重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)
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重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南（2007）中华医学会重症医学分会编写工作小组（按姓氏笔划）于凯江：哈尔滨医科大学附属第二医院方强：浙江大学附属第一医院刘大为：北京协和医院安友仲：北京大学人民医院李若俞：北京大学人民医院邱海波：东南大学附属中大医院徐英春：北京协和医院黎毅敏：广东呼吸病研究所顾问：王爱霞：北京协和医院通信作者：于凯江，哈尔滨医科大学第二附属医院 150086 Email：drkaijiang@目录一、重症患者IFI的流行病学 (1)二、IFI常见病原真菌的特点 (2)三、IFI定义 (4)四、重症患者IFI的诊断 (4)五、重症患者IFI的预防 (8)六、重症患者IFI的治疗 (10)七、附录：IFI的治疗药物简述 (16)参考文献 (19)重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。
为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，以便指导和规范我国ICU医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》。
一、重症患者IFI的流行病学（一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加[1]，约占医院获得性感染的8～15%[2]。
以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。
在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位[3]。
研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。
尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍有明显升高的趋势[1-3]。
（二）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。
重症患者侵袭性真菌病的诊断和治疗
和当地的流行病学、空气控制质量有关。
Haematologica. 2006 Aug;91(8):1068-75.
The epidemiology of fungal infections in patients with hematologic malignancies: the SEIFEM-2004 study.
整理课件
IFI诊断
宿主因素 临床特征 微生物学检查
组织病理学
IFI的诊断因素
整理课件
Hale Waihona Puke 宿主因素重要的不是一个 人患了什么病， 而是一个什么样 的人患病。
整理课件
宿主因素
危险因素
无免疫功能抑制患者
患者因素
1.老年、营养 不良、糖尿病、 肝硬化、 COPD、肾功 能不全、严重 烧伤/创伤、肠 麻痹等
❖ 存在念珠菌定植，尤其是多部位定植（指同 时在2个或2个以上部位分离出真菌，即使菌 株不同）或某一部位持续定植（指每周至少 有2次非连续部位的培养呈阳性）。
❖ 若有条件，高危患者每周2次筛查包括胃液、 气道分泌物、尿、口咽拭子、直肠拭子5个部 位的标本进行定量培养，计算阳性标本所占 的比例。当定植指数（CI）≥0.4时有意义。
Pagano L1, Caira M, Candoni A
整理课件
整理课件
From: Environmental investigations and molecular typing of Aspergillus in a Chinese hospital. Mycopathologia. 2014 Feb;177(1-2):51-7. doi: 10.1007/s11046-013-9697-1. Epub 2014 Jan 18.
重症患者侵袭性真菌病的诊断和治疗
南方医科大学珠江医院ICU
定植与感染
ICU念珠菌定植患者进展侵袭性念珠菌病的百 念珠菌定植可进展为侵袭性念珠菌病
分比显著高于非念珠菌定植患者 P=0.02
14% 12%
13.2%
念珠菌定植
无念珠菌定植
进展为IC的百分比
10%
P=0.04
P=0.01
8%
6%
8.0%
8.4%
4%
2%
2.8% 1.2%
.Diagnosis of invasive aspergillosis using a galactomannan assay: a meta-analysis.
