最新十八项医疗核心制度汇编(2020版)复习进程

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18项医疗质量安全核心制度（全文）

18项医疗质量安全核心制度（全文）为进一步规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，卫计委组织制定了新《医疗质量管理办法》，并于2016年11月1日起施行。

《办法》共分8章48条，在高度凝练总结我国改革开放以来医疗质量管理工作经验的基础上，充分借鉴国际先进做法，重点进行了国家医疗质量管理等相关制度的设计，建立医疗质量安全核心制度体系。

总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。

1第1项首诊负责制度（一）患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。

首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

（二）诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。

若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。

（三）首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊。

（四）被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。

（五）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。

若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。

（六）复合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

（七）首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。

（八）首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院。

对需要转院而病情允许转院的患者，须由经治医师(必要时由医务科或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中风险及注意事项、护送等均须作好知情告知和妥善安排。

医院-18项医疗核心制度

18项医疗核心制度一、首诊负责制度；二、三级查房制度;三、会诊制度；四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度;七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度;十一、手术安全核查制度；十二、手术分级管理制度;十三、新技术和新项目准入制度;十四、危急值报告制度;十五、病历管理制度；十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度；十八、信息安全管理制度。

一、首诊负责制度(一)定义指患者的首位接诊医师(首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

(二）基本要求1。

明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3。

首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

4。

非本医疗机构诊疗科目范围内疾病,应告知患者或其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。

二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度.（二）基本要求1。

医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度.三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师—住院医师.2。

遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

4.医疗机构应当严格明确查房周期。

工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次.术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

5。

医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

三、会诊制度(一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。

十八项医疗质量安全核心制度记忆技巧

十八项医疗质量安全核心制度记忆技巧为方便医务人员记忆医疗十八项核心制度，现将记忆口诀总结、分享如下：版本一记忆口诀会接新病人，首查三血急。

手术危亡时，药护难安全。

会—会诊制度。

接—值班和交接班制度。

新—新技术、新项目准入制度。

病—病历管理制度。

首—首诊负责制度。

查—查对制度。

三—三级医师查房制度。

血—临床用血审核制度。

急—危急值报告制度。

手—手术分级制度。

术—术前讨论制度。

危—危重病人抢救制度。

亡—死亡病例讨论制度。

药—抗菌药物分级管理制度。

护—分级护理制度。

难—疑难病例讨论制度。

安—手术安全核查制度。

全—信息安全管理制度。

版本二记忆口诀18项医疗核心制度01一病二急三查血，一班二诊三讨论，信息准入三分级，十八核心要牢记。

解释：一病（病历书写与管理）二急（急危重患者抢救、危急值报告）三查（查对、查房、手术安全核查）血（用血审核），一班（值班与交接班）二诊（首诊、会诊）三讨论（术前、疑难、死亡），信息（信息安全管理）准入（新技术和新项目准入）三分级（手术分级、分级护理、抗菌药物分级）。

记忆口诀18项医疗核心制度02一首一会一病，二查二安二危，三讨三分用新交。

注解：一首一会一病：（首诊负责制度）（会诊制度）（病历管理制度）二查二安二危：（三级查房制度、查对制度）（手术安全核查制度、信息安全管理制度）（急危重患者抢救制度、危急值报告制度）三讨三分用新交：（疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度）（分级护理制度、手术分级管理制度、抗菌药物分级管理制度）（临床用血审核制度、新技术和新项目准入制度、值班和交接班制度记忆口诀18项医疗核心制度03首诊负责很重要，会诊、抢救不能忘。

