卫生部二级综合医院评审标准任务分解
卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）任务分解
第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（责任部门：行政治理工作组）
（二）要紧承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，（责任部门：各临床科室、医疗治理工作组）可提供24小时急危重症诊疗服务。
（责任部门：医技治理工作组、药事治理工作组、后勤治理工作组、各临床科室）（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队（医疗治理工作组负责统计）与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，预备技术病历）。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医技治理工作组负责统计所开展项目、人员梯队）。
二、科学规范的内部治理机制
（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（责任部门:行政治理工作组）
（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。
（责任部门：科研教学治理工作组）
（三）将推进规范诊疗、临床路径治理和单病种质量操纵作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医疗治理工作组、护理治理工作组；执行部门：各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时刻（（责任部门：医疗服务治理工作组、医技治理工作组、药事治理工作组；执行部门：各临床医技科室）。
（五）按照《国家差不多药物临床应用指南》、《国家差不多药物处方集》及医疗机构药品使用治理有关规定，规范医师处方行为，确保差不多药物得到优先合理使用（责任部门：药事治理工作组；协助部门：医疗治理工作组；执行部门：各临床科室）。
（六）严格操纵公立医院开展特需服务。
（责任部门：行政治理工作组）
三、承担政府指令性任务
（一）依照政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作打算，有实施方案，专人负责（责任部门：行政治理工作组；执行部门：科研教学治理工作组）。
（二）依照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发觉、报告、救治、预防等任务（责任部门：医疗治理工作组；执行部门：各临床医技科室）。
（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：后勤治理工作组）。
（四）依照《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院差不多运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息治理工作组）。
四、应急治理
（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医疗治理工作组负责统计）。
（二）成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急治理机制（责任部门：医疗治理工作组）。
（三）医院有明确的应对要紧突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（责任部门：医疗治理工作组、后勤治理工作组）。
（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素养和医院的整体应急能力（责任部门：医疗治理工作组、科研教学治理工作组、后勤治理工作组）。
（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：设备治理工作组、药事治理工作组、后勤治理工作组）。
五、临床医学教育及科研（责任部门：科研教学治理工作组）
（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养任务。
（三）有制度保障开展卫生技术人员的接着医学教育工作。
（四）有制度支持鼓舞医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
第二章医院服务
一、预约诊疗服务（责任部门：医疗治理工作组；协助部门：后勤治理工作组；执行部门：门诊部及各临床科室）
（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
（四）建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
二、门诊流程治理（责任部门：医疗治理工作组；执行部门：门诊部）
（一）优化门诊布局结构，完善门诊治理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。
（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时刻变更应提早告知患者。
提供咨询服务，关心患者有效就诊。
（三）依照门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。
（四）依照门诊就诊患者流量配套医疗资源。
有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。
支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
三、急诊绿色通道治理（责任部门：医疗治理工作组；执行部门:急诊科）
（一）合理配置急诊资源，配备通过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与治理指南（试行）》的差不多要求。
（二）落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
（三）加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
（四）建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。
（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全治理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控治理与定期评价，促进持续改进。
四、住院、转诊、转科服务流程治理
（一）完善患者入院、出院、转科服务治理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
（责任部门：医疗治理工作组；协助部门：后勤治理工作组；执行部门：各临床科室）。
二级医院任务分解.放射、B超
序号
高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等
设备设施符合
据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与
临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范
强住院诊疗活动质量管理
理规定》，取得《放射诊疗
过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合
质量评价活动。
用多种形
度，有疑难病
技术人员继续教育制度。
定相关工作制度、职责和工作流程。
大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析
射与放疗等装备相关机房
强计量设备
监测管理。
第 31 页，共 34 页立保障装备
立全院保障装备应急调配第 32 页，共 34 页
动，解读评价结果，有持续
改进效果记录。
第 33 页，共 34 页
质量与安
全管理小组。
建立质量与安
