2014急危重症患者护理技能及临床观察07-28
急危重症护理技术操作规程
急危重症护理技术操作规程急危重症是指因某种疾病或损伤导致生命威胁，需要立即采取紧急救治措施的病情。
急危重症护理技术操作规程对急危重症患者进行全面评估、护理干预和监测，以及相关护理技术的操作进行规范，旨在提高患者的抢救成功率和生存质量。
下面是一份急危重症护理技术操作规程的范例，供参考：一、急危重症患者的全面评估1. 生命体征的评估：包括监测血压、心率、呼吸频率、体温和血氧饱和度等指标的变化情况。
2. 意识状态的评估：通过观察患者的表情、动作和回答问题的能力等来判断患者的意识状态，包括昏迷、嗜睡或烦躁不安等。
3. 皮肤状况的评估：观察患者的皮肤颜色、湿度、温度和压疮等情况，及时发现和处理皮肤问题。
4. 呼吸系统的评估：包括观察患者的呼吸深度、呼吸频率、呼吸节律和呼吸音等，以及监测动脉血氧饱和度。
5. 循环系统的评估：包括监测血压、心率、心律和心音等指标的变化情况，及时发现和处理心律失常、心脏骤停等问题。
6. 神经系统的评估：包括观察患者的定向力、意识状态、瞳孔大小和反射情况等，及时发现和处理脑损伤或脑血管意外等问题。
二、急危重症患者的护理干预1. 呼吸支持：包括给予患者辅助通气、吸引呼吸道分泌物、吸氧和气管切开等操作，以维持患者的呼吸功能。
2. 循环支持：包括给予患者体外循环支持、血管扩张剂的使用和输液输血等操作，以维持患者的循环功能。
3. 心肺复苏：包括进行心肺复苏操作，如胸外按压、人工呼吸、电除颤和药物治疗等，以拯救患者的生命。
4. 疼痛管理：包括评估患者的疼痛程度和类型，给予合适的镇痛药物和非药物治疗，以缓解患者的疼痛。
5. 感染控制：包括采取隔离措施、勤洗手、使用无菌器械和给予合适的抗生素等操作，以预防和控制感染。
三、监测技术的操作规程1. 心电监护：包括正确放置心电图导联、监测心电图变化和处理心律失常等操作。
2. 血气分析：包括正确取样、分析血气指标、评估酸碱平衡和氧合水平等操作。
3. 无创血压监测：包括正确选择测量位置、放置血压袖带和监测血压变化等操作。
急重症患者的护理技术
急重症患者的护理技术摘要：文章对危重患者随时可能发生生命危险，认真全面、缜密地观察病情，对判断病情转归有重要意义进行了说明。
主题词：急重症患者护理技术一、药物治疗前的护理监护1、监护医嘱用药与患者的病情是否相符急重症患者往往起病急，病情发展快，医生要在很短的时间内做出判断，明确治疗方案，护士的密切观察可以协助医生做出准确的判断，甚至纠正医生用药不当。
一次急诊送来一位烦躁不安神志不清的患者，医生开出安定静脉注射的医嘱，护士接诊病人，给病人测血压时，嗅到病人呼出的酒味，判断病人为酒精中毒，而酒精能使安定首过消除减慢，增强安定对呼吸循环的抑制作用，护士把观察到的现象及时报告医生，避免一起医疗事故的发生。
2、监护医嘱用药是否准确护士必须熟练掌握每种药物的常用量，药理作用，用途及禁忌证，护士是药疗的直接执行者，用药中注意配伍禁忌，掌握药物的剂量，避免用量过大引起毒性反应。
如护士为一名过敏患者遵医嘱静推药物，执行医嘱时发现，医嘱应该是25％的葡萄糖20ml加葡萄糖酸钙10ml，医生误将葡萄糖酸钙写成10％的氯化钾10ml，护士立即找医生及时纠正这一严重错误，保证了患者的生命安全。
二、药物治疗时的护理监护1、严格执行三查八对即核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法和失效期，尤其是争分夺秒的抢救危重患者时，对药名相近的药物要根据患者的病情，认真加以观察和判断，避免忙中出错。
2、配药时注意药物配制要求和配伍禁忌，合理安排输液顺序同时配伍的药物之间是否存在配伍禁忌，如头孢哌酮舒巴坦与加替沙星注射液混合后可出现白色混浊，联合用药时，需用生理盐水冲管，以免发生浑浊发生意外。
3、监护药物在体内的相互作用危重患者输注的药物品种多，药物的相互作用使治疗效果减弱或不良反应增多的发生机会比普通人高。
一次抢救哮喘急性发作的患者时，同时使用了氨茶碱和氧氟沙星，30min后护士发现患者出现心律失常、惊厥，丰富的药物学知识使护士怀疑是氨茶碱的毒副反应所致，立即通知医生进行抢救，事实证明护士的判断是正确的。
急危重症护理技术
急危重症护理技术急危重症护理技术是一门专注于对急危重症患者进行综合护理的学科。
急危重症患者是指病情危急，有生命危险的患者，通常需要紧急干预和全面监护。
急危重症护理技术的目标是通过有效的护理手段，尽可能地减少并发症的发生，提高患者的生存率和康复率。
