成太多地歌颂青年，而坚持认为那是一个充满陷阱的年代。
陷阱一生都会遇到，但青年时代的陷阱最多、最大、最险。
3.历史上也有一些深刻的哲人，以歌颂青年来弘扬社会的生命力。
但这里显然横亘着一种二律背反：越是坚固的对象越需要鼓动青年去对付，但他们恰恰因为年轻，无法与真正的坚持相斡旋。
4.青年时代的正常状态是什么，我想一切还是从真诚的谦虚开始。
青年人应该懂得，在我们出生之前，这个世界已经精精彩彩、复复杂杂地存在过无数年，我们什么也不懂，能够站正脚下的一角建设一点什么，已是万幸。
5.中年是对青年的延伸，又是对青年的告别。
这种告别不仅仅是一系列观念的变异，而是一个终于自立的成熟者对于能够随心所欲处置各种问题的自信。
6.中年人的当家体验是最后一次精神断奶。
你突然感觉到终于摆脱了父母、兄长、老师的某种依赖，而这种依赖在青年时代总是依稀犹在的;对于领导和组织，似乎更贴近了，却又显示出自己的独立存在，你成了社会结构网络中不可缺少的一个点;因此你在热闹中品尝了有生以来真正的孤立无援，空前的脆弱和空前的强大集于一身。
7.中年人一旦有了当家体验，就会明白教科书式的人生教条十分可笑。
当家管着这么一个大摊子，每个角落每时每刻都在涌现着新问题，除了敏锐而又细致地体察实际情况，实事求是地解开每一个症结，简直没有高谈阔论、把玩概念的余地。
这时人生变得很空灵，除了隐隐然几条人生大原则，再也记不得更多的条令。
8.中年人的坚守，已从观点上升到人格，而人格难以言表，他们变得似乎已经没有顶在脑门上的观点。
他们知道，只要坚守着自身的人格原则，很多看似对立的观点都可相容相依，一一点化成合理的存在。
斜视手术病程记录病历模板
姓名：床号住院号眼科病程记录2014-1-2 8：30患者，，女性，岁，因“自出生后即被发现眼位偏斜。
”于2012年5月3日入院治疗。
一、病例特点：1、患者为青年女性，主诉为自出生后即被发现眼位偏斜。
2、既往：无高血压、糖尿病史。
3、检查：右眼 0.5（1.0）/—；左眼 0.01（0.02）/—。
眼位：映光：OS:+ 20°；左眼注视困难，交替遮盖：双眼由内→正；同视机：REF：+11R°/12°。
三棱镜中和：+25△。
双外眼（—），结膜无充血，角膜透明，前房轴深3CT，瞳孔圆，晶状体透明，双眼底（－）。
二、诊断：1、先天性内斜视（OS）；2、屈光不正；3、弱视OS。
三、诊断依据：1、患者为青年女性，主诉为自出生后即被发现眼位偏斜。
2、既往：无高血压、糖尿病史。
3、检查：视力：右眼 0.5（1.0）/—；左眼 0.01（0.02）/—。
眼位：映光：OS:+ 20°；左眼注视困难，交替遮盖：双眼由内→正；同视机：REF：+11R°/12°。
三棱镜中和：+25△。
双外眼（—），结膜无充血，角膜透明，前房轴深3CT，瞳孔圆，晶状体透明，双眼底（－）。
三、鉴别诊断：1、继发性内斜视：原有外斜，手术矫正后过矫所致。
2、后天性内斜视：包括调节性内斜视、部分调节性内斜视与非调节性内斜视。
后天性内斜视尚有一定程度的双眼视功能，经过间歇性内斜视阶段，渐发展成恒定性内斜视。
3、知觉性内斜视：出生或生后早期一眼或双眼的器质性病变致视力低下，防碍双眼知觉融合的正常发育产生的内斜视，如：先天性白内障、角膜混浊等。
五、诊疗计划：1．术前常规检查、局部预防感染。
2．择期手术。
记录者签名：2014-1-2 9：10 某某主治医师查房记录患者入院后某某主治医师查房，仔细询问患者病情，检查病人，并作如下分析：1、患者为青年女性，主诉为自出生后即被发现眼位偏斜。
2、既往：无高血压、糖尿病史。
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-------------2010年8月15日，1：30首次病程记录患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0：30由唐河县人民医院转入。
家属代诉：患者于1天前在交通意外中伤及头、胸、髋部、右上肢、左下肢等处，具体受伤机制不详，受伤后情况不详，被他人送至唐河县人民医院；诊治不详，患者呕吐出胃内容物约100ml，非喷射性，无四肢抽搐、二便失禁等症状，来我院，行头胸部CT（2010年8月14日，p0141930）检查示：左侧半球内可见多处团块状高密度灶，右侧颞叶内亦可见混杂密度灶，右侧颞骨颅板下可见梭形高密度灶，纵裂池内可见高密度铸型，颅底池变窄，脑干受压，中线右移位，右侧颞骨可见骨折线。
左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。
以“颅脑损伤”收住我科。
入院查体：T37.0℃，P58次/分，R18次/分，BP100/65mmHg；中度昏迷，烦躁，查体不合作，GCS评分（E1M1V3）5分。
头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青无紫，结膜无充血，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出，乳突区未见异常。
颈抵抗，脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。
生理反射减弱，双侧Babinski阳性。
拟诊讨论：初步诊断：一、重型内开放性颅脑损伤：1、左额叶、双颞叶脑挫裂伤并颅内血肿；2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颞部硬膜外血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。
诊断依据：1、病史：头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天；2、临床症状体征：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞-------------顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出；颈抵抗，脑膜刺激征；左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著；髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱；生理反射减弱，双侧Babinski阳性；3、头胸部CT检查。
鉴别诊断：1、慢性硬膜下血肿：患者急性起病，头颅CT检查颅板下未见带状低密度影；2创伤性窒息：患者无窒息病史，面颈部未见散在出血点；3、硬膜外血肿：患者无昏迷—清醒—昏迷过程，头颅CT 未梭形高密度影。
诊疗计划：1、脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗；2、积极完善相关辅助检查；3、密切观察病情变化，及时复查头颅CT，必要时手术治疗；4、必要时请相关科室会诊；5、医患沟通：向患者家属讲明疾病发展和转归规律和风险，有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能，家属表示理解并签字；6、请上级医师查房后根据指示作进一步处理。