第 34 页，共 34 页。
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准一、医院管理。
1.医院领导班子稳定，医院领导具有丰富的医院管理经验和医疗服务经验，有较强的组织协调能力和决策能力。
2.医院设立了医务委员会，定期召开院务会议，建立了科室长负责制度，科室长具备相应的业务水平和管理能力。
3.医院建立了健全的医疗质量管理体系，设立了医疗质量管理部门，定期开展医疗质量评估和医疗事故报告，建立了医疗事故处理制度。
4.医院建立了完善的医疗安全管理体系，设立了医疗安全管理部门，定期进行医疗安全风险评估，建立了医疗安全事件报告和处理制度。
二、医疗服务。
1.医院建立了完善的门诊服务体系，设立了不同专科门诊，提供全科医疗服务，满足患者的就诊需求。
2.医院建立了完善的住院服务体系，设立了不同专科病房，提供高质量的住院护理服务，保障患者的安全和舒适。
3.医院建立了完善的急诊服务体系，设立了急诊科，配备了急诊医生和护士，提供24小时不间断的急诊医疗服务。
4.医院建立了完善的手术服务体系，设立了手术室，配备了专业的麻醉师和手术护士，实施安全高效的手术治疗。
三、医疗设备。
1.医院配备了先进的医疗设备，包括影像学设备、实验室设备、手术设备等，保证了医疗诊断和治疗的准确性和有效性。
2.医院建立了健全的医疗设备管理体系，设立了医疗设备管理部门，定期进行医疗设备的维护和检修，保证了医疗设备的正常运行。
四、人才队伍。
1.医院拥有一支专业化、高素质的医疗团队，包括医生、护士、技师等，具备扎实的专业知识和丰富的临床经验。
2.医院建立了健全的人才培养体系，设立了继续教育学分制度，定期开展医疗技术培训和学术交流活动，提升医疗人才的专业水平。
五、医院环境。
1.医院建筑物和设施保持整洁、明亮、舒适，医院环境卫生得到有效管理和维护。
2.医院建立了健全的医院安全管理体系，设立了医院安保部门，保障了医院的安全和秩序。
六、患者满意度。
1.医院建立了患者满意度调查机制，定期对患者进行满意度调查，了解患者的意见和建议，并及时进行改进。
医院等级评审条款分解
医务部 院务办公室 院务办公室 院务办公室
院务办公室 总务部 医务部 教务部 教务部 教务部 教务部
1．4．4．1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质 和医院的整体应急能力。 1．4．4．2医院有停电事件的应急对策。 1．4．5．1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批 程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道 。 1．5．1．1教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承担研究生学 历教育，具备研究生学位授权点。 1．5．2．1承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。 1．5．3．1承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。
2．3．3．1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作 流程，保障绿色通道畅通。 2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进 医务部 服务流程，方便患者。 2．4．2．1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重 医务部 患者应先抢救并及时办理入院手续。 2．4．2．2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。 住院处 2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信 医务部 息，为患者提供连续医疗服务。 2．4．4．1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识 医务部 水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 2．5．1．1有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管 住院处 理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。 医疗保险办公室 2．5．2．1公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。 2．5．3．1保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情 医疗保险办公室 同意。 2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医 医务部 疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知 义务。（★） 2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊 医务部 治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。 2．6．3．1对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够 医务部 使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意 手续。 2．6．4．1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规 科研与学科建设部 章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 2．6．5．1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 党委办公室 2．7．1．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责 医务部 制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时 处理并答复投诉人。（★） 2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。（★） 医务部 2．7．2．1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电 医务部 话，建立健全投诉档案。 2．7．3．1根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。 医务部 2．7．4．1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。 医务部 2．8．1．1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 门诊部 2．8．2．1急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂 医院文化建设部 的标识。 2．8．3．1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 门诊部 2．8．4．1有保护患者的隐私设施和管理措施。 党委办公室 2．8．5．1执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国 院务办公室 医疗卫生系统全面禁烟的决定》。 2．8．6．1落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系 院务办公室 、优化医疗执业环境有成效。 3．1．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编 病案室 号、身份证号码、病历号等）管理。 3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、 护理部 年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 （★） 医务部