0% 尿道 肺部
0.0% 直肠
S.S. Magill et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 55 (2006) 293– 301
南方医科大学珠江医院ICU
真菌定植 真菌定植是指在人体与外界相通的部位，如 消化道、上呼吸道、泌尿生殖道等部位有大 量呈孢子状态生长的真菌而并未损伤局部组 织或出现症状。 存在念珠菌定植，尤其是多部位定植（指同 时在2个或2个以上部位分离出真菌，即使菌 株不同）或某一部位持续定植（指每周至少 有2次非连续部位的培养呈阳性）。 若有条件，高危患者每周2次筛查包括胃液、 气道分泌物、尿、口咽拭子、直肠拭子5个 部位的标本进行定量培养，计算阳性标本所 占的比例。当定植指数（CI）≥0.4时有意 义。
尿培养标本送检
• 多次收集或24小时尿不能用作培养 • 室温都有利于病原菌和污染菌会生长繁殖，因此若30min内不能及时培养尿液则必须 冷藏，但也要尽可能及时送检，不宜超过8h
南方医科大学珠江医院ICU
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南(2007)
重症患者侵袭性真菌感染诊断 和治疗指南(2007)
中华医学会重症医学分会
呼吸科 2006年出台了《侵袭性肺部真菌感染的诊断 标准与治疗原则（草案）》 血液科 2007年出台了《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性 真菌感染的诊断标准与治疗原则（修订版）》
ICU 2007年出台了《重症患者侵袭性真菌感染诊断与 治疗指南（2007）》
（三）拟诊IFI
至少符合1项危险（宿主）因素，具 备1项微生物学检查的阳性结果，或者具 有可能感染部位的1项主要或2项次要临 床特征。
（四）诊断IFI的参照标准
1、危险（宿主）因素： （1）无免疫功能抑制的基础疾病的患 者，经抗生素治疗72-96小时仍有发热等 感染征象，并满足下列条件之一的属于 高危人群：
目前国际上尚无ICU专业的IFI相关指南
这三种指南在定义和诊断上有着一些差异
定义
侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)系指真菌侵入人体组织、血 液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官 功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理 过程。
一、重症患者IFI的流行病学
3、导管相关性真菌血症 对于深静脉留置的导管行体外培养， 当导管尖（长度5cm）半定量培养菌落 计数>15CFU（菌落形成单位）,或定量 培养菌落计数＞102 CFU，且与外周血 培养为同一致病菌，并除外其它部位的 感染可确诊。
（二）临床诊断IFI
至少符合1项危险（宿主）因素，具 有可能感染部位的1项主要或2项次要临 床特征，并同时具备至少1项微生物学检 查的阳性结果。
（六）卡氏肺孢子菌
主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎。主 要见于艾滋病和免疫功能受损患者。 关于卡氏肺孢子菌的分类学地位，迄今仍有争议。 近年来分子生物学研究显示卡氏肺孢子菌与真菌 有平均60%的相似性, 而与原虫只有20%的相似 性。 该菌目前尚不能在体外培养获得，主要依靠直接 涂片六胺银染色诊断。PCR技术可作为辅助诊断 手段。
中华医学会重症医学分会
呼吸科 2006年出台了《侵袭性肺部真菌感染的诊断 标准与治疗原则（草案）》 血液科 2007年出台了《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性 真菌感染的诊断标准与治疗原则（修订版）》
ICU 2007年出台了《重症患者侵袭性真菌感染诊断与 治疗指南（2007）》
（三）拟诊IFI
至少符合1项危险（宿主）因素，具 备1项微生物学检查的阳性结果，或者具 有可能感染部位的1项主要或2项次要临 床特征。
（四）诊断IFI的参照标准
1、危险（宿主）因素： （1）无免疫功能抑制的基础疾病的患 者，经抗生素治疗72-96小时仍有发热等 感染征象，并满足下列条件之一的属于 高危人群：
目前国际上尚无ICU专业的IFI相关指南
这三种指南在定义和诊断上有着一些差异
定义
侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)系指真菌侵入人体组织、血 液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官 功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理 过程。
一、重症患者IFI的流行病学
3、导管相关性真菌血症 对于深静脉留置的导管行体外培养， 当导管尖（长度5cm）半定量培养菌落 计数>15CFU（菌落形成单位）,或定量 培养菌落计数＞102 CFU，且与外周血 培养为同一致病菌，并除外其它部位的 感染可确诊。
