手术记录书写制度与要求
病历书写规范与管理制度范文（3篇）
病历书写规范与管理制度范文一、引言病历是医疗机构的重要文书，记录患者的诊疗信息，是医生进行诊断和治疗的依据，也是医疗质量管理和医疗纠纷调解的重要参考。
为了保证病历书写的准确性、完整性和规范性，制订了本病历书写规范与管理制度。
二、病历书写规范1. 病历的基本要素病历应包括患者个人基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容，并根据需要附加其他必要信息。
2. 病历书写的格式（1）使用规范的字体和字号，以保证病历的清晰可读性；（2）遵守书写顺序：第一部分为患者个人基本信息，第二部分为病历主要内容，最后为医生签名和日期；（3）用黑色或蓝色的水笔书写，不得使用铅笔或彩色笔。
3. 病历书写的语言（1）书写简洁明了，控制篇幅，避免冗长和重复；（2）使用规范的医学术语，不得使用俚语、行话或难懂的缩写；（3）语言准确，不得含糊其词或使用模糊不清的表达方式。
4. 病历书写的规范性（1）确保病历的准确性，书写时不能随意臆断或夸大病情；（2）确保病历的完整性，避免遗漏重要信息；（3）确保病历的可读性，书写要工整清晰，不得出现涂改或模糊不清的地方；（4）确保病历的保密性，不得将患者个人信息泄露给未经授权的人员。
5. 病历书写的签名与日期（1）每一份病历必须由医生本人签名，并注明日期和时间；（2）医生签名必须真实可辨，不得代签；（3）签名必须与医生的执业证书上的签字一致。
三、病历管理制度1. 病历质控（1）由医疗机构设置病历质控科，负责监督和审核病历的书写质量；（2）定期开展病历质量检查，发现问题及时整改；（3）建立病历奖惩机制，对书写规范、准确无误的病历给予表扬和奖励，对存在问题的病历进行批评和考核。
2. 病历审查（1）每份病历必须在出院前经过医生审查，确保病历内容准确无误；（2）审查过程中要检查病历的完整性和规范性，发现问题及时进行修改。
3. 病历归档（1）医疗机构应建立病历归档室，负责病历的收集、整理和归档工作；（2）每份病历必须按时间顺序归档，并在外部标明归档时间。
病历书写规范与管理制度(三篇)
病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。
本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。
一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。
下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。
1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。
不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。
(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。
应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。
(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。
确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。
2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
标签应清晰可见，避免混淆和误读。
(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。
(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。
(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。
3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。
(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。
(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。
二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。
医疗核心制度18条病历书写制度
医疗核心制度18条病历书写制度医疗病历作为医务人员在医疗过程中必不可少的重要文书记录，对于患者的诊疗过程、治疗方案以及治疗效果起着至关重要的作用。
为了规范医务人员的病历书写行为，保障患者的合法权益，医疗核心制度18条病历书写制度应运而生。
一、基本信息填写规范：病历的基本信息包括患者姓名、性别、年龄、联系电话等，应当填写真实准确。
二、主诉与既往病史详细记录：医务人员应当认真记录患者的主诉及既往病史，为后续诊疗提供重要参考。
三、现病史描述清晰：对患者的现有症状、病程变化等内容应当进行清晰详细的叙述，便于医师进行诊断。
四、体格检查结果准确记录：医务人员在进行体格检查时，应当实事求是, 将检查结果准确记录在病历中。
五、实验室检查结果报告准确无误：实验室检查结果是判断疾病的重要依据，医务人员应当将检查结果准确无误地记录在病历中。
六、诊断依据科学可靠：诊断是医疗过程的核心，医务人员在作出诊断时，应当依据科学数据和规范操作。
七、治疗方案明确合理：医务人员在制定治疗方案时应当遵循临床指南和规范，确保治疗方案明确合理。
八、用药情况纪实完整：患者的用药情况是治疗过程的关键，医务人员应当对用药情况进行详细纪实。
九、手术记录规范准确：手术是医疗过程中极为重要的环节，手术记录应当规范准确，包括手术经过、操作方法等内容。
十、并发症与不良反应记录完整：并发症与不良反应对患者的康复过程具有重要影响，医务人员应当对其记录进行完整详细。
十一、入院与出院情况交代清楚：入院与出院是医疗过程中重要的环节，医务人员应当交代清楚患者的入院原因及出院情况。
十二、医嘱明确合理：医嘱是治疗的重要指导，医务人员应当制定明确合理的医嘱并在病历中记录。
十三、病程记录详实完整：病程记录是医疗过程的重要组成部分，医务人员应当对患者的病程进行详实完整的记录。
十四、抢救记录及时准确：抢救是医务人员的重要任务之一，抢救记录应当及时准确，以备查阅。
十五、转诊与转院相关信息完备：患者的转诊与转院是医疗过程中的常见情况，医务人员应当将相关信息记录完备。
病历书写规范与管理制度（5篇）
病历书写规范与管理制度1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。
(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。
(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。
(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。
(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。
(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(3)重要检查化验结果应记入病历。
(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
医院手术室护理文书书写制度(标准版)
手术室护理文书书写制度
1．手术护理记录单必须用蓝黑钢笔或水笔填写，必须由器械护士和巡回护士亲笔签全名。
2．手术室护士必须填写《手术护理记录单》。
3．填写内容必须准确、真实、完整，记录及时，符合标准，填写内容不能涂改、刀刮、胶粘、涂黑等。
4．日期书写要求：如：2023年7月8日。
5．手术时间书写要求准确，并且手术时间必须与麻醉记录单一致。
6．病区书写要求：如：普外科、妇科等。
7．手术名称书写要求：写全称、写完整，如：胆囊切除术，胆总管切开取石T管引流术，术中胆道镜。
病历书写基本规范与管理制度(医院规章制度)
病历书写基本规范与管理制度一、医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例外。