注解：首诊负责制度、会诊制度、急危重患者抢救制度。

一报告，二管理，三查、分级和讨论。

注解：一报告：危急值报告制度。

二管理：病历管理制度、信息安全管理制度。

三查：三级查房制度、查对制度、手术安全核查制度。

三分级：分级护理制度、手术分级管理制度、抗菌药物分级管理制度。

18项医疗核心制度记忆方法

18项医疗核心制度记忆方法一、首谈医疗核心制度的重要性1.1 这18项医疗核心制度啊，那可是医疗界的金科玉律。

就像灯塔一样，给医护人员在诊疗过程中指明方向。

没有这些制度，医疗工作就像没头的苍蝇，乱了套了。

这可关系到患者的生命健康安全，那是重中之重，绝不能含糊。

1.2 打个比方，一个球队如果没有规则，那比赛就没法进行了。

这18项制度就是医疗这个大团队的比赛规则，每个医护人员都得遵守，不然就会出乱子。

二、18项制度的记忆妙招2.1 分组记忆法。

咱们可以把这18项制度分成几个大组。

比如说，跟患者安全直接相关的一组，像首诊负责制度、三级查房制度等。

这就好比把一群小伙伴按照家庭住址分成几组，方便记忆。

首诊负责制度就是说患者来医院第一个接诊的医生要负责到底，这就像接力赛的第一棒，要跑好开头。

三级查房制度呢，各级医生都要查房，就像层层把关，不能有丝毫懈怠。

2.2 口诀记忆法。

编个口诀，朗朗上口。

比如“会诊值班交接班，病例讨论不能少。

术前讨论要做好，死亡病例也得搞。

”这样的口诀简单好记，就像顺口溜一样。

医护人员没事就念叨念叨，时间长了就印在脑子里了。

2.3 联想记忆法。

把每项制度和生活中的场景联系起来。

像分级护理制度，咱们可以想象成照顾不同年龄段的孩子。

特级护理就像照顾小婴儿，一刻都不能离人；一级护理就像照顾刚学走路的孩子，得格外小心。

这样一联想，制度就不再是干巴巴的条文，而是鲜活的场景了。

三、在实际工作中的应用3.1 医护人员得把这些制度融入到日常工作的每一个环节。

不能只是嘴上说说，要真抓实干。

就像老话说的，光说不练假把式。

比如说查对制度，在给患者用药、输血的时候，一定要仔细查对，这是对患者负责，也是对自己的工作负责。

要是查对不仔细，那可能就会出大问题，这可不是闹着玩的。

3.2 医院管理方面也要重视这18项制度的培训和监督。

不能让这些制度成为一纸空文。

要让医护人员从心底里认识到这些制度的重要性。

就像种庄稼得浇水施肥一样，要不断地给医护人员灌输这些制度的理念，同时还要监督他们有没有好好执行。

巧记18项医疗核心制度流程

7、怎么做（7.术前讨论制度），
8、这个手术是新开展的手术，打个电话给医务科（8.新技术、新项目准入制度）
9、常规备血（9.临床用血审核制度），
10、术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度），
11、护士姐姐来打针（11.查对制度），
12、送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度），
巧记18项医疗核心制度。
1、有个病人来了（1.首诊负责制），
2、有点重，请上级一起看（2.三级查房制度），
3、上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度），
4、大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度），
5、大家商量一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度），
6、要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度），
18、看看病历是否保存了（18.信息安全管理制度）。
13、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度），
14、化验室帅锅又打电话来了危急值啊！（14.危急值报告制度），
15、可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊！遗憾的是病人还是挂了（15.死亡病历讨论制度），
16、这个时候天亮了，交班了（16.值班和交接班制度），
17、交完班还得写病历（17.病历书写规范和管理制度），

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为保证来我院就诊患者得到及时救治，医院和科室严格执行首诊负责制度。

第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章管理要求第三条病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

第四条诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。

若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。

坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

第五条被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。

会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

第六条两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科室上级医师，直至本科主任。

若双方仍不能达成一致意见，可上报医务部或总值班，在尚未制定由哪一科室主管之前，首诊医生科室负责诊治，不得推诿。

第七条首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机第八条复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。

各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

第九条危重患者检查、转科、住院，均需有医护人员陪同。

第十条患者或家属自动要求转院、离院的，首诊医师应详细交代病情，书写记录，并由患方签字。

第十一条非本院诊疗科目范围内疾病，应告知患者或法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

第十二条凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

第三章附则第十三条本制度由医务部负责解释。

第十四条本制度自发布之日起施行。

二、三级查房制度第一章总则第一条三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

为保证我院就诊患者得到及时救治，医院严格落实三级查房制度。

第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章管理要求第三条三级查房医师包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