急危重症护理技术的核心是对患者进行全面的监测和评估。
护士需要掌握各种监测设备的使用方法，如心电监护、血压监测、呼吸机等，以及各种评估工具的应用，如Glasgow昏迷评分、APACHE II 评分等。
通过及时准确地监测和评估，护士可以快速发现患者病情的变化，及时采取相应的护理措施，以确保患者的安全。
除了监测和评估，急危重症护理技术还包括有效的呼吸管理。
急危重症患者往往存在呼吸功能不全的问题，需要依靠呼吸机进行机械通气。
护士需要熟练掌握呼吸机的操作和调节，根据患者的病情和生理状态，合理设置呼吸机参数，确保患者的氧合和通气状态达到最佳水平。
急危重症护理技术还包括有效的循环支持。
急危重症患者往往存在心血管功能不全的问题，需要通过药物或机械的方式进行循环支持。
护士需要熟悉各种药物的使用方法和副作用，合理地给予药物治疗；同时，也需要掌握机械辅助循环的原理和操作技巧，如心肺复苏、体外膜氧合等，以维持患者的循环稳定。
急危重症护理技术还包括有效的疼痛管理和感染控制。
急危重症患者往往伴随着严重的疼痛和高感染风险，护士需要通过合理的药物给予和非药物措施，减轻患者的疼痛感；同时，也需要严格控制医院内的感染源，做好手卫生和消毒等工作，减少患者的感染风险。
急危重症护理技术还包括有效的心理支持和团队合作。
急危重症患者往往处于生死边缘，他们和家属需要得到护士的安抚和支持，护士需要有良好的沟通和倾听能力，帮助他们缓解焦虑和恐惧；同时，急危重症护理需要多学科的团队合作，护士需要与医生、药师、营养师等紧密配合，共同制定和实施护理计划，为患者提供全面的护理服务。
急危重症护理技术是一门综合性的护理学科，需要护士具备扎实的专业知识和丰富的临床经验。
病危重症抢救病人的护理
⑤使用人工呼吸机病人，吸痰后与呼吸机连接，调节好 参数，气管切开处的敷料及时更换，每次吸痰后检查 敷带松紧度。
洗胃术
洗胃术（gastric lavage）是将胃管插入 病人胃内，反复注入和吸入一定量的溶液，以 冲洗并排除胃内容物，减轻吸收中毒的方法。
（3）一般用物 血压计、听诊器、温度计、开口器、压舌板、 舌钳、手电筒、输液器、输血器、一次性针筒、止血带、 碘酒、酒精、绷带、夹板、多用电源插座等。
4、急救器械 心电监护仪、电除颤器、心脏起搏器、简易呼 吸器、呼吸机、氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、电动 吸引器或中心负压吸引装置、洗胃机等。
常用抢救技术
根据意识障碍的程度可分为： 1、嗜睡 2、意识模糊 3、昏睡
4、昏迷
（四）瞳孔的观察
1、瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情 变化的一个重要指征。
2、瞳孔直径小于2 mm称瞳孔缩小，小于1 mm 为针尖样瞳孔，瞳孔缩小见于有机磷、吗啡、氯 丙嗪等药物中毒，
（四）瞳孔的观察
3.单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝的发生。
（2）纠正威胁生命的低氧血症。
使用方法
①接通电源，调节呼吸机预置参数，开机。
②使呼吸机与病人气道紧密联接。
③观察病情及呼吸机运行情况。若病人两侧胸壁运动对 称,呼吸音一致,且机器与病人的呼吸同步,则提示呼吸机 已进入正常工作。
④根据病情调节呼吸机各参数。
呼吸机的监护
密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量、心肺 情况及原发病情变化，若通气量合适，吸气时能看到病人胸廓 起伏，肺部呼吸音清楚，生命体征恢复并稳定。若通气不足， 出现二氧化碳滞留时，病人皮肤潮红、出汗、表浅静脉充盈消 失；若通气过度，病人可出现昏迷、抽搐等碱中毒症状。因此 ，在使用呼吸机过程中，需密切观察病情变化。
急危重症病人观察与护理
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。
护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予喘定 0.5+NS100ml静滴
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护士乙：观察病人面色发绀，询问家属病人 刚刚吃了一个糖包，立即清除病人口腔食物， 开放气道，吸引器吸痰，同时汇报医生，经 过处理，病人SpO290% .