诊断、手术应按照国际疾病和手术分类名称填写。
三、门诊病历书写的基本要求：1.要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所及时填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
四、电子住院病历书写及管理规定第一条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
第二条电子住院病历权限与维护1.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。
医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。
2.电子病历权限分为医师、科室质控员、科室主任、医疗质量质控员和病案管理员。
医师权限又设立三级医师权限，分别包括住院医师、主治医师、主任医师（包括主任医师、副主任医师），权限逐级提高。
相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。
各级权限均可以查阅本科室病历，特殊情况下相关医生可以调阅有关病历，如手术医师开出手术申请单后，麻醉医师可以调阅手术病人病历；跨科会诊医师可以通过申请医师或申请科室所在医师调阅有关病历，如需写相关诊治操作记录，可以通过申请医师权限进入。
手术记录管理制度
手术记录管理制度一、总则为规范手术记录的管理，保障患者安全，提高医疗质量，制定本管理制度。
二、适用范围本管理制度适用于医疗机构内所有开展手术的科室或者独立诊所。
三、手术记录管理的基本要求1. 医务人员在进行手术记录管理时，要严格按照相关法律法规和规范要求履行手术记录的记录、审阅、保存等工作流程；2. 医疗机构要对手术记录管理制度进行定期评估、调整，确保手术记录管理的规范化和标准化；3. 手术记录应依据临床实际需求真实记录手术的全过程，对患者个人隐私信息要进行保护；4. 医务人员应提高对手术记录管理的重视程度，不得私自篡改手术记录内容；5. 手术记录应保留完整，严禁随意撕毁或者私自销毁手术记录内容；6. 严格遵守患者知情同意，不得擅自替患者篡改或者填写手术记录内容；7. 医务人员应对手术记录进行及时审核，确保手术记录的真实性和准确性；8. 医务人员应保持手术记录的连续性，对手术过程中的关键信息和急救措施进行记录；9. 手术记录应采用黑色或蓝色水性笔、签字笔进行书写，暂不允许使用红色字迹。
四、手术记录管理的流程1. 手术记录的记录医务人员应在手术过程中全程记录手术的相关信息，包括手术名称、手术日期、患者姓名、年龄、性别、病史、手术者姓名等；对手术器械、药物使用情况、手术操作过程、术中特殊情况等进行详细记录；手术结束后，应及时进行手术记录的整理和汇总。
2. 手术记录的审核手术记录应由手术者和其他参与手术的医务人员进行审核，在确定手术记录真实性和准确性的前提下进行签字确认；医务人员应对手术记录的各个环节进行审查，确保手术记录的完整和准确。
3. 手术记录的保存手术记录应按照医疗机构的相关规定进行保存，通常手术记录应保存至患者死亡或者出院后5年以上；手术记录的保存应采取防火防水、防盗、防震等安全措施，确保手术记录的完整性和安全性。
五、手术记录管理的责任1. 院长（院长）应对手术记录管理工作负总责，对手术记录管理制度进行全面落实，确保手术记录管理的规范化和标准化；2. 科主任（科长）应对本科室手术记录的管理负责，对手术记录管理制度进行全面贯彻执行，确保手术记录的真实性和准确性；3. 手术医生应对手术记录的书写和审核负责，在手术操作过程中严格执行操作规程，确保手术记录的连续性和真实性；4. 护士长应对手术记录的整理和保存负责，对手术记录的整理和保存工作进行严格把关，确保手术记录的完整性和安全性；5. 化验科、放射科等相关辅助科室应对手术记录的准确性进行审核，并负责对相关检查结果和影像资料等进行保存和整理；6. 医务人员应对手术记录的管理和保管负责，对手术记录的整理、审核、保存等工作进行全面监督。
手术记录及术后首次病程书写制度
手术记录书写要求1.手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况，手术经过，术中发现以及处理等情况的特殊纪录，应当手术后24小时内完成。
特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。
2.手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。
严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录。
手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：（1）术时患者体位,皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖层次及止血方式。
（2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况。
如与临床诊断不符合时，更应详细记录。
（3）手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标志产品信息的条形码贴入病历）。
手术方式及步骤必要时绘图说明。
（4）术毕敷料及器械的请点情况（5）送检化验。
培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。
（6）术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。
（7）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。
（8）如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。
3.手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家手术时）4.一台手术需由多个科室、、多名手术者完成时,由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。
术后首次病程记录书写要求1术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
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手术记录书写制度与要求 Prepared on 22 November 2020
手术记录书写制度与要求
一、完成时限及处罚办法：术后24小时内完成并归档，危重患者即刻完成。
在规定时间内，未按时完成者，给予相应处罚。
对一月内3次以上，未按规定时间完成手术记录者，暂停其手术资格。
二、完成人员：由第一助手完成，术者及时审核并签字，或由术者完成。
三、记录内容：按照“手术记录”专页完整填写，手术经过记录应包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法、手术切口、暴露方法、探查过程及发现、决定继续手术的依据、手术的主要步骤、植入材料、缝合方式、引流材料及其放置位置和数目、吸出物及取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养和病理检查、术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果、出血量及输血量、输液内容及数量等。
注意几点：
1.如变更或修改术前手术方案，应征得患方同意并签名，并在手术记录中阐明理由。
2.术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在相应的粘贴单上。
3.术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除颅骨骨板交患者家属保存，或经家属同意后给予相应处理，须如实记录。
4.术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。
延安大学咸阳医院神经外科一病区。