外伤病程记录-病例纸
外科专业典型病历和首次病程记录
2、鉴别诊断：
（1）椎管肿瘤：
患者青壮年，有外伤史，疼痛于活动时加重、休息后减轻，CT示L
5、S1椎间盘明显突出。
（2）椎管狭窄：
患者青壮年，有外伤史，脊柱后伸无明显受限，无明显间歇性跛行，CT未见明显先天性椎管狭窄或椎板增厚、关节突内聚等表现。
（3）坐骨神经骨盆出口狭窄症：
脊柱生理弯曲稍平直，未见明显侧弯，弯腰受限，L5S1椎旁有压痛，骶棘肌紧张。臀部坐骨神经骨盆出口处（环跳穴）无压痛。髌骨上15cm处大腿周径：
左50cm、右53cm，左小腿后侧、足底感觉减退，左下肢直腿抬高试验50°（＋）、加强试验（＋），双侧足拇长伸肌肌力V级，双膝反射正常，踝反射左侧减退，右侧正常。辅助检查：
2、体查：
脊柱生理弯曲稍平直，未见明显侧弯，弯腰受限，L5S1椎旁有压痛，骶棘肌紧张。臀部坐骨神经骨盆出口处（环跳穴）无压痛。髌骨上15cm处大腿周径：
左50cm、右53cm，左小腿后侧、足底感觉减退，左下肢直腿抬高试验50°（＋）、加强试验（＋），屈颈试验（＋），双侧足拇长伸肌肌力V级，双膝反射正常，踝反射左侧减退，右侧正常。
否认有家族性遗传病史，否认家族中有类似疾病患者。体格检查T：37.1℃R：20次/分P：70次/分BP：
发育正常，营养中等，神志清，呼吸平顺，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，d≈2.8mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤对称，听诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心尖搏动位于正常位置，心界无扩大，心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢见专科检查情况，肛门、生殖器未见异常。专科检查情况：
手指外伤病历范文
手外伤的病历怎么写门诊病历：左/右手切割伤（挤压伤等）疼痛流血x小时患者于x小时前，不慎被切伤左手拇指，当即疼痛，流血，活动受限，行简单包扎后急来诊。
查体：一般情况良好，头颈（-），胸腹（-），心肺（-），左拇指指间关节背侧可见横行伤口，长约1cm，肌腱外露，拇指末节背伸不能，指端血运感觉可。
x线：左手诸指未见骨折脱位征象初步诊断：左拇切割伤R；行门诊清创探查术，术中及术后可能出现以下情况：1.术中有肌腱损伤需要修复可能，术后肌腱粘连，再断裂可能2术后左拇指活动受限3.伤口感染，不愈合，迟缓愈合可能患者病情已告知，表示理解，同意治疗，签字：手外伤的病历怎么写门诊病历：左/右手切割伤（挤压伤等）疼痛流血x小时患者于x小时前，不慎被切伤左手拇指，当即疼痛，流血，活动受限，行简单包扎后急来诊。
查体：一般情况良好，头颈（-），胸腹（-），心肺（-），左拇指指间关节背侧可见横行伤口，长约1cm，肌腱外露，拇指末节背伸不能，指端血运感觉可。
x线：左手诸指未见骨折脱位征象初步诊断：左拇切割伤R；行门诊清创探查术，术中及术后可能出现以下情况：1.术中有肌腱损伤需要修复可能，术后肌腱粘连，再断裂可能2术后左拇指活动受限3.伤口感染，不愈合，迟缓愈合可能患者病情已告知，表示理解，同意治疗，签字：。
手指被车门夹伤的病历2008年11月X日 13:30主诉：左手外伤后疼痛流血30分钟现病史：半小时前左手拇指被挤伤，伤后疼痛流血，急来诊。
查体：左手拇指中部见一长约1.5CM伤口，深达皮下，活动出血，可活动，未及明确骨擦感，甲床血运良好。
初步诊断：左手拇指皮肤软组织裂伤治疗：1.局麻下清创缝合。
2.伤口每3天换药一次，2周拆线。
3.抗炎。
4.破伤风1500单位，试敏阴性后肌注。
5.建议查左手X光片。
6.病情变化随诊。
头部外伤病程记录模板 -回复
头部外伤病程记录模板-回复头部外伤是一种常见的意外伤害，通常由于车祸、摔倒、物体打击等原因引起。
下面我将回顾一场头部外伤事故的病程记录，简要介绍病人的状况和治疗过程。
病人信息年龄：54岁性别：男性职业：建筑工人过去病史：无主诉：头部疼痛、头晕、恶心病程记录第一阶段：急诊部病人被送往急诊部，当时神志清醒，但反应迟钝。
根据当时的现场状况和病人的主诉，急诊医生迅速对病人进行了初步评估。
头部CT扫描显示致密性硬脑膜外血肿，脑室无扩大，无蛛网膜下腔出血，显示出清晰的骨折线。
病人的心率和血压保持稳定，但头痛症状和头晕仍然存在。
因此，决定将病人留在急诊部进行观察，并控制疼痛和恶心的症状。
第二阶段：住院观察病人被转移到神经外科病房，进行进一步的观察和治疗。
在住院期间，病人持续接受生命体征监测，包括心率、呼吸和血压。
护士每小时测量一次生命体征，以确保病人状况的稳定。
此外，病人进行了多次头部CT 扫描，以监测血肿的吸收情况。
病人在住院观察期间接受了一系列的治疗措施。
首先，病人接受了持续的镇痛治疗，以缓解头痛症状。
这包括静脉输注镇痛药物和局部冷敷。
其次，病人被建议保持卧床休息，避免剧烈运动和劳累。
此外，病人还接受了药物治疗，以减轻头晕和恶心的症状。
第三阶段：康复阶段病人在住院观察期间头痛和头晕症状逐渐减轻。
