二甲评审院感管理部分检查流程及内容
院感检查内容及注意事项
院感检查内容及注意事项一、院感检查内容1. 消毒与灭菌管理- 检查医疗器械消毒灭菌操作是否符合规范要求，包括消毒剂浓度、消毒时间、灭菌温度等。
- 检查消毒器械的有效期和标识是否清晰可辨。
- 检查医疗器械的消毒灭菌记录，包括消毒灭菌剂使用记录、器械清洗消毒记录等。
2. 环境卫生管理- 检查病区、手术室、门诊等各个区域的环境卫生情况，包括地面、墙壁、天花板、家具设备等的清洁程度。
- 检查垃圾分类和处理情况，包括医废的采集、储存和处理方式是否符合规范要求。
- 检查洗手间的卫生状况，包括洗手设施是否完善、洗手液是否充足等。
3. 医疗废物管理- 检查医疗废物的分类和储存情况，包括普通医疗废物、有害医疗废物、感染性医疗废物等的分类和封装方式。
- 检查医疗废物的运输和处置情况，包括运输车辆是否符合要求、处理设施是否正常运行等。
4. 感染监测与报告- 检查感染监测的工作流程和记录，包括感染病例的登记、报告、调查等。
- 检查感染病例的报告和处理情况，包括是否及时报告、采取了相应的控制措施等。
5. 医务人员个人卫生管理- 检查医务人员的手卫生情况，包括洗手频率、洗手方法是否正确等。
- 检查医务人员的佩戴个人防护用品情况，包括口罩、手套、帽子等是否正确佩戴。
二、院感检查注意事项1. 注意检查过程中的安全问题，避免对医疗机构的正常运转造成干扰。
2. 需要与医疗机构相关部门进行充分沟通，了解相关政策和规范要求。
3. 在检查中，要注重细节，子细观察各个环节的操作情况，确保检查的全面性和准确性。
4. 在检查中，要与医务人员进行有效的沟通和交流，了解他们的工作情况和存在的问题，提供必要的指导和建议。
5. 检查结束后，及时整理检查结果，撰写检查报告，并向医疗机构提供合理的改进措施和建议。
以上是关于院感检查内容及注意事项的详细描述。
在进行院感检查时，需要对医疗机构的消毒与灭菌管理、环境卫生管理、医疗废物管理、感染监测与报告以及医务人员个人卫生管理等方面进行全面检查。
二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审
二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审自评结果支持材料4.19.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。
1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。
2.有医院感染管理组织。
至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。
4.有上述组织的工作制度与职责。
5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。
并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
支持材料目录：1.xxx任职红头文件及人事部的2017职称通知2.2016、2017院感委员会，2015、2016、2017年院感管理委员会会议记录3.医院感染管理兼职人员名单4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等5.2016医院工作报告，2017医院工作要点6.2016、2017年工作计划，2015、2016、7、医院感染管理5年规划8、医院感染管理组织体系符合“C”，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。
2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善和内容。
支持材料目录：1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录2、2015.2016.2017医院感染委员会会议记录3、医疗废物管理会议记录4、手术部位感染分析改进会议记录5、2016.2017卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录5、院感科对各科室考核绩效6、院领导提问院感科科长职责简报7、提问各科室兼职人员职责汇总。
符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长/或业务副院长任主任。
2.无重大医院感染责任事件。
支持材料目录：1、院感科工作人员基本信息2、医院感染管理委员会名单4.19.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。
二级综合医院评审流程及重点内容
评审流程及内容—医疗管理组
一、外科组检查路径： 医疗管理组检查流程（外科组）.doc
评审流程及内容—医疗管理组
二、药事组检查条款： （共39款，其中2★）
第三章 （共3款） （五）特殊药物的管理，提高用药安全 第四章（共36款，其中2★） （五）住院诊疗管理与持续改进①仅查4.5.2.3-4.5.2.5 （十）中医管理与持续改进 ①仅查4.10.3.1 （十四）药事和药物使用管理与持续改进
（分护理组、院感 组2个组）
2人一组，共11个组。
二级医院评审基本情况
评审程序： 第1天（0.5天）：专家组培训、分组分任务，听取院
长汇报（ 30分钟以内），了解医院 有关情况、制定评审路径。
第2天：现场评审。 第3天：现场评审+总结及专家组反馈。
即：汇报0.5天，现场检查1.5天，反馈0.5天， 专家组每天晚上召开碰头会，完成所查内容的
评审流程及内容—医疗管理组
二、药事组检查路径： 医疗管理组检查流程（药事组）.doc