急诊入院（信息受限） 高龄（储备能力受限） 严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念 受限） 严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急 诊手术。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫不全
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怎样对危重患者进行观察？
呕吐物 注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。 剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调 、营养障碍等情况。
引流液 注意观察其量、色、味、性状。 手术病人术后引流>100ml/h,呈鲜红色，有血凝块，提示 有活动性出血。
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心理状态的观察
思维能力
反应迟钝 行为怪异
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低钾血症-临床表现
肌无力：
四肢软弱无力
躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息
软瘫、腱反射减弱或消失
肠麻痹：
厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等
心肌受累：传导阻滞和节律异常
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低钾血症-临床表现
神经系统：
烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠 神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱
恶化或没有改善免疫不全感觉器官观察感觉器官观察护士用自己的眼睛看护士用自己的眼睛看耳朵听耳朵听鼻子嗅鼻子嗅双手双手触摸来观察患者的意识触摸来观察患者的意识行为行为生理生理病理变化病理变化等等这是观察病情最基这是观察病情最基本的方法本的方法通过医疗仪器设备等通过医疗仪器设备等辅助工具辅助工具观察观察如心电监护仪监测生如心电监护仪监测生体征体征血糖检测仪检验血糖血糖检测仪检验血糖等等获取临床监测指标获取临床监测指标提提高观察的效果高观察的效果通过交接通过交接班班阅读阅读病历各种病历各种检查报告检查报告可获取有可获取有关病情变关病情变化的信息化的信息通过与患者及其通过与患者及其家属朋友等沟通家属朋友等沟通交流观察交流观察可全面可全面了解病情发生原了解病情发生原因因经过及心理经过及心理变化等变化等生命体征生命体征意识状态意识状态瞳孔瞳孔体温观察要点
急危重症病人观察与护理
交接前准备：了解病人病情、治疗方案、用药情况等
交接过程：与接收方进行详细沟通确保信息准确无误
交接后确认：确认接收方已了解病情、治疗方案等并签字确认
交接记录：记录交接时间、地点、参与人员等信息以便追溯
PRT SEVEN
制定康复计划：根据病人的病情、年龄、性别等因素制定个性化的康复计划
预后评估：根据康复效果进行预后评估预测病人未来的健康状况和康复可能性
急危重症病人的护理需要高度专业化包括呼吸、循环、营养、感染等方面的护理。
治疗难度大：治疗难度大需要多学科协作