血肿吸收良好，并且继续进行CT扫描来监测任何并发症的发展。
通过渐进性康复锻炼，病人的运动和平衡功能逐渐恢复。
康复阶段的主要目标是恢复正常的头部功能和预防并发症的发展。
在康复阶段，病人接受了物理治疗和职业治疗。
物理治疗帮助病人恢复力量和平衡，通过各种运动和活动来提高病人的生活质量。
职业治疗则旨在帮助病人重新适应工作环境，并提供必要的康复咨询和指导。
结论头部外伤是一种严重的创伤，需要及时和细致的治疗。
通过急诊部观察、住院观察和康复治疗的阶段性护理，病人在经历了一段艰难的病程后逐渐恢复了正常生活功能。
这也再次提醒我们要崇尚安全，预防意外伤害的发生。
头部外伤病程记录模板 -回复
头部外伤病程记录模板-回复头部外伤是一种常见的急性创伤，其中脑损伤是最常见且严重的并发症之一。
对于头部外伤的患者，医生需要准确记录病情的发展及治疗过程，以便进行正确的诊断和治疗。
下面是头部外伤病程记录的模板及解读。
一、基本信息1. 患者姓名、性别、年龄、联系方式：张三，男，30岁，电话：XXX。
2. 就诊时间：2021年1月1日。
二、主诉和病史1. 主诉：头部外伤。
2. 病史：患者于昨晚23:00左右不慎从楼梯上摔下，头部直接受到撞击，之后出现头痛、恶心、呕吐等症状。
三、体格检查1. 意识状态：昏迷程度（格拉斯哥昏迷评分）。
2. 头部外观：观察头部有无软组织肿胀、外伤瘀斑、创伤性出血等情况。
3. 眼睛检查：观察瞳孔大小、对光反应、眼球运动情况。
4. 神经系统检查：肢体力量、感觉、反射和平衡等。
四、辅助检查1. 头部CT扫描：了解颅骨骨折、脑出血、脑挫伤等脑损伤情况。
2. 磁共振成像（MRI）：更准确地评估脑组织的损伤、血管破裂和颅内压增高等。
3. 血常规：检查血红蛋白水平、白细胞计数等。
4. 凝血功能检查：评估患者凝血机制是否存在异常。
5. 心电图（ECG）：排除心脏功能异常导致的症状。
五、诊断与鉴别诊断1. 临床诊断：头部外伤。
2. 确定性诊断：基于体格检查和辅助检查结果，诊断为头部外伤伴脑震荡。
六、治疗过程1. 紧急处理：患者即刻进行头颅CT检查，快速评估颅内损伤是否存在。
同时，给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。
给予静脉输液，维持循环稳定。
2. 观察：密切观察患者的神经状态、心率、血压、呼吸等生命体征。
监测颅内压力，确保及时处理颅内高压。
3. 脑休息：降低脑代谢消耗，减轻脑实质损伤。
避免过度刺激，保持环境安静、温暖、昏暗，并保持患者的休息环境舒适。
4. 密切观察：定期观察患者的瞳孔大小、对光反应、眼球运动等神经功能。
及时发现并处理可能出现的并发症。
5. 药物治疗：根据患者具体病情，给予镇痛、止吐、降颅压等药物治疗。
头部外伤病程记录模板 -回复
头部外伤病程记录模板-回复头部外伤病程记录模板是医生在诊断和治疗患者头部外伤病情时所使用的一种工具。
本文将按照模板的要求，逐步回答相应的问题，以展示如何填写头部外伤病程记录。
一、患者基本信息患者基本信息包括姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息对于确定患者身份非常重要，同时也有助于医生追踪和管理病历。
患者基本信息记录如下：姓名：李明性别：男年龄：35岁住院号：2021001二、疾病诱因和发生时间头部外伤通常由意外事故或其他暴力撞击引起。
了解疾病诱因和发生时间可以帮助医生更好地了解患者的病情。
疾病诱因和发生时间记录如下：疾病诱因：车祸发生时间：2021年1月1日三、主要症状和体征头部外伤常伴随着一系列症状和体征，如头痛、恶心、呕吐、意识丧失等。
详细记录这些信息能够帮助医生对病情作出准确判断。
主要症状和体征记录如下：1. 头痛：患者出现剧烈头痛，位于前额和枕部，疼痛程度逐渐加重。
2. 恶心和呕吐：患者频繁出现恶心和呕吐，特别是在头痛加剧时。
3. 意识丧失：患者在事故当时短暂失去意识，并于几分钟后恢复。
四、体格检查结果对患者进行全面的体格检查可以帮助医生评估头部外伤的严重程度，以及是否存在其他部位的伤害。
体格检查结果记录如下：1. 头部：触及肿胀，部分皮肤淤血，无明显外伤破损。
2. 眼部：瞳孔等大等圆，光反射正常。
3. 面部：口角微斜，无明显感觉异常。
4. 颈部：无明显疼痛或压痛，颈椎活动自如。
五、影像学检查结果影像学检查通常包括头部X线、CT、MRI等，可以提供详细的头部结构信息，有助于确诊和评估伤情。
影像学检查结果记录如下：1. 头部CT：显示颅骨未见明显骨折，颅内未见明显出血或占位性病变。
2. 颅脑MRI：未见明显异常信号或病灶。
六、实验室检查结果通过实验室检查，医生可以了解患者的生化指标、凝血功能等情况，以及排除其他潜在的并发症。
实验室检查结果记录如下：1. 血常规：白细胞计数正常，无明显异常。
普通外科常见病病历书写及病程记录范例
普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。
病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。