评审流程及内容—医疗管理组
三、内科、病案组检查条款： （共43款，其中2★）
第四章（共43款，其中2★） （三）医疗技术管理8 （五）住院诊疗管理与持续改进 18
4.5.2.3-4.5.2.5转药事组 （二十三）病历（案）管理与持续改进 17
评审流程及内容—综合管理组
四、财务党务组检查路径： 综合管理组检查流程（财务党务组）.doc
评审流程及内容
1 综合管理组评审流程及内容 2 医疗管理组评审流程及内容 3 护理院感组评审流程及内容
评审流程及内容—医疗管理组
一、外科组检查条款： （共57款，其中6★）
第三章（共8款，其中2★） （二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3 (三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、部位及术式错误3 (六)临床“危急值”报告制度2 第四章（共49款，其中4★） （四）临床路径与单病种质量管理与持续改进7 （六）手术治疗管理与持续改进15 （七）麻醉管理与持续改进18 （八）重症医学科管理与持续改进9
二甲院感评审细则范文(3篇)
二甲院感评审细则范文一、引言院感评审是医疗机构进行院内感染控制和质量管理工作的重要环节之一。
准确、全面、客观评估医疗机构院感防控工作的水平，对于提高医疗服务质量、保障患者安全至关重要。
本评审细则旨在规范和指导评审工作的进行，确保评审结果准确可信，为医疗机构提供改进和提升院感防控工作的有力支持。
二、评审目的通过对医疗机构院感防控工作水平的评估，保证医疗机构制定行之有效的院感防控策略和措施，提高医疗机构的院感防控水平，减少院内感染的发生。
三、评审范围1. 医疗机构院内感染控制政策和制度2. 医疗机构院感防控工作组织架构和人员配置3. 医疗机构院感监测与报告4. 医疗机构环境清洁与消毒5. 医疗机构医疗器械与设备的清洗消毒与维护6. 医疗机构手卫生和个人防护7. 医疗机构医疗废物处理8. 医疗机构院感培训和教育9. 医疗机构院感风险评估和控制措施四、评审内容1. 医疗机构院内感染控制政策和制度的完善程度、可操作性和宣传力度；2. 医疗机构院感防控工作组织架构和人员配备是否合理，责任和职责的明确性；3. 医疗机构院感监测与报告是否规范、及时，信息的准确性和完整性；4. 医疗机构环境清洁与消毒是否符合规范，清洁消毒剂的使用与管理是否恰当；5. 医疗机构医疗器械与设备的清洗消毒与维护工作的规范性和有效性；6. 医疗机构手卫生和个人防护的宣传和培训，工作人员的合规性和行为规范；7. 医疗机构医疗废物处理和处置是否规范，废物分类和包装是否符合要求；8. 医疗机构院感培训和教育的开展情况、培训内容和方式的合理性；9. 医疗机构院感风险评估和控制措施的制定和执行情况，风险评估的准确性和控制措施的有效性。
五、评审方法1. 文件审查：评审员通过查阅医疗机构的相关文件，了解医疗机构院感防控工作的制度和规范。
2. 现场检查：评审员对医疗机构进行实地考察，检查医疗机构的设施、环境、器械设备、人员行为等情况。
3. 访谈调查：评审员与医疗机构院感防控人员进行面对面的访谈，了解医疗机构的院感防控工作的具体情况和存在的问题。
二级医院评审细则院感部分
有医院感染暴发报
告流程与处置预
案。
1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。
2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的
相关管理人员及时获得医院感染的信息。
3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效
措施。
4.按要求上报医院感染暴发事件。
5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案
4.19.5.1
【C】
支持材料目录：
有多重耐药菌医院
1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和
1、我院感染监测设备设施2、多重耐药菌感染管理及培训制度
感染控制管理规范
控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重
3、多重耐药菌感染预防控制措施4、MRSA预防控制措施
与程序，实施监管
耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
1、2012手卫生知识检查汇总2、2012年手卫生依从性调查原始材料
3、手卫生操作考核原始试卷4、手卫生质量评价实施方案
【A】符合“B”，并
医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率
≥95%。
支持材料目录：
1、2012手卫生依从性调查结果逐渐提高，普通科室＞80%，重点科室＞
95%。
2、六部洗手法考核准确率100%
2.无重大医院感染责任事件。
支持材料目录：
1、院感科工作人员基本信息2、医院感染管理委员会名单
【C】
1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染
的预防与控制制度。
2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的
具体措施，并落实。
3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流
程及所管辖部门院感特点。
二甲评审院感管理部分检查流程及内容
二甲评审院感管理部分检查流程及内容院感管理是医疗机构管理工作的重要组成部分，是保障患者安全的关键环节。