护理要求高：需要密切观察病情变化及时调整治疗方案
病情严重：病情危重需要紧急救治
生命体征不稳定：血压、心率、呼吸等生命体征不稳定
PRT THREE
生命体征：包括心率、呼吸、血压、体温等
循环状态：观察循环状态判断是否有心律失常、心功能障碍等状况
,
汇报人：
CONTENTS
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急危重症病人的概述
急危重症病人的观察
急危重症病人的护理
急危重症病人的急救措施
急危重症病人的转运与交接
PRT ONE
PRT TWO
急危重症病人是指病情严重、生命体征不稳定、需要紧急救治的病人。
急危重症病人的病情变化快需要密切观察和及时治疗。
急危重症病人的治疗需要多学科协作包括内科、外科、重症医学科等。
口腔护理：保持口腔清洁预防口腔感染
饮食护理：根据病情提供合适的饮食保证营养摄入
建立良好的护患关系给予病人充分的尊重和理解
提供心理辅导和咨询帮助病人缓解焦虑和恐惧情绪
帮助病人调整心态增强战胜疾病的信心和勇气
倾听病人的感受和需求给予适当的支持和鼓励
危重患者护理常规及抢救技能
危重患者护理常规及抢救技能1. 了解危重患者的护理基本常识1.1 生命体征监测：像守护自己的孩子一样首先啊，我们得知道，危重患者的护理就像是照顾自己最心爱的宝贝一样，细心又不能马虎。
生命体征，通俗说就是心跳、呼吸、血压这些，像是患者的“生命打分器”。
要时刻关注这些数据，就像照看花草一样，不能让它们枯萎了。
比如说，心跳突然快了，那就可能是小问题变成了大麻烦，赶紧查看一下有没有别的异常状况，这种时候，护士就得像侦探一样细致入微，搞清楚情况，不然可就麻烦了。
1.2 氧疗与呼吸支持：给患者多点“空气滋润”再说到氧疗，那真是重中之重。
想象一下，空气对于我们多重要，就像饭菜一样离不开。
患者如果氧气不足，就好像在干旱的沙漠里，喘不过气来，这时候，氧疗就成了“救命稻草”。
所以啊，我们得给他们提供足够的氧气，确保他们像在氧吧里一样舒适。
还有，呼吸机的调试也要细致入微，像调音师一样，把每一个参数都调到最佳状态，确保患者能够“顺畅呼吸”。
2. 危重患者的紧急处理：抢救的时候要冷静。
2.1 抢救技能：迅速、准确、专业当危重患者需要抢救时，可不能掉以轻心。
这时候，抢救技能的好坏直接影响患者的生死。
比如说心脏骤停，立马就得进行心肺复苏（CPR），这可不是说说而已，得一秒钟都不能耽搁。
胸外按压的力度和频率要准确，就像在打鼓一样，节奏要稳定，力度要合适。
千万别把患者的胸部按成“肉饼”，也别按得像是在摸鱼，这样可不行。
2.2 紧急药物使用：药到病除的“魔法”药物在抢救中的作用也至关重要。
得知道什么药物在什么情况下使用，药物使用的时机和剂量都得掌握得当。
比如说，急救时有的药物要迅速注射，有的则需要缓慢滴注。
这就像做饭时调料的放入时机一样，不能一味地“重口味”，得讲究“火候”。
如果用药不当，可能会适得其反，给患者带来更大的麻烦。
3. 沟通与心理护理：不仅仅是技术活，还要“说话艺术”3.1 与患者及家属的沟通：心贴心的交流。
护理不仅仅是技术活，还涉及到与患者及其家属的沟通。
护理工作中的急危重症护理要点
护理工作中的急危重症护理要点急危重症护理是医疗工作中的重要部分，它涉及到对病情严重、病情危急和病情危重的患者进行全面细致的护理工作。
这些患者常常处于生命垂危的状态下，需要护士们给予及时有效的救治和护理。
为了更好地开展急危重症护理工作，以下是几个关键要点。
1. 快速评估和判断：护士需要具备快速而准确的评估和判断能力。
