市北区青岛邮轮母港客运中心一期工程钢结构施工项目物体打击事故调查报

市北区“1211”青岛邮轮母港客运中心一期工程钢结构施工项目物体打击事故调查报青岛市安全生产监察支队根据12350的群众举报，并经过初步调查，于2015年3月11日向市北区安监局移交了2014年12月11日16点50分左右发生的市北区邮轮母港物体打击事故。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）相关规定，市北区人民政府依法成立了由区安监局、区总工会、区监察局、青岛港公安分局、青岛市建管局安监站组成的事故调查组，并邀请了市安全生产监察支队、市北区人民检察院参加事故调查工作。

调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。

现将有关情况报告如下：一、事故现场、事故相关单位情况（一）事故相关单位情况1、项目建设单位：青岛港（集团）有限公司，住所：青岛市市北区港青路6号，法定代表人：郑明辉，注册资本：拾捌亿陆千万元整，成立日期：1988年8月12日。

青岛港（集团）有限公司于2014年8月19日把青岛邮轮母港客运中心项目一期（联检大厅）项目发包给了天元建设集团有限公司。

经查，该项目许可、安全报监手续齐全。

事发时土建施工结束，工程进展至钢结构安装工序。

2、项目施工总承包单位：天元建设集团有限公司（以下简称“天元集团公司”），住所：临沂市银雀山路63号，法定代表人：张桂玉，注册资本：叁亿壹仟万元整，经营范围：土木工程建筑、安装、装饰、幕墙、智能化、钢构工程总承包业务等，于1989年7月2日成立，营业期限至2054年7月1日，具有房屋建筑工程施工总承包特级资质。

3、钢结构工程专业分包单位：山东天元安装工程有限公司（以下简称“天元安装公司”），是天元集团公司的公司是天元集团公司的下属单位。

住所：临沂市银雀山路63号，法定代表人：左沛华，注册资本：伍仟贰佰柒拾陆万元整，经营范围：钢构工程设计、制作与施工等等，于1998年4月15日成立，营业期限至2048年4月14日，具有钢结构工程专业承包壹级资质。

天元安装公司与天元集团公司签订了专业分包合同，负责邮轮母港客运中心项目一期工程的钢结构制作安装工程及金属屋面系统施工。

4、钢结构工程劳务分包单位：山东天元建筑劳务有限公司（以下简称“天元劳务公司”），住所：临沂市银雀山路63号，法定代表人：徐志照；党支部书记：张顺善由天元劳务公司派驻青岛邮轮母港客运中心一期工程钢结构施工项目，代表本单位进行现场协调管理；注册资本：壹仟万元整，经营范围：建筑木工、砌筑、抹灰、油漆、钢筋、模板、钣金、焊接、架线、混凝土、石制作、水电暖安装、脚手架架设等作业劳务分包。

具有砌筑作业、木工作业、焊接作业、钢筋作业、水暖电安装作业、脚手架搭设作业劳务分包壹级资质。

天元劳务公司与天元安装公司签订了劳务分包合同，“合同”确定了符合相关法律、法规、规章的双方安全职责，并约定由天元劳务公司对作业人员进行安全教育培训。

5、项目监理单位：山东琴岗工程建设监理有限责任公司（以下简称“琴岗监理公司”），住所：青岛市市北区宁化路38号甲7楼701-710，法定代表人：段长源，注册资本：叁佰万圆整，具备房屋建筑工程监理甲级资质。

（二）事故现场及安全管理情况1、钢结构工程于2014年9月20日开始施工，事故现场位于青岛邮轮母港客运中心项目一期（联检大厅）工地北侧75轴处，砸到死者头部的铁质工艺卡板长30厘米、宽15厘米、厚2.5厘米，重约7公斤，从约26米的高处坠落。

2、工艺卡板是起到临时固定作用的附件，由工人焊接工艺卡板、节点和钢结构主体，以达到临时固定节点和钢结构主体的目的，然后再对两大型构件进行焊接。

节点重17吨，最大长度3.4米，最大宽度2米，厚度0.4米。

3、工艺卡板焊接作业面在离地面约26米的防风棚中进行，防风棚内设置工具箱，按照项目部管理规定焊接工人使用的工艺卡板等工具应放置于工具箱内，使用完毕后应交由班组长退回仓库。

4、焊接作业前工艺卡板坠落下方划定了安全隔离区域并在周边设置了安全警示带和安全警示标志。

死者马加起头戴安全帽未经安全通道而是跨越安全警示带进入高空作业下方区域。

5、事故工地设置了安全通道并搭建了防护棚。

经查，死者穿越安全隔离区域到达目的地的路线长度，约为经安全通道到达目的地的路线长度的三分之一。

6、经查阅施工日志，事发当日天气预报北风5-6级，因下午风力逐渐加大不适宜高空作业，施工现场停止了高处焊接作业。

二、事故发生经过及救援情况及瞒报事故经过（一）事故发生经过及救援情况经调查了解并综合分析：钢结构工程北区75轴节点和防风棚于2014年12月9日7点左右起吊，吊装完毕后于2014年12月10日14点左右吊车撤离。