一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，无杂音。
专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。
莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。
2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。
外科专业典型病历和首次病程记录
外科专业典型病历和首次病程记录--[临床医学讨论区]2006-9-26 23:10【大中小】姓名：吴海燕职业：/ 性别：女住址：吴川市解放路3号年龄：8岁病史陈述者：其母婚姻：未婚联系人：吴东俊（其父）籍贯：广东吴川市入院日期：2003、10、30 民族：汉族记录日期：2003-10-30 主诉：发现心脏杂音半年现病史：患儿半年前无明显原因出现活动后心慌、气促，休息后可缓解，曾就诊于我院门诊，查体发现心脏有杂音，考虑患先天性心脏病，其家属要求给予手术治疗收入院。
患儿发育、智力与同龄儿童相比无明显差别，体力比同龄儿童差。
患儿平时易感冒，无咳嗽、无口唇紫绀、无蹲踞、无晕厥等病史。
自半年来患儿神志清，精神可，食欲及夜眠可，大小便无异常。
既往史：无急性肝炎、肺结核等疾病，无外伤及手术史, 否认有食物、药物过敏史,按计划预防接种。
个人史：顺产、足月生，独生子女，生长于原籍。
无疫区、疫水接触史，无特殊不良嗜好等。
家族史：父母体健，否认有家族性遗传病史，否认家族中有类似疾病患者。
体格检查T：37.1℃R：20次/分P：92次/分BP：105/50mmHg.发育正常，营养中等，神志清，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，d≈2.5mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤对称，听诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区未见异常隆起，心尖搏动位于正常位置，心界无扩大，心率92次/分，律齐，胸骨左缘第2肋间可扪及震颤，可闻及Ⅲ/6级连续机器样隆隆样杂音、P2音亢进。
腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
股动脉水冲脉（＋）、枪击音（＋）。
脊柱无畸形、四肢活动好，无水肿。
肛门、生殖器未见异常。
辅助检查：心脏彩色超声检查示：左心房、室增大，可见直径约8mm未闭的管状动脉导管。
头部外伤病程记录模板 -回复
头部外伤病程记录模板-回复头部外伤病程记录模板是指在诊断和治疗头部外伤的过程中所需要记录的详细信息。
这样的记录对于医生来说是非常重要的，因为它可以辅助医生做出正确的诊断和制定有效的治疗方案。
本文将基于头部外伤病程记录模板，分步介绍该模板的重要部分和记录流程。
第一步：现病史在头部外伤病程记录模板中，记录患者的现病史是至关重要的。
现病史是指患者头部外伤发生以来所出现的症状和体征。
通常记录的内容包括：头部外伤发生时间、外伤原因、外伤部位、外伤方式、是否伴有其他头部损伤、是否伴有其他全身症状等。
此外，还需要记录患者头部颅脑CT或核磁共振等检查结果，以及次品儿内科门诊后购买的一些药物。
第二步：既往病史在头部外伤病程记录模板中，既往病史的记录对于医生来说同样重要。
既往病史是指患者在头部外伤发生之前的疾病史、手术史、过敏史等。
通过记录患者的既往病史，医生可以更好地了解患者的身体状况，并在制定治疗方案时充分考虑到患者的个体差异。
第三步：体格检查体格检查是头部外伤病程记录模板中的重要部分之一。
医生通过对患者进行仔细的体格检查，可以了解患者头部外伤的具体情况。
体格检查的内容通常包括：查看头部外伤的部位、大小、形状以及皮肤的颜色、温度等；触诊头部外伤的硬度、弹性等；听诊头部外伤时是否有异常声音等。
此外，在体格检查时还需要检查患者的生命体征，如心率、呼吸频率、血压等。
第四步：辅助检查辅助检查是头部外伤病程记录模板中的重要内容之一，它可以帮助医生全面了解患者的疾病情况。
常见的辅助检查包括：头颅CT、脑电图、血常规、炎症指标、凝血功能、肝肾功能等。
通过这些辅助检查，医生可以评估患者的病情严重程度以及是否合并其他疾病。
第五步：诊断根据现病史、既往病史、体格检查和辅助检查的结果，医生可以对患者的病情做出初步的诊断。
头部外伤常见的诊断包括：头皮软组织损伤、颅内出血、脑震荡、颅骨骨折、脑挫伤等。
诊断应包括哪方面的内容，需要根据实际病情来确定。
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精心整理2010年8月15日，1：30首次病程记录患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于灶，R18次/分，约拟诊2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颞部硬膜外血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。