（二）临床诊断IFI
至少符合1项危险（宿主）因素，具 有可能感染部位的1项主要或2项次要临 床特征，并同时具备至少1项微生物学检 查的阳性结果。
（六）卡氏肺孢子菌
主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎。主 要见于艾滋病和免疫功能受损患者。 关于卡氏肺孢子菌的分类学地位，迄今仍有争议。 近年来分子生物学研究显示卡氏肺孢子菌与真菌 有平均60%的相似性, 而与原虫只有20%的相似 性。 该菌目前尚不能在体外培养获得，主要依靠直接 涂片六胺银染色诊断。PCR技术可作为辅助诊断 手段。
真菌感染指南解读-南京市第二医院
Ⅱ．存在念珠菌定植，尤其是多部位定植。
②治疗相关性因素：
I．各种侵入性操作：机械通气>48 h、留置血管内导管、留置尿管、气管插管／ 气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。
Ⅱ．药物治疗：长时间使用3种或3种以上抗菌药物(尤其是广谱抗生素)、多成分 输血、全胃肠外营养、任何剂量的糖皮质激素治疗等。
单纯肺部 多器官受累 中枢神经系统 局部皮肤 鼻窦 其它
11
ICU患者IFI的流行病学
4．ICU患者IFI的高危因素：
解剖生理屏障完整性的破坏 --ICu患者最突出的特点
(1) 患者病情危重且复杂； (2)侵入性监测与治疗手段的广泛应用； (3)应用广谱抗菌药物； (4)常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病； (5)糖皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用； (6)器官移植的广泛开展； (7)肿瘤化疗／放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下； (8)随着ICU诊治水平的不断提高，使重症患者生存时间与住Icu
②高危的实体器官移植受者 ③满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条危险因素。
22
2．临床特征
(1)主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变
的证据 侵袭性肺曲霉感染：早期胸膜下密度增高的结节实
变影；光晕征；新月形空气征；实变区域内出现空 腔等 PCP：CT间毛玻璃样肺间质浸润，伴低氧血症
在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第4位。 研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20％～ 40％，而AIDS患者发生真菌感染的可能性高达90％。
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007）
4
入住ICU易导致患者发生侵袭性真菌感染
检出率(%)
ICU患者真菌感染的检出率较高，达24.1%
②治疗相关性因素：
I．各种侵入性操作：机械通气>48 h、留置血管内导管、留置尿管、气管插管／ 气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。
Ⅱ．药物治疗：长时间使用3种或3种以上抗菌药物(尤其是广谱抗生素)、多成分 输血、全胃肠外营养、任何剂量的糖皮质激素治疗等。
单纯肺部 多器官受累 中枢神经系统 局部皮肤 鼻窦 其它
11
ICU患者IFI的流行病学
4．ICU患者IFI的高危因素：
解剖生理屏障完整性的破坏 --ICu患者最突出的特点
(1) 患者病情危重且复杂； (2)侵入性监测与治疗手段的广泛应用； (3)应用广谱抗菌药物； (4)常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病； (5)糖皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用； (6)器官移植的广泛开展； (7)肿瘤化疗／放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下； (8)随着ICU诊治水平的不断提高，使重症患者生存时间与住Icu
②高危的实体器官移植受者 ③满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条危险因素。
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2．临床特征
(1)主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变
的证据 侵袭性肺曲霉感染：早期胸膜下密度增高的结节实
变影；光晕征；新月形空气征；实变区域内出现空 腔等 PCP：CT间毛玻璃样肺间质浸润，伴低氧血症
在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第4位。 研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20％～ 40％，而AIDS患者发生真菌感染的可能性高达90％。