防风棚安装完毕后，由天元安装公司第一钢构分公司检查验收合格，随后电焊工李强强进入防风棚开始焊接作业。

2014年12月11日11点30分，李强强下班后撤离作业区域，离开前没有把工艺卡板撤除、固定，也未放置于工具箱内，而是遗忘在了防风棚与其架接梁的交汇处。

下午上班后，因工地处于海边，瞬时风力较大，项目部停止了现场高空作业，李强强也就没有再到北区75轴防风棚从事焊接作业，16点40分左右，天元劳务公司班组长孙庆谱安排在北区拼装二区协助拼装斜主梁的马加起到南区仓库领取千斤顶，以便夜班使用，马加起穿越北侧75轴安全隔离区域时，防风棚因受瞬时大风吹动摇晃，造成工艺卡板滑落，砸中正在下方穿行的马加起的头部。

不远处的孙庆谱和正在巡查的安全员聂名辉发现后，立即跑过去救援，正在工地办公室的天元劳务公司党支部书记张顺善听见呼救声后，安排人员把还有呼吸的马加起送往了西部市立医院，马加起经医院抢救无效死亡。

（二）瞒报事故的调查经过马加起被送往医院后，张顺善电话询问劳务工长刘崇建关于马加起的伤亡情况，得知马加起死亡后，因担心个人前途和公司的影响，没有把事故的发生向本单位上级领导、天元安装公司、天元集团公司、琴岗监理公司和青岛港（集团）有限公司以及政府相关部门进行上报。

2015年1月31日，群众向青岛市12350举报了事故的发生，随即青岛市安监支队展开调查，在3月10日第一次对张顺善调查询问时，张顺善否认知道事故的发生，称无人向其汇报发生了事故。

4月8日，在办案人员的询问压力和多方指证下，张顺善承认了事故瞒报的事实、经过和动机。

三、事故造成的伤亡人数和直接经济损失该事故造成1人死亡，直接经济损失65万元，主要用于死亡赔偿。

四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因，导致大风吹动防风棚摇晃造成滑落。

2、马加起未经安全通道穿越工地，而是跨越安全警示带进入高空作业下方区域。

（二）间接原因1、天元安装公司、天元劳务公司安全检查不到位。

一是未及时发现并制止马加起跨越安全警示带进入高空作业下方区域的行为；二是施工完毕后，未及时发现工艺卡板被遗忘在防风棚和没有交由班组长退库的问题。

2、隐患排查治理不到位。

天元安装公司、天元劳务公司未编制囊括“施工场所高处作业过程中可能坠落的物件”的隐患排查标准、范围和具体内容，导致隐患排查治理不全面。

3、安全培训不到位。

天元劳务公司未对于2014年12月2日进场作业的马加起进行安全培训，而只是口头教育，导致其相应的安全知识缺乏、安全意识淡薄，天元安装公司也未及时发现并监督天元劳务公司整改这一问题。

从而出现了死者为省路程跨越安全警示带进入高空作业下方区域的现象。

（三）事故性质经过调查，认定该起事故是由于违规作业，安全检查、隐患排查治理、安全培训不到位导致的一般生产安全责任事故，且事故发生单位在事故发生后违法瞒报了该起事故。

五、事故责任的认定及处理建议１、天元劳务公司安全检查、隐患排查治理、安全培训不到位，对事故发生负有责任，且事故发生后，该单位及相关人员对事故发生进行瞒报。

（1）建议市北区安全生产监督管理局上报市安全生产监督管理局，依据相关安全生产法律法规对天元劳务公司及其主要负责人、直接负责的主管人员的瞒报事故责任依法查处。

（2）建议市北区安全生产监督管理局依据相关安全生产法律法规对天元劳务公司负有事故发生责任的行为依法查处。

2、天元安装公司安全检查、隐患排查治理、监督劳务分包单位履行安全培训职责不到位，对事故发生负有责任。

建议市北区安全生产监督管理局依据相关安全生产法律法规对天元安装公司负有事故发生责任的行为依法查处。

3、建议市城乡建设委按照行业管理规定对天元安装公司、天元劳务公司进行通报、扣分等处理。

六、事故防范和整改建议施工现场相关单位应认真总结事故教训，按照“四不放过”的原则，认真学习安全生产法律法规，加强本单位安全生产管理工作，从建立健全安全生产规章制度及安全生产责任制、从业人员安全教育和培训、现场安全管理等方面抓起，严格执行安全生产法律法规等规范要求，并狠抓落实，从根本上杜绝和减少类似事故的发生。

1、严格按照规定对从业人员进行安全教育培训，并做到常抓不懈。

有针对性地做好安全生产危险危害告知。

要通过教育进一步增强职工的自我保护意识，克服麻痹大意的思想，从根本上提高员工对危险危害的辨识能力。

2、加强作业现场的安全监管，落实对遵守安全生产规章制度、操作规程情况的监督检查，切实做到不安全不作业、安全措施未落实不作业，为从业人员提供安全的作业环境，提高本质安全水平。

3、结合事故案例，积极开展职工安全教育培训工作、围绕“珍惜生命，遵章守纪”的主题，在员工中开展反“三违”（反对违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）活动，联系实际查找本岗位的安全隐患和易发生事故的危险环节，消除安全隐患，杜绝安全管理漏洞。