在接收急危重症患者时，应首先进行临床评估，包括意识状态、呼吸状况、血压和心率等重要指标的监测。
根据患者的病情和监测结果，及时判断病情的紧急程度，并采取相应的护理措施。
2. 稳定呼吸循环：急危重症患者常常伴有呼吸循环功能的异常。
护士应密切观察和监测患者的呼吸、心率、血压等指标的变化，以及氧饱和度和二氧化碳含量等生理参数的监测。
积极处理和纠正患者的呼吸循环异常，及时采取人工气道护理、心肺复苏等紧急救治措施。
3. 保障患者的舒适和安全：急危重症患者常常处于疼痛、不安和恐惧的状态下。
护士应通过有效的镇痛措施和情绪安抚来减轻患者的疼痛和焦虑，提高其舒适感。
另外，需要同时保障患者的安全，如避免压疮的发生、防止跌倒等。
4. 处理并发症和并发症风险：急危重症患者容易出现各种并发症，如感染、出血和肺部并发症等。
护士需要密切监测患者的病情变化，及时发现并预防并发症的发生。
对于高风险患者，需要采取相应的护理措施，如皮肤护理、深静脉血栓预防等。
5. 协助医疗团队进行诊断和治疗：急危重症患者需要进行各种治疗和检查，护士在其中起到了重要的协助作用。
护士需要配合医疗团队，协助完成各项治疗操作和检查项目，并且及时记录和报告相关信息，确保医生对患者的治疗决策和护理计划的制定更加准确和及时。
6. 重视家属交流与支持：急危重症患者的家属常常承受着较大的心理和生理压力。
护士需与患者家属保持密切的交流，了解他们的关切和需求，并提供必要的支持和安慰。
有效的家属交流与支持不仅有助于提高患者的护理质量，也有助于减轻家属的焦虑和压力。
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南京市浦口医院ICU 楼巧珍 2014年7月28-29日
第一部分
临床常见危重疾病观察及护理
意识的概念
机体对客观环境和自 身的感知，并对内外 环境刺激所作出的有 意义的应答。 环境意识∶时间、地 点、人物的定向力 自我意识∶姓名、年 龄、性别、身份的自 知力 高级神经活动的反 映∶分析、综合、判 断、推理、思考
急性肺水肿
概念 急性肺水肿（APE）是指过多的血浆 从肺毛细血管漏出到肺间质，肺泡和细支 气管内，引起通气和换气功能障碍综合征， 可由心脏和非心脏性多种原因所引起，早 期表现为间质性肺水肿，晚期为肺泡性肺 水肿。
临床表现
⒈起病急骤、缺氧、极度呼吸困难、端坐 呼吸、有窒息感。 ⒉烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓。 ⒊频繁咳嗽、咯出或口鼻涌出大量白色或 粉红色泡沫样痰。 ⒋两肺可闻及不同程度的干、湿性罗音。 ⒌心率快，可有奔马律。
蛛网膜下腔出血
脑出血抢救急救护理
•保 持 •呼吸道通畅
• 通知医生 •头偏向一侧
•取下活动义齿
• 舌后坠者用舌钳拉出或用舌咽管 • 甘露醇、速尿等将颅内压脱水治疗 • 必要时气管插管
晕
厥
大脑一时供氧不足导致的一种急起 而短暂的意识丧失。 意识模糊，全身肌张力降低，不能 维持站立姿势而昏倒。历时数秒至 数分钟，神志逐渐自行恢复；可反 复发作。可有黑朦、眩晕、无力、 耳鸣、恍惚、恶心、呕吐、口腔积 液、全身出汗等先兆症状。 血管功能障碍：体位性、排尿性、 颈动脉窦性等。 血液化学失常：癔症；低血糖等。 其它：心源性如心律失常；脑血管 性如暂时脑缺血发作、脑血管痉挛 等。
刺痛睁眼
无反应
2
1
含混不清
唯有声叹 无反应
3
2 1
肢体回缩
肢体屈曲 肢体过伸 无反应
4
3 2 1
轻度13～15分;中度9～12分;重度3～8分）
意识障碍的现场救护原则
保持气道通畅， 防止误吸 进行基本检查和 基本判断 对应处置，有条 件给予吸氧 拨打急救电话 迅速送医院抢救