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007）
4
入住ICU易导致患者发生侵袭性真菌感染
检出率(%)
ICU患者真菌感染的检出率较高，达24.1%
侵袭性真菌感染指南
2．致病性曲霉：
曲霉为条件致病菌，致病性曲霉的种群主要包括 烟曲霉、黄曲霉和土曲霉等。曲霉孢子易在空气 中悬浮。吸入孢子后可引起曲霉病，肺和鼻窦最 易受累，依据宿主的免疫状态可产生多种不同的 临床类型。
3．致病性隐球菌：
隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致病菌，它包 括两个变种，即新生隐球菌新生变种和格特变种。 当机体抵抗力下降时，病原菌才易侵入人体致病。 该菌最常侵犯中枢神经系统，也可引起严重的肺 部病变，其主要感染途径为呼吸道。隐球菌病好 发于AIDS、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮、 器官移植等患者。
五、重症患者IFI的预防
1．一般预防：积极治疗原发病，尽可能保护解 剖生理屏障，减少不必要的侵入性操作。已存在 有创操作后，应注意积极保护并尽早恢复屏障的 完整性。 加强对ICU环境的监控，分区管理，建立隔离病 房。严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、 探视制度及洗手制度等，减少交叉感染的几率。 对病房、仪器、管路等进行定期严格的消毒．尽 可能减少灰尘，避免污水存留，并加强病房的通 风。
4．双相真菌： 双相真菌是指在人体和37~C条件下产生酵 母相，而在27~C条件下产生菌丝相的一类 真菌，为原发性病原真菌。绝大多数感染 者无症状，为自限性疾病，少数患者可发 展为严重的系统性损害。
5．致病性接合菌
接合菌纲包括毛霉目与虫霉目，毛霉目所致感染 最为常见，又称毛霉病，其发病有多种易感因素， 如高血糖、代谢性酸中毒、大剂量应用糖皮质激 素、白细胞减少等，大多数患者通过吸入空气中 的毛霉孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺 与鼻窦最常受累。重受损者，曲霉可在肺或鼻窦 处大量生长，然后播散至身体其他器官。
② 高危的实体器官移植受者： I．肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移植后早 期(3 d内)出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继 发细菌感染等。 Ⅱ．心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、巨细胞病毒(CMV)感染、 移植后需要透析、病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染 等。 Ⅲ．肾移植伴有下列危险因素：年龄>40岁、糖尿病、CMV感染、移 植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。 Ⅳ．肺移植伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细 菌感染、CMV感染、糖皮质激素治疗等。 ③满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条危险因素。
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)091228
推荐意见 • 对ICU内无免 疫抑制的患者 一般不进行抗 真菌药物的预 防治疗(推荐 级别为C级)
本资料仅供内部参考
预防性抗真菌药物种类的选择(1)
抗真菌药物
氟康唑 • 氟康唑对预防大部分非光 滑、非克柔的念珠菌感染 能起到有益的作用 • 通常口服氟康唑400mg/d
伊曲康唑 • 抗菌谱广，可扩展至曲霉与非 白念珠菌 • 预防治疗通常用伊曲康唑口服 液400mg/d或静脉注射液 200mg/d
目标性 治疗
本资料仅供内部参考
如何正确选择抗真菌药物？
• ICU患者是IFI的高危人群，且往往均存在多器官 功能障碍或衰竭，而临床常用的抗真菌药几乎均 有肝肾毒性及其他毒副作用 • 在抗真菌治疗过程中，如何正确选择与合理使用 抗真菌药物，尽可能避免或减少器官损害，是ICU 医生必须面对的难题
本资料仅供内部参考
• ICU患者侵袭性真菌感染病情复杂，目前多提倡分层治疗
– 分层治疗是针对不同人群分别给予不同的治疗策略 – 分层治疗包括预防性治疗、经验性治疗、抢先性治疗及目标性治疗
• 针对透析患者，应根据患者特点及药物特点合理选择并适当 调整
本资料仅供内部参考
ICU患者侵袭性真菌 感染概述
本资料仅供内部参考
ICU患者侵袭性真菌感染的流行病学
本资料仅供内部参考
ICU患者侵袭性真菌感染的预防 ——靶向预防(2)