诊断依据：1、病史：头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天；2、临床症状体征：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出；精心整理颈抵抗，脑膜刺激征；左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着；髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱；生理反射减弱，双侧BabinskiCT，2010，对双侧Babinski阳性。
张建党主任医师指出：该患外伤史明确，症状典型，体征直观，有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能。
今日复查头胸部CT示左颞叶血肿量增加；张建党主任指示：密切观察病情变化，今日复查头颅CT，必要时手术治疗。
科主任指示已执行，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：2010年8月15日，10：00术前小结精心整理患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0：30由唐河县人民医院转入。
查体：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青湿性32010年8月15日，16：30术后首次病程记录今在插管全麻下行“左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术”。
取左侧改良翼点入路切口长约18.0cm，开骨窗约8.0cm×7.0cm，见脑压高，脑博动消失，放射状剪开硬脑膜，见左额颞叶脑挫裂伤出血，颅内血肿总量约40ml，彻底清除血肿及挫伤无生机脑组织，严密止血，冲洗无活动性出血，脑搏动恢复，脑压不高，人工神经补片修补硬脑膜，严密止血，庆大霉素盐水反复冲洗术野无活动性出血，皮瓣复位，逐层关颅；术中麻醉满意，患者生命体征平稳，术中止血严密，精心整理出血不多，约300ml，未输血。
术后病人昏迷，送NICU继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗，密切观察病情变化。
术后诊断同术前。
主治医师：2010年8月16日，9：00张建党主任医师查房记录CT，2010；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。
颈抵抗，脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。
生理反射减弱，双侧Babinski阳性。
昨复查头胸部CT示：左侧额颞部显示多发条纹状及斑块状高密度影及周围水肿影，左侧侧脑室受压，中线略右移。
右侧颞骨颅板下可见条状略高密度影。
精心整理左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。
继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：20102010刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。
生理反射减弱，双侧Babinski阳性。
换药见切口稍红肿，无渗出。
昨日复查头胸部CT示：右侧颞骨部内板下显示弧形高密度影，其下方见梭形高密度影，临近脑实质受压；左侧额叶显示斑片状低密度影及点状高密度影，左侧侧脑室颞角及后角扩张，临近颅骨术后缺如，周围软组织肿胀。
中线结构受压左移。
左肺野显示多发斑片状高密度影，左侧胸膜增厚，纵膈内未精心整理见明显异常淋巴肿。
脑脊液常规：性质，血性，浑浊，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数3428个/uL，分类，分叶92%，单核8%；生化，氯化物121mmol/L，葡萄糖3.87mmol/L，蛋白质1705.8mg/L。
昨日化验血常规：RBC3.28×1012/L，HGB103g/L，HCT29.7%，再次给予输血治疗，昨日化验总蛋白嘱。
2010，对光双侧0.2%2010年8月22日，9：30腰穿记录患者意识状态继续好转，清醒间断轻度嗜睡，不完全混合性失语，生命体征平稳；头右颞顶部血肿消失，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。
颈抵抗减轻，脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀轻，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为着。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形成血痂；四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。