休克的概念
肺水肿抢救程序
⒋监测血气分析及电解质变化。 ⒌限制液体和钠盐的摄入，根据每日尿量调整入量。 ⒍必要时监测肺毛细血管楔压，正常值6-12mmHg。 ⒎密切观察患者神志、呼吸、心率、血压、尿量、面色等 的变化并及时记录。
脑血管意外
突然起病的一种脑血液循
环障碍疾病。又称脑卒中或 中风。
脑血管意外
现 场 救 护 原 则
严重的创伤：止血、包扎、固定。 头低足高位平卧，下肢抬高20°。 保持呼吸通畅，宽衣、清污、防误吸。 吸氧，保持安静，少搬动。 密切观察生命体征变化。 注意保暖；高热则给予降温。 拨打急救电话，准确告知病情，等候专 业医务人员急救。 急送附近医院抢救治疗。
现场救护原则
先兆出现即平卧或头低位可免发生。 发作后迅速平卧，头部略放低。
保持呼吸通畅，松衣解带。
观察生命体征，根据情况吸氧。 不见好转，拨打急救电话或送医院。
高血压危象
概念
高血压危象是在高血压的基础上，周围小动 脉发生暂时性强烈痉挛，使血压急剧升高的结果， 可并发高血压脑病，急性心力衰竭或急性肾功能 衰竭 临床表现 ⒈起病迅速，病人感到剧烈头痛、恶心、呕 吐、视力模糊，严重者抽搐、昏迷。 ⒉病人可有发热、多汗、皮肤苍白或潮红、 心悸、烦躁、心力衰竭及血尿、蛋白尿等症状。
意识障碍和昏迷
意识障碍∶对内外环境刺激作 出应答能力的减退或消失。 昏迷∶严重的意识障碍。特征 为意识完全丧失，仅存脑干和 脊髓反射，对外界刺激失去正 常反应，随意运动丧失，但生 命体征如呼吸、脉搏、血压和 体温尚存。
格拉斯哥昏迷分级
（G．C．S．计分）
睁眼 反应 正常睁眼 呼唤睁眼 分 4 3 言语 反应 回答正确 回答错误 分 5 4 运动 反应 遵命动作 定位动作 分 6 5
肺水肿抢救程序（血管扩张药的应用）
ห้องสมุดไป่ตู้
①心力衰竭:硝酸甘油片0.5mg舌下含化，5min后重复一次，静 脉输注剂量为5-10ug/min，最大剂量50-100ug/min。 ②对有周围灌注不足和严重高血压者可用硝普钠静脉泵入，最 初剂量20-40ug/min，一般不超过150ug/min。 ③肺水肿合并高血压者，可用酚妥拉明静滴0.1mg/min，逐渐 增加至0.5-2mg/min ⑸氨茶碱的应用：常用250mg稀释于5%葡萄糖20-40ml静推 10-15min，1-2小时可重复一次。 ⑹洋地黄：给予西地兰0.2-0.4mg稀释于5%葡萄糖20-40ml溶 液中缓慢静推。
出血性休克急救护理
•测BP
出血性休克
•通知医生 •胶体、右旋糖酐、林格等补充血容量
•升压药物如：去甲肾上腺素，多巴胺 •止血药物
•抽取血标本
•配血
•吸氧 •心电、血压 •监 护
•建 立 双路静脉通道
•做相关检查 •严密观察生命体征 •观察意识变化 • 观察皮肤、粘膜色泽、温度、有无出血点 •观察尿量 •做好抢救护理记录
收缩压与舒张压属于不同级别时，应按两者中较高的级别分类； 既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，也诊断为高血压。
蛛网膜下腔出血表现
有频发的局部头痛或有头痛后晕厥史； 诱因可有可无，起病突然；
突然出现剧烈头痛、呕吐；
意识障碍约占1/2病例； 脑膜刺激征明显，有时可出现轻偏瘫。
诊断标准
⒈血压显著增高，收缩压达34.6 kpa （260mmHg），舒张压 16kpa(120mmHg)以上。 ⒉体检、X线、心电图或超声心动图检查有 左心室肥大。 ⒊眼底出血或伴有视神经乳头水肿。
高血压危象抢救程序