二级乙等医院评审任务分解
关于二级甲等医院评审标准指标任务分解的通知各相关科室：为及时落实二级甲等医院评审标准，确保评审工作顺利完成，现将《二级综合医院评审标准（试行）》中的指标分解到各相关科室（附后），请认真保质保量按时完成。
特此通知任务分解落实情况一、一类指标：（一）一类指标Ⅰ：1、基本标准：医院编制（实际开放）床位数，当地卫生、编制部门文件和医院资料（院办）。
2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）。
3、依法执业：（1）《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验（院办）。
（2）医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.98以上（院办）。
（3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部）（4）医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动（院办）。
（5）医院不得超范围开展诊疗活动（院办）。
（6）医院不得外包、租赁科室（院办）。
（7）医院必须设置重症医学科（床位按每100张床位设2张以上）、病理科（室）（院办）。
（8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科）。
4、行风建设：医德医风无重大缺陷，病人满意度≥85%，随机调查50名出院病人（党支部）。
5、医疗安全：（1）申请评审的前一年内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚（院办）。
（2）申请评审的前一年内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故（院办）。
（3）因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡、10人以上重伤或100万元以上经济损失）（院办）。
二、二类指标：1、实际开放床位使用率≥85%（院办）。
2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院办）。
3、主要科室中高级卫生技术人员配备（院办、医务科）。
4、二甲：大内、大外科床位数相加≥50%（院办）。
5、住院病历合格率≥90%（医务科）。
6、教学与进修：（1）为中等卫生以上学校教学医院（院办）。
（2）具有接受同级或下级医院进修的能力和条件（院办）。
7、二甲：三年内至少有1项以上厅级（地市级）科研奖励或立项（医务科）。
二级甲等医院评审工作的实施方案
二级甲等医院评审工作的实施方案二级乙等医院评审工作实施方案各科室、部门：医院评审是卫生部对医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。
其核心是医疗质量与医疗安全的管理和医疗质量的持续改进，是医院综合竞争力的体现。
要求全院职工积极行动起来，团结一心，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的精神，严格按照卫生部《医院评审暂行办法》、《二级综合医院评审实施细则2012版》的要求，结合我院实际，制定本实施方案。
一、指导思想以《二级综合医院评审实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设、技术水平和社会效益有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务1、全面规范医院管理，兼顾协调推进学科建设，树立一支医德医风好、技术精湛、效劳优良的职工队伍和合理的人1才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
2、力争2013年6月底前通过XXX对我院二级乙等医院的评审。
三、组织保障1.成立以院长为组长的“等级医院申评工作领导小组”，主要领导挂帅，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。
领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作。
2.等级医院评审工作领导小组下设“医院等级评审工作办公室”负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。
3.各创建工作组、职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。
2023年二级甲等综合医院评审标准任务明细
二级甲等综合医院评审原则任务明细第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划定位和规定（一）医院功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。
（二）重要承担常用病、多发病、某些疑难病诊断工作，兼顾防止、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊断服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。
（三）临床科室诊断科目设臵、人员梯队（医务科）与诊断技术能力到达省级卫生行政部门规定二级医院原则（各临床科室负责记录项目完毕状况，准备技术病历）。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力到达省级卫生行政部门规定二级医院原则（医务科，各医技科室负责记录所开展项目、人员梯队）。
二、科学规范内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。
（二）按照省级卫生行政部门规定，实行住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。
（三）将推进规范诊断、临床途径管理和单病种质量控制作为推进医疗质量持续改善重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等待时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药物使用管理有关规定，规范医师处方行为，保证基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。
（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。
三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构工作，纳入院长目旳责任制与医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责（责任部门：院办）。
（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等有关法律法规承担传染病发现、救治、汇报、防止等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。
二级综合医院评审标准
9．未建立财务会计管理信息系统的扣1分。
财务会计人员无从业资格的每例次扣1分。
未开展预算管理工作扣0.5分。
(七)后勤保障管理
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1．后勤管理组织齐全，有明确的规章制度、岗位职责及操作规范。设立后勤值班，开展后勤服务巡查等措施，满足医疗服务需要。
2.水、电、气、冷、暖、氧、电梯等设备、设施安全运转，无漏电、漏气、漏水等现象，医院双回路供电，建有切实可行的突发事件应急预案。
4．现场模拟演练，应急调配机制未能落实到位扣2分；随机抽查相关仪器设备2台，未能保持良好待用状态的，一台扣1分；