支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：2010年8月15日，9：30张建党主任医师查房记录患者入院当日，张建党主任医师诊视病人：复习病例，为患者做详细的体格检查：中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部血肿存在，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道无淡红色血性液流出。
颈抵抗，脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出少；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。
生理反射减弱，双侧Babinski阳性。
张建党主任医师指出：该患外伤史明确，症状典型，体征直观，有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能。
今日复查头胸部CT示左颞叶血肿量增加；张建党主任指示：密切观察病情变化，今日复查头颅CT，必要时手术治疗。
科主任指示已执行，支持对症-------------处理，治疗见医嘱。
主治医师：2010年8月15日，10：00术前小结患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0：30由唐河县人民医院转入。
查体：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青无紫，结膜无充血，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出，乳突区未见异常。
颈抵抗，脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。
生理反射减弱，双侧Babinski阳性。
今日复查头胸部CT示：左侧额颞部显示多发条纹状及斑块状高密度影及周围水中影，左侧侧脑室受压，中线略右移。
右侧颞骨颅板下可见条状略高密度影。
左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。
保守治疗效差，左侧额颞叶脑挫裂伤水肿明显，出现手术指征。
术前诊断：一、重型内开放性颅脑损伤：1、左额叶、双颞叶脑挫裂伤并颅内血肿；2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颞部硬膜下血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。
拟行左侧改良翼点入路左侧额颞叶血肿清除去骨瓣减压术。
术前准备：通知手术室，术区备皮，肌注术前针，术前谈话、配血。
术中注意仔细操作，严密止血，彻底清除血肿及坏死脑组织，保护正常脑组织。
主治医师：2010年8月15日，16：30术后首次病程记录今在插管全麻下行“左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术”。
取左侧改良翼点-------------入路切口长约18.0cm，开骨窗约8.0cm×7.0cm，见脑压高，脑博动消失，放射状剪开硬脑膜，见左额颞叶脑挫裂伤出血，颅内血肿总量约40ml，彻底清除血肿及挫伤无生机脑组织，严密止血，冲洗无活动性出血，脑搏动恢复，脑压不高，人工神经补片修补硬脑膜，严密止血，庆大霉素盐水反复冲洗术野无活动性出血，皮瓣复位，逐层关颅；术中麻醉满意，患者生命体征平稳，术中止血严密，出血不多，约300ml，未输血。
术后病人昏迷，送NICU继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗，密切观察病情变化。
术后诊断同术前。
主治医师：2010年8月16日，9：00张建党主任医师查房记录患者入院第二天，术后第一天，张建党主任医师诊视病人：浅昏迷，轻度烦躁，生命体征平稳；头右颞顶部血肿存在，头部切口敷料包扎，有淡红色液渗出，骨窗压力稍高，头区引流管通畅，引流出淡红色血性液约120ml；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。
颈抵抗，脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。
生理反射减弱，双侧Babinski阳性。
张建党主任医师指出：该患为左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术后第一天，意识状态好转。
张建党主任指示：继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗；密切观察病情变化，今日复查头胸部CT，注意右侧颞叶血肿有继续增大的可能。
科主任指示已执行，换药见切口稍红肿，引流管口有淡红色液渗出，在局麻下缝合一针，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：2010年8月17日，9：00患者入院第三天，术后第二天，浅昏迷，轻度烦躁，生命体征平稳；头右颞顶部血肿减小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高，头区引流管通畅，引流出淡红色血性液约140ml；-------------双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。
颈抵抗，脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。
生理反射减弱，双侧Babinski阳性。
昨复查头胸部CT示：左侧额颞部显示多发条纹状及斑块状高密度影及周围水肿影，左侧侧脑室受压，中线略右移。
右侧颞骨颅板下可见条状略高密度影。
左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。
继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：2010年8月18日，9：00术后第三天，患者浅昏迷，轻度烦躁，生命体征平稳；头右颞顶部血肿减小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高，头区引流管通畅，引流出淡红色血性液约80ml；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。
颈抵抗，脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。
生理反射减弱，双侧Babinski阳性。
向家属交待病情，拟拔出头区引流管，拔管后可能出现发热、意识状态加重等，家属签字表示同意，换药见切口稍红肿，拔出引流管，留取脑脊液送检，引流管头端送细菌培养加药敏试验。
昨日化验血常规：RBC2.78×1012/L，HGB88g/L，HCT26.4%，已给予输血治疗，继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：-------------2010年8月20日，9：00患者嗜睡，偶烦躁，生命体征平稳；头右颞顶部血肿小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。
颈抵抗，脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。