第四条遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

第五条查房周期：（一）工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次。

（二）住院（进修）医师每天对所管病人进行查房，熟悉病人病情，解决一般问题，上、下午至少各查房一次。

（三）主治医师每周至少查房3次。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

（四）副高及以上职称医师每周至少查房2次。

科主任或主任（副主任）医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。

（五）术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

第六条医师的医疗决策和实施权限：（一）住院（进修）医师解决一般性问题。

（二）主治医师查房记录内容应包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

（三）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或副主任医师以上职称查房每周至少一次。

第七条查房医师要定期查房，如有特殊情况可根据科室实际情况执行查房替代制度，由替代人查房。

查房时注意仪表，佩戴胸卡，尊重患者，保护隐私。

同时加强沟通，争得患者或家属理解和支持。

第八条对危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师、科主任随时检查病人。

第九条上级医师查房的意见和决定，要详细记录在当日的病程记录中。

上级医师查房前，住院（进修）医师须认真准备，并把所需各种资料备齐。

查房时，经治医师报告简要病史、目前病情，提出需要解决的问题，随时回答上级医师的提问。

主任医师、副主任医师或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，做出指示，并结合病员病情介绍国内外本学科的新进展、新的学术观点和新疗法等。

科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房时，下级医师、护士长和有关人员须参加。

第十条护理、药师查房的可参照上述规定执行。

第三章附则第十一条本制度由医务部负责解释。

第十二条本制度自发布之日起施行。

三、会诊制度第一章总则第一条会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。

规范会诊行为的制度称为会诊制度。

第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章管理要求第三条凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

第四条会诊医师须做到：（一）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自检查患者；（二）详细书写院内统一会诊记录单，填写要规范。

内容包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师职称、签名等；（三）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊；（四）原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。

会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

第五条按会诊范围，会诊分为医院内会诊和医院外会诊。

医院内多学科会诊应当由医务部组织。

（一）院内会诊1. 普通会诊：会诊由病房主治医师决定，经治医师填写会诊单，须严格填写申请单、书写申请会诊记录，简要重点描述患者的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日。

申请科室负责将申请单送达被邀请会诊科室。

应邀会诊医师须为主治及以上职称医师。

普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。

2. 急会诊：如病人病情紧急，需请他科会诊时，申请科室须填写急会诊申请单，时间具体到分钟，注明急会诊，送达被邀请会诊科室；危重病人可由值班医师或护士电话邀请有关科室来会诊。

被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊。

急会诊必须在10分钟内到位。

3.院内大会诊：类同院内疑难病历讨论，由科主任提出，确定会诊时间、地点和需要参加的科室（或医师），报医务部，由医务部负责通知有关科室（或医师）参加。

会诊由医务部主持，必要时，请外院专家参加。

经治医师记录发言情况，书写会诊讨论记录。

（二）院外会诊：应当严格遵照国家有关规定执行。

本院不能诊治的疑难病例，经科主任同意，由科室填写会诊邀请书，经医务部同意，通知被邀请医院医务处，协商会诊时间及会诊医师。

由被邀请医师书写会诊记录。

第三章附则第六条本制度由医务部负责解释。

第七条本制度自发布之日起施行。

四、分级护理制度第一章总则第一条指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。

按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定我院分级护理制度。

第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章管理要求第三条医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。

第四条患者护理级别应当明确标识。

第五条患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

(一）特级护理：指征：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理。

1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

2.重症监护患者。

3.各种复杂或者大手术后的患者。

4.严重创伤或大面积烧伤的患者。

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。

7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

护理要求：1.将患者安置在监护室，抢救患者安置于抢救室，备好急救药品和物品。

2.做好护理评估，按护理常规落实护理措施，做好护理记录。

3.定时监测生命体征，严密观察患者病情变化，及时准确记录。

4.正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。

5.按医嘱准确测量出入量，做好各种管道的护理，详细记录各种导管的出入液量。

6.认真做好基础护理及专科护理。

（1）卧位合理，舒适安全，符合治疗需要。

（2）保持床单位整洁，有污染及时更换。

（3）保持口腔清洁，做好口腔护理，每日给予口腔护理2次，预防感染；保持胡须、头发整齐，洗脸。

（4）保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，预防压疮发生。

每天床上擦浴，包括洗脚及会阴护理；协助病人翻身，至少2小时一次，病情危重限制翻动者例外，仔细观察、评估皮肤情况，并记录，做好床旁交接班。

（5）做好患者气道管理，气管切开患者按照专科护理常规执行，及时有效吸痰，保持呼吸道通畅。

（6）按医嘱给予饮食，保证进食安全，防止误吸、呛咳等。

（7）做好大小便护理。

留置尿管的病人保持尿道口清洁，每日会阴护理1～2次。

7.对患者的重点治疗、护理内容实施班班床头交接。

（二）一级护理：指征：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者。

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要求：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化。

2.根据医嘱正确实施治疗、给药措施。

最新十八项医疗核心制度汇编(2020版)复习进程