• ICU部分患者，如机械通气时间超过48 h， 预期在ICU内停留时间超过72 h；吻合口 漏；感染性休克患者等，均为IFI的高危 人群 • 有研究显示，靶向预防治疗能降低真菌感 染的发生率 • 近期的Meta分析显示，预防性用药虽降 低了真菌感染的发生率，但未能改善预后， 且同时存在耐药、花费增加的问题 • 由于实施预防用药存在有不可避免的副作 用，过度使用又会出现耐药的危险，故尚 需进行更大规模的试验来明确预防用药的 获益人群
ICU真菌指南(2007)
重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。
为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，以便指导和规范我国ICU医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》。
一、重症患者IFI的流行病学（一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加[1]，约占医院获得性感染的8～15%[2]。
以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。
在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位[3]。
研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。
尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍有明显升高的趋势[1-3]。
（二）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。
ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。
但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。
侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%[4]。
曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。
曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。
另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加[5]。
（三）ICU患者侵袭性真菌感染的病死率ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者[6]。
侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%[3]，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%[2]，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。
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健康人对该菌有免疫力，只有当机体抵抗力下降时，病 原菌才易侵入人体致病。该菌最常侵犯中枢神经系统，也可 引起严重的肺部病变，其主要感染途径为呼吸道。隐球菌病 好发于ＡＩＤｓ、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮、器官移植 等患者。
４．双相真菌：双相真菌是指在人体和３７℃条件下产生 酵母相，而在２７℃条件下产生菌丝相的一类真菌，为原发性 病原真菌。主要包括申克孢子丝菌、马尔尼菲青霉、荚膜组 织胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌。除孢子丝 菌病多为皮肤外伤后感染外，其他真菌主要由呼吸道感染， 但绝大多数感染者无症状，为自限性疾病，少数患者可发展 为严重的系统性损害。
三、ＩＦＩ的定义
万方数据
ＩＦＩ系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引 致组织损害、器官功能障碍、炎症反应的病理改变及病理生 理过程。对于重症患者ＩＦＩ的定义目前尚无统一定论，危险 （宿主）因素、临床特征、微生物检查构成了此定义的基础。