二甲评审院感管理部分的检查流程及内容主要包括以下几个方面：一、医院院感管理体系1.制定院感管理手册和相关政策文件，明确院感管理的目标、原则和责任分工。
2.落实院感管理的组织结构，明确院感管理部门的职责和人员配备情况。
3.建立院感管理的工作制度和流程，包括报告、反馈、纠正措施等。
二、院感教育培训1.开展院感管理培训，包括院感知识、手卫生、环境清洁消毒等方面的培训。
2.开展院感教育宣传活动，提高医务人员、患者和家属的院感意识。
3.建立检查教育机制，定期对医务人员进行院感管理知识测试和培训考核。
三、院感风险评估1.制定院感风险评估工作指南，明确评估内容、方法和周期。
2.对医院各个科室、病区进行院感风险评估，包括设施设备管理、环境卫生管理、医疗废物处理等方面。
3.根据评估结果，制定相应的院感风险控制措施，确保患者安全。
四、院感监测与报告1.建立院感监测系统，对院内院外感染进行监测和报告。
2.制定院感监测指标，包括感染发生率、感染部位、细菌分布等方面。
3.及时报告监测结果，对院内发现的院感事件进行报告并采取相应的措施进行处理。
五、手卫生管理1.制定手卫生操作规程和标准，确保医务人员按要求进行手卫生操作。
2.开展手卫生培训和教育宣传，增强医务人员的手卫生意识。
3.定期检查手卫生操作的执行情况，有针对性地进行纠正和改进。
六、环境清洁消毒1.制定环境清洁消毒操作规程和标准，明确清洁消毒频次和方法。
2.开展环境清洁消毒培训和教育宣传，提高清洁消毒人员的操作水平。
3.对环境清洁消毒情况进行定期检查和评估，及时发现并处理问题。
七、医疗废物管理1.制定医疗废物管理制度，明确分类收集、临时贮存、处理和运输等环节的要求。
2.开展医疗废物管理培训和教育宣传，提高医务人员的废物分类和处理意识。
3.定期检查医疗废物管理情况，确保废物处理符合相关法律法规和标准要求。
“二甲评审”院感知识要点
个人防护用品
• 手套 • 口罩 • 防护服与隔离衣 • 眼罩与面罩 • 帽子 • 长统胶靴/鞋套
重要有是以上用 品要正确使用！
• 3、接触、空气、飞沫三种传播方式的预防措施---手册的 58-61页。 所谓“隔离技术” 针对疾病传播的三个环节采取的相 应措施 ： 即①控制传染源：特殊安置、减少运转、限制活动 ②切断传播途径：适时的标准预防方式，这是重点！ ③保护易感人群：安置，用品避免交叉
④导管相关血流感染的预防措施：
（一）医务人员应加强留置血管内导管的适应症，规范的 插管操作，规范的护理操作，预防导管相关感染措施的教 育和培训。 • （二）严格按照规定洗手或手消毒，执行严格的无菌操作。 • （三）尽量选择锁骨下静脉穿刺；用于透析的导管，最好 留置在颈内静脉或者股静脉。 • （四）留置导尿管术时采用大手术铺巾。
• ②、泌尿道感染的预防措施：
(1)严格掌握导尿指征。 (2)导尿时无菌操作，留置尿管采用封闭式无菌引流袋。 (3)保持尿液引流通畅，尽量缩短尿管留置的时间。 (4)对长期卧床、慢性疾病、脊髓疾患及免疫功能低下的 病人，要提高机体抵抗力，以减少泌尿道感染。 (5)做好会阴部护理。
③医院内肺炎（HAP/VAP）的预防措施。
接触传播：主要感染控制方法
• 患者应隔离治疗，限制活动 • 悬挂隔离标识 • 接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，
应戴手套；手上有伤口时应戴双层手套 • 摘手套后，必须进行洗手和/或手消毒 • 进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔
离衣 • 接触甲类传染病应按要求穿防护服
院感检查内容及注意事项
院感检查内容及注意事项一、院感检查内容：院感（医院感染）检查是对医疗机构内各项院感管理工作的全面评估，旨在提高院感管理水平，预防和控制医院感染的发生。
以下是常见的院感检查内容：1. 医疗机构基本情况：包括医院名称、等级、科室设置、床位数、医护人员数量等信息。
2. 院感管理制度：评估医院是否建立了完善的院感管理制度，包括院感管理组织架构、责任分工、制度文件和规范等。
3. 医疗设施与环境：检查医院的卫生环境是否符合规范要求，包括手卫生设施、消毒灭菌设备、废弃物处理等。
4. 医疗器械与耗材管理：评估医院对医疗器械和耗材的采购、存储、使用和消毒等管理情况。
5. 感染预防与控制：检查医院的感染预防与控制措施是否得当，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施、食品安全等。
6. 医护人员培训与教育：评估医院对医护人员进行院感知识培训和教育的情况，包括培训内容、培训频率和培训效果等。
7. 感染监测与报告：检查医院的感染监测与报告制度是否健全，包括感染监测指标、报告流程和数据分析等。
8. 患者与家属教育：评估医院对患者和家属进行院感知识宣教的情况，包括宣教内容、宣教形式和宣教效果等。
二、注意事项：在进行院感检查时，需要注意以下几点：1. 全面性：检查应覆盖医院各个科室和相关管理部门，确保对院感管理的全面评估。
2. 客观性：检查人员应客观、公正地评估医院的院感管理情况，不受个人偏见和利益干扰。
3. 标准性：检查应按照相关的院感管理标准和规范进行，确保评估的准确性和可比性。
4. 数据支持：评估过程中，应收集相关的数据和证据，以支持评估结果和建议。
5. 建议改进：评估结果应及时反馈给医院管理层，提出针对性的改进建议，帮助医院提高院感管理水平。
6. 持续改进：院感检查不仅是一次性的评估，医院应将评估结果作为持续改进的动力，不断完善院感管理工作。
总结：院感检查是医疗机构内部对院感管理工作的重要评估方式，通过检查医院的基本情况、管理制度、设施与环境、感染预防与控制、人员培训与教育、监测与报告等方面，可以全面了解医院的院感管理水平。