最新手术记录书写要求(建议收藏)
手术病历书写规范要求
1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
3.会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会诊记录应另页书写。
内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
5.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
6.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。
麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
手术记录记录病人的手术过程及操作细节
手术记录记录病人的手术过程及操作细节病人姓名：XXX 病历号：XXX 手术日期：XX年XX月XX日手术记录主刀医生：XXX 手术助手：XXX 麻醉医生：XXX手术部位：XXX 手术名称：XXX一、手术环境手术室整洁无菌，手术台准备充分，手术灯光照明良好，监护设备运行正常，术前麻醉情况稳定。
二、麻醉过程1. 患者于XX时XX分进入手术室，麻醉医生根据术前评估情况选择了全身麻醉/局部麻醉/椎管内麻醉进行麻醉。
2. 麻醉过程中，患者生命体征平稳，呼吸心率正常，麻醉深度适中。
3. 麻醉医生根据手术情况随时调整麻药剂量，确保患者安全度过手术。
三、手术过程1. 皮肤消毒完毕，铺盖巾覆盖，手术巾开根据切口位置合理铺设，暴露手术部位。
2. 主刀医生按照手术计划逐步展开手术，清晰分层解剖，小心避开重要血管神经结构。
3. 手术过程中使用了XXX器械，XXX材料，操作规范，血管结扎牢固，缝合整齐。
4. 手术时发现XXX情况，及时处理，未出现意外情况。
5. 手术结束后留置引流管/敷药物/固定XXX，术区无出血渗出。
四、术后处理1. 手术结束，患者送至恢复室，监护护士进行术后观察，记录生命体征。
2. 麻醉复苏过程中，无恶心呕吐，无呼吸循环障碍，术后疼痛得到有效控制。
3. 术后指导患者及家属注意事项，如伤口护理、饮食锻炼等。
4. 术后XX小时，患者病情稳定，恢复良好，无并发症发生，可转出恢复病房继续观察治疗。
五、术后随访1. 出院后，患者定期复诊，术后病情恢复良好，无感染出血等并发症。
2. 术后恢复满意，无不适症状，无手术部位异常感染，切口愈合良好，术后康复效果良好。
六、备注以上手术记录属实，如有疑问请及时沟通，以利于医疗质量保障和病人安全。
手术医生签名：日期：XX年XX月XX日。
手术记录及术后首次病程书写制度
手术记录书写要求之阿布丰王创作1.手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况，手术经过，术中发现以及处理等情况的特殊纪录，应当手术后24小时内完成。
特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。
2.手术记录应当另页书写，内容包含一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。
严格依照《临床技术操纵规范》进行手术和记录。
手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：（1）术时患者体位,皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖条理及止血方式。
（2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋凑趣肿大情况。
如与临床诊断不符合时，更应详细记录。
（3）手术的理由、方式及步调，应包含离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流资料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标记产品信息的条形码贴入病历）。
手术方式及步调需要时绘图说明。
（4）术毕敷料及器械的请点情况（5）送检化验。
培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。
（6）术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。
（7）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。
（8）如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需说明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。
3.手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包含外请专家手术时）4.一台手术需由多个科室、、多名手术者完成时,由手术者分别书写所做手术的手术记录，不克不及由一名手术者全部书写。
术后首次病程记录书写要求1术后首次病程记录是指介入手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
手术病历书写规范要求
手术病历书写规范要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
3.会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会诊记录应另页书写。
内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
5.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
6.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。
麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
医院手术记录内容及说明
医院手术记录内容及说明
1.手术记录由手术者书写。
特殊情况下由第一助手医师书写时，应有手术者签名。
2.手术经过包括：
①术前体位、术野的消毒切及解剖层次、手术探查及病变部位所见、病变及与邻近脏器关系，若为肿瘤，应记录有无转移及区域淋巴结肿大等情况。
②术中所施行手术的名称及方式，手术的具体步骤，必要时绘图说明；
③有无引流物及其位置、数量；敷料、器械清点情况、切缝合方法等。
④手术经过的描写要层次分明，条理清楚，描述病理标本肉眼所见。
⑤恶性肿瘤应记录相应淋巴结情况。
⑥术毕时患者情况，术中用药及输血、输液、麻醉效果。
3.术中所使用的特殊医用器材记录的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录页中，以便备查。
4.手术记录应当在术后24小时内完成，并且另页书写。
手术记录书写规范
手术记录书写规范
手术记录，是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。
包括：
一、完成时限：一般在术后24小时内完成，危重患者即刻完成。
二、完成人员：一般由手术者完成，特殊情况下由第一助手完成时，应有手术者审查签名。
手术记录必须由本院具有执业医师资格的医师书写，其他人员不得书写。
三、记录内容：按照“手术记录”专页完整填写，手术经过记录应包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法、手术切口、暴露方法、探查过程及发现、决定继续手术的依据、手术的主要步骤、所用缝线的种类和号数、缝合方式、引流材料及其放置位置和数目、吸出物及取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养和病理检查、术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果、出血量及输血量、输液内容及数量等。
注意几点：
1.如变更或修改术前手术方案，应征得患方同意并签名，并在手术记录中阐明理由。
2.术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。