⒈病人立即绝对卧床，取半卧位，给予氧气吸入，连接心电、血压监测。 ⒉快速建立静脉通路并保持通畅，遵医嘱给予高效、快速的降压药物。 如应用硝普钠时，应严格避光泵入，根据血压监测的结果逐渐增加泵入 量直至血压控制在稳定状态。 ⒊对于烦躁、抽搐的患者，可遵医嘱给予安定静脉注射或10%水合氯醛 保留灌肠，护士应守护在病人床旁。加强安全防范措施：加床挡防止病 人因躁动或神志不清而坠床；去除假牙，于上下牙齿间置牙垫，以防将 舌头咬破；及时吸痰，保持呼吸道通畅，防止窒息。 ⒋密切观察病人的生命体征及意识变化，认真做好病情记录。 ⒌当病人发生脑水肿需静脉输入甘露醇脱水时，一般滴速要维持在120滴 /min以上，要在30min之内将250ml液体全部输完，才能起到脱水降颅压 作用。同时注意观察病人尿量变化。 ⒍注意保暖，注意保护皮肤，定时协助翻身。
⑷心源性休克：迅速检查心功能不全及心搏量减 少的原因和程度并即行心电图检查。心包填塞者 应立即行心包穿刺术或心包手术。 ⑸感染性休克：收集血、尿、痰等标本做相应的 检查，以明确感染原因。对不同感染者遵医嘱给 予抗生素控制体温，遵医嘱应用药物或物理降温。 检查凝血系列，防止DIC及其合并症。
⒍保持病人安静，避免过多的搬动，一般取头高 脚高位，即头和躯干抬高20o-30o，下肢抬高15o20o。 ⒎注意保暖，但不宜加温，以免皮肤血管扩张而 影响重要器官的血流量和增高氧的消耗。
诊断标准
⒈面色苍白、口唇紫绀、皮肤湿冷、咯粉红 色泡沫样痰。 ⒉端坐呼吸、呼吸浅快、频率在30-40次 /min以上、吸气时肋间隙及锁骨上窝凹陷。 ⒊听诊双肺布满干、湿性罗音和哮鸣音。 ⒋动脉血气测定：PaO2明显降低 ⒌胸部X线检查：可见从双肺门向周围肺野 扩展的蝶翼形、云雾状阴影。 ⒍心电图检查：可有心律失常或完全性房室 传导阻滞、心肌梗塞的波形。
出血性
缺血性
脑出血
蛛网膜下腔 出血
脑血栓形成
脑栓塞
常见脑血管意外的示意图
脑血管意 外的表现
意识障碍：突然性情一反常态，或沉默寡 言，表情淡漠；或多语易躁；意识模糊至 意识丧失。 头痛：突然出现剧烈的头痛，头晕，比往 日程度加重或由间断变成持续性；或头痛 头晕的形式和感觉不同。 呕吐：多为喷射状；呕吐物为胃内容物， 可为咖啡色。 偏瘫：突然口眼歪斜，口角流涎，说话不 清，吐字困难，失语或语不达意，吞咽困 难，一侧肢体乏力或活动不灵活，走路不 稳或突然跌倒。 感觉障碍：突然面、舌、唇或肢体麻木； 或眼发朦，耳鸣或听力改变；全身疲乏无 力，出虚汗，胸闷等。 呼吸：一般轻者呼吸较快，重者深而慢。 早期血压可升高；可出现体温升高。
休克临床表现
⒈休克代偿期：精神紧张或烦躁、面色苍白、手足 湿冷、心率加速等，血压正常或稍高，脉压差小， 尿量正常或减少。 ⒉休克抑制期：神志淡漠、反应迟钝、甚至可出现 神志不清或昏迷、口唇肢端发绀、出冷汗、脉搏细 速、血压下降、脉压差小，严重时全身皮肤粘膜明 显紫绀、四肢冰冷、脉搏扪不清、血压测不出、无 尿。
休克： 机体遭受强烈的致病因素侵 袭后，有效循环血量锐减， 机体失 去代偿，组织缺血缺氧，神经-体液 因子失调的一种临床症候群。 特点：重要脏器组织中的微循环灌流 不足，代谢紊乱和全身各系统的机能 障碍。
休克的分型
感染性休克
心源性休克 低血容休克
过敏性休克
神经性休克 创伤性休克
抢救程序
⒈根据引起休克的原因及临床表现，协助医生快 速作出诊断并采取相应的急救措施 ⒉松开衣领，保持呼吸道通畅，及时吸痰、给氧， 必要时行人工呼吸、气管插管或气管切开，呼吸 机辅助通气。 ⒊快速建立有效的静脉通道并遵医嘱给药，调整 液体滴速必要时备血。 ⒋遵医嘱给予心电、血压、血氧饱和度监护，必 要时监测中心静脉压。