(九)院务公开管理
4．建立健全全院应急调配医用设备的机制，急救生命支持系统仪器设备保持良好的待用状态。
3
2
2
3
1．未成立管理保障部门的扣1分；无制度和职责各扣1分；现场实地考察并随机询问医护人员，有1处影响医疗工作开展的扣1分；
2.随机抽查相关记录资料，一项不符合要求扣1分；
3.查阅甲、乙类大型医院设备，无论证和配置许可相关资料缺一项扣1分；随机抽查4台设备的分析报告资料，一台不符合要求扣1分；
2．查应急救援医疗队的组建和卫生行政部门的调遣资料，未组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门调遣的扣3分；查完成指令性任务有关资料，1项未完成扣1分。
3.实地查看应对突发事件的物资储备和设施配置情况，不能满足基本要求的扣1分，查医院突发事件的处理记录，未及时妥善处理的扣2分。
(五)信息系统管理
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1．有信息化建设领导小组及管理职能部门，健全规章制度及操作规程；制定信息化建设年度预算。
2.按照卫生部医院工作制度和岗位职责每缺一项或内容不符合要求扣1分；抽查职能科室10名工作人员，1人不熟悉或执行有缺陷扣0.5分。
二级妇幼保健院评审标准：护理部分(任务分解与支撑材料)
1.病房护士总数与实际开放床位比大于0.5:1（床位使用率≥93%），或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6:1（床位使用率≥96%，床位使用率≥96%每增加3%使用率，护士配置增加0.1；平均住院日小于10天）。
2.基于护理工作量配置护士。
护理部
人事资源处
临床各科室
Bl现场查看病房护士数与实际病人床护比的相关数据资料
【C】
1.护理部管理全院护士，掌握全院护理岗位和护士分布情况，按照医院的规模合理配置护士。
2.护理部制订有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配
3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。
4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。
护理部1、3
临床各科室1、2
C1卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见卫医政发【2012】30号、〈山东省医院护士岗位管理实施细则（征求意见稿）〉、护理人员分层管理文件、全院护理人员花名册
财务科3
1.护理人员在职继续教育培训与考评制度；
2.护理人员在职继续教育方案；
3.财务科报表，实地查看。
【B】符合“C”，并
1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。
2.常规培训经费列入年度预算。
护理部1
财务科2
1.培训记录；考评记录；及绩效考核记录。
3.29.6.1
实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
【C】
1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2.相关人员知晓上述内容并履行职责。
护理部
临床各科室2
Cl
①全院护理质量管理目标及控制方案，有具体措施②各项护理质控标准，护士培训考核记录
《二级综合医院评审标准实施细则》科室分解任务表
目前达标等级：
【C】
1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。（医务科）
2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。（医务科、预防保健科、院感）
3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。（医务科、预防保健科、院感）
8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。（医务科）
【B】符合“C”，并（院办）
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2.有信息报告和发布相关制度。（院办）
3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。（院办、 医务科）
3.有禁止吸烟的醒目标识。（总务科）
4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。（总务科）
【B】符合“C”，并
开展多种形式的戒烟咨询服务。（预防保健科、门诊部、护理部、戒烟门诊）
【A】符合“B”，并
达到无烟医院标准。（总务科、护理部、门诊部及相关科室）
第三章患者安全
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
备注：责任部门——医务科、院办
目前达标等级：
【C】
1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。（院办）
2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。（院办）
3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。（医务科）
4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。（医务科）
2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。。（各职能科室）
二级综合医院评审标准解读最新(ppt)
评审标准实施细则项目分类说明
一、基本标准：未加特殊说明或标注的条款 二、重点标准：涉及公立医院改革重点工作及医疗安全、患 者权益的核心条款（“★”标注）。 三、可选项目：由于区域卫生规划与医院功能任务限制，或 由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定开展的 项目（“可选”标注）。 四、单项否决指标：由自治区卫生厅规定。
第三章 患者安全（10个单元） 一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份 二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序， 做到正确执行医嘱 三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及 术式发生错误 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、规范特殊药物的管理，提高用药安全 六、建立临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、主动报告医疗安全（不良）事件 十、鼓励患者参与医疗安全
六、药事组: 1个单元
第四章 医疗质量管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进
七、后勤装备组: 2个单元
第六章 医院管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理
八、财务绩效组: 1个单元
第六章 医院管理 六、财务与价格管理
评审表述方式
评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 A- 优秀 B- 良好 C- 合格 D- 不合格 E- 不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合 “C- 合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先 符合“B-良好”档的要求。
E为不适用，指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，
或同意不设置的项目；D为不合格；C为合格，有机制且能有效执
行； B为良好，符合C 级要求，有监管有结果；A指优秀，符合B