生理反射减弱，双侧Babinski阳性。
脑脊液常规：精心整理性质，褐色，浑浊，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数2个/uL；生化，氯化物110mmol/L，葡萄糖3.04mmol/L，蛋白质1638mg/L。
换药见切口稍红肿，无渗出。
经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘20103.0mm，物3、4二次落空感后拔出针心，见暗红色浑浊脑脊液流出，测压力22cm水柱，留取10ml送检，另放出10ml，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。
继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：2010年8月24日，12：00腰穿记录患者意识状态继续好转，清醒偶间断轻度嗜睡，能正确回答问题，生命体征平稳；头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧灵敏，右精心整理侧略迟钝。
颈抵抗轻，脑膜刺激征弱阳性。
双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为着。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形成血痂；四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。
生理反射减弱，双侧Babinski阳性。
脑脊液常规：性质，血性；生化，氯化物121.8mmol/L，2010块，潘氏试验强阳性，WBC计数42个/uL；生化，氯化物98mmol/L，葡萄糖2.59mmol/L，蛋白质2.25g/L；脑脊液细菌培养：无细菌培养，与前次对比，排除颅内感染。
经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见淡红色浑浊脑脊液流出，留取10ml送检，另放出10ml，拔出针心，嘱去枕平卧位6小精心整理时。
继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：2010年8月26日，9：00腰穿记录WBC 计数；10ml2010应差，生命体征平稳；头部切口甲级愈合，骨窗压力不高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏。
颈软，脑膜刺激征阴性。
双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为着。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤处部分血痂脱落；四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力正常。
生理反射减弱，双侧Babinski阳性。
脑脊液常规：性质，淡黄，微浑，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数2个/uL；生化，氯化物107mmol/L，葡萄糖2.64mmol/L，蛋白质723.2mg/L；脑脊液细菌培养：无细菌培养。
复查头胸部CT示：左侧额叶脑挫裂伤清除术后，左侧部分颅骨缺如呈精心整理术后改变，相邻脑组织疝出，左侧额颞叶显示片状低密度影，右侧颞部颅板下显示条状略高密度影，相临脑实质受压，脑室系统未见明显扩大，中线结构未见明显移位。
左下肺显示斑片状、条索状影，左侧少量胸腔积液并胸膜增厚，纵膈内未见明显肿大淋巴结。
张建党主任医师指出：该患为左侧改2010双侧精心整理2010年5月17日，10：00出院记录患者姓名：王长江，男，38岁入院日期：2010年4月28日；双颞6伤，3治疗经过：入院后，给予脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗，积极完善相关辅助检查，密切观察病情变化，伤口常规换药拆线，甲级愈合。
出院时情况：神清，精神好，生命体征平稳，认知力、理解力、定向力可。
双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏。
颈软，脑膜刺激征阴性。
双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音。
四肢自主活动，肌力Ⅳ级，肌张力不高。
生理反射正常存在，Babinski征阴性。
精心整理出院诊断：一、中型内开放性颅脑损伤：1、急性脑肿胀，2、右顶叶脑挫裂伤，3、外伤性蛛网膜下腔出血，4、右额顶硬膜外血肿，5、多发颅骨骨折：左颞骨额骨、颧骨骨折，左侧前颅底骨折，左侧眶外壁骨折，6、左颞部头皮裂伤、双颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、右面部软组织。