3.术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除脏器或器官应征得患方同意并签名后方可处理，须记录。
4.术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
手术记录模板填写要点
手术记录模板填写要点手术记录是医院进行手术的重要文书之一，记录了手术过程中的关键信息和医生的操作步骤。
正确填写手术记录可以准确反映手术的进程和效果，为病人的后续治疗提供重要依据。
以下是手术记录模板填写的要点和注意事项。
1. 填写基本信息手术记录的第一部分是填写基本信息，包括病人姓名、年龄、性别、住院号、手术日期、手术名称等。
确保这些信息的准确性和完整性，以便于后续的诊疗工作和文书归档。
2. 描述手术前准备在手术记录中，应详细描述手术前的准备工作。
包括病人的麻醉方式、手术部位的清洁和消毒、手术所需器械和物资的准备等。
准确记录这些细节，有助于手术团队的协调和手术的顺利进行。
3. 记录手术操作过程手术操作是手术记录的核心部分，必须准确、详细地记录手术的每一步骤。
包括切口部位、手术器械的使用、器械更替的时间、在手术过程中发生的任何意外情况等。
应该以时间为序，条理清晰地叙述手术的步骤和变化。
4. 描述术中注意事项在手术记录中，有时手术人员需要特别注意一些问题，如对病人的生命体征的监测、对特殊器械的运用、对出血情况的控制等。
这些注意事项在手术记录中需要一一记录下来，以确保术中的安全和成功。
5. 记录手术时间和术毕情况手术记录的最后部分应该记录手术的实际时间和手术结束的情况。
具体包括手术结束的时间、手术方式、手术过程中使用的药物和剂量、手术部位的处理等。
这一部分的内容应该简洁明了，但不能遗漏重要信息。
6. 签名和核对手术记录完成后，需要由主刀医生对记录进行核对，并签名确认手术的内容和过程的准确性。
其他参与手术的医疗人员也可以在手术记录中签名，表明对记录的一致认可。
这些签名是手术记录的重要组成部分，显示了手术的专业性和可靠性。
7. 补充说明和后续处理在手术记录完成后，有时还需要对手术中的一些细节进行补充说明。
这些补充说明通常包括手术后的处理、术后饮食和活动指导、病人的病情观察等。
这些说明应该以清晰、简洁的语言进行书写，以便于医疗人员和病人理解和操作。
手术记录书写要求及格式
手术记录书写要求及格式一、手术记录书写要求(一)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。
(二)手术记录由手术者书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。
(三)手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(四)手术经过记录内容1.术时患者体位,皮肤消毒方法,消毒巾的铺盖,切口部位、方向、长度、解剖层次及止血方式。
2.探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系;肿瘤应记录有无转移淋巴结肿大等情况。
如与临床诊断不符合时,更应详细记录。
3.手术的理由、方式及步骤,应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围;修补重建组织与脏器的名称;吻合口大小及缝合方法;缝线名称及粗细号数;引流材料的名称、数目和放置部位;吸引物的性质及数量;使用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、使用数量、厂家等(术后将其标示产品信息的条形码贴入病历)。
手术方式及步骤必要时绘图说明。
4.术毕敷料及器械的清点情况。
5.送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。
6.术中患者耐受情况,术中用药,失血量,输血品种及输血量,有无输血不良反应特殊处理和抢救情况。
7.术中麻醉情况,麻醉效果是否满意。
8.如改变原手术计划,术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时,需阐明理由,并告知患方,重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。
9.术后疾病疗效或预后的判断。
二、手术记录的格式手术记录患者姓名、性别、科室、病房、床号、病历号等。
手术日期、手术时间:术前诊断术中诊断:手术名称:手术指导者、手术者及助手姓名:麻醉方法:手术经过、术中发现的情况及处理：手术者签名：记录日期:三、手术记录示例手术记录手术日期、手术时间:2017-11-26 8:00~10:00术前诊断:右侧甲状腺结节,甲状腺癌?术中诊断:右侧甲状腺滤泡状腺癌手术名称:右侧喉返神经探查+右侧甲状腺全切+峡部切除+甲状旁腺自体移植术手术指导者、手术者及助手姓名:吴××主任医师、李××主治医师、王××住院医师麻醉方法:颈丛+全麻手术经过、术中发现的情况及处理:患者取仰卧位,肩部垫高,头后仰。
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手术记录书写要求
一、手术记录的书写要求与内容
手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24h内完成。
......感谢聆听
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
手术记录应当另一页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床号、住院号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的情况及处理等。
手术经过的记录必须有以下内容：......感谢聆听
1、体位。
2、手术部位消毒方法。
3、手术切口及组织分层解剖。
4、手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等（必要时绘图表示），脏器有无变异，腹（胸、盆、颅）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，切除范围，切除肿物的大小、剖面情况。
缝合方式、缝线种类与规格，特殊，补片或植物的种类、来源与规格，引流物放置部位，创口处理方式，关腹（胸、盆、颅）脏前的纱布、器械清点、核准等。
术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。
......感谢聆听
5、如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。
6、要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理检查。
7、术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。
8、术中所使用的特殊置换物，如眼科晶体状、各种支架、疝气修补器材等，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。
......感谢聆听
9、、术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。
10、手术方式可在文字记录后用图示意，使之更清晰明确。
11、手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须有手术者签名负责，不能代签。
手术记录要求术后24h内完成。
......感谢聆听二、手术记录的格式
目前大部分医院均为单页印制的手术记录单，内容标准、规范，有些手术记录还附图标，填写时各项基本不能空项。
患者姓名、性别、病房、床号、科室、住院号等。
手术时间：术前诊断。
......感谢聆听
二术后首次病程记录书写要求
术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
若术后首次病程记录与手术记录是不同人书写的，时常会出现两种记录在某些方面或数值估计上不一致的情况。
因此，要求书写前要与第一手术者所写内容取得一致意见。
术后首次病程记录格式同一般病程记录格式。
......感谢聆听
...... 感谢聆听 ......。