四、重症患者ＩＦＩ的诊断 重症患者ＩＦＩ的诊断分３个级别：确诊、临床诊断、拟诊。 ＩＦＩ的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特征、微生物 学检查、组织病理学４部分组成。组织病理学仍是诊断的金 标准。 （一）确诊 １．深部组织感染：正常本应无菌的深部组织经活检或尸 检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼吸 道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔／器官中发现真菌感染的 微生物学证据（培养或特殊染色）。 ２．真菌血症：血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存在 符合相关致病菌感染的临床症状与体征。 ３．导管相关性真菌血症：对于深静脉留置的导管行体外 培养，当导管尖（长度５ ｃｍ）半定量培养菌落计数＞１５ ｃＦＵ／ “，或定量培养茵落计数＞１０２ ｃＦＵ／Ｉｌｌｌ，且与外周血培养为 同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。若为隧道式或 抗感染导管，有其特殊的定义，可参见相应的导管相关性感 染指南。 （二）临床诊断 至少具有１项危险（宿主）因素，具有可能感染部位的１ 项主要临床特征或２项次要临床特征，并同时具备至少１项 微生物学检查结果阳性。 （三）拟诊 至少具有１项危险（宿主）因素，具备１项微生物学检查 结果阳性，或者具有可能感染部位的１项主要临床特征或２ 项次要临床特征。 （四）诊断ＩＦＩ的参照标准 １．危险（宿主）因素： （１）无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗７２～９６ ｈ仍 有发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群。 ①患者因素： Ｉ．老年（年龄＞６５岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖 尿病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、肾功能不全、严重烧 伤／创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。 Ⅱ．存在念珠菌定植，尤其是多部位定植（指同时在２个 或２个以上部位分离出真菌，即使菌株不同）或某一部位持 续定植（指每周至少有２次非连续部位的培养呈阳性）。 若有条件，高危患者每周２次筛查包括胃液、气道分泌 物、尿、口咽拭子、直肠拭子５个部位的标本进行定量培养， 计算阳性标本所占的比例。当定植指数（ｃＩ）≥０．４或校正 定植指数（ｃｃＩ）≥０．５时有意义。ｃＩ的诊断阈值：口咽／直肠 拭子标本培养ＣＩ≥１ ｃＦＵ／ｍｌ，胃液／尿ｃＩ≥１０２ ＣＦｕ／ｍｌ，痰 ｃＩ≥１０４ ｃＦＵ／ｍｌ；ｃｃＩ的诊断阈值：口咽／直肠拭子标本培养 ＣｃＩ≥１０２ ＣＦｕ／ｍｌ，胃液／尿／痰ＣＣＩ≥１０５ ＣＦＵ／ｍｌ。
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②治疗裙关缝毽索： Ｉ．锫种侵入性操作：机械通气＞４８ ｈ、留置血管内导 管、留置尿管、气管插悠／气管切开、包括腹膜透析在内的血 滚净纯治疗等。 Ⅱ．药物治疗：长时间使用３种或３种以上抗菌药物（尤 其是广谱抗生素）、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的 糖皮屡激素治疗等。 Ⅲ．商危腹部外科手术：消化道穿孔＞２４ ｈ、反复穿孔、 存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生 破坏的手术及急诊再次羧腔手术等。 （２）存在免疫功能抑制的患者（如血液系统恶性肿瘤、 ＨＩｖ感染、骨髓移植／异基因造血于细胞移卡盥、存在移植物抗 寤主癍等），当出现体温＞３８℃竣＜３６℃，满怒下述条件之一 的为高危人群。 ①存在免疫功熊抑制的证据，具备下述情况之一： Ｉ．中性粒细胞缺乏（＜ｏ．５×１０９／Ｌ）且持续ｌＯ ｄ以Ｅ； 狂。之前酾ｄ蠢斑现过孛靛靛细胞缺乏并超避ｌＯ ｄ； Ⅲ．之前３０ ｄ内接受过或难在接受免疫抑制治疗或放 疗（口服免疫抑制剂＞２周或静脉化疗＞２个疗程）； Ⅳ．长麓应曩糖皮覆激素（静髂或叠毅耀当予浚惩松 Ｏ．５ ｍｇ·蛞体重＿。·ｄ。１以上＞２周）。 ②高危的实体器官移植受者： ｌ。辩移孝妻斧鸯下贰危险嚣素：再次移穰、术孛大麓输 血、移植腐早期（３ ｄ内）出现真菌定植、较长的手术时间、肾 功能不全、移植后继发细菌感染簿。 珏．。§蕴移檀锌蠢下建危险添素：再次手术、重缨施病毒 （ｃＭＶ）感染、移植后需要透析、瘸区在２个月内曾有其他患 者发生侵袭性曲霉感染等。 瑾．褥移檀锌有下刭危险邈素：年龄＞４０岁、糖髹疯、 ｃＭＶ感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少 症等。 Ⅳ。臃移植伴肴下列危险鼹絮：术翦睦霉支气管定横、合 并呼吸道细菌感染、ＣＭＶ感染、糖皮质激素治疗等。 ③满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条 危险因素。 ２．狳臻特征： （１）主要特征：存在相应部俄感染的特殊影像学改变的 证据。 懿侵袭性肺鏊霉感染静影像学特征包撼：擎囊鹃貘下密 度增高的结节实变影；光晕征（ｈａｌｏ ｓｉｇｌｌ）；新月形空气征 （ａｉｒ－ｃｒｅｓｃｅｎｔ ｓ妇）；实变区域内出现空腔等。是否出现上述 典型影像学特征，取决予基礁疾瘸憋静类、瘸程爨处豹除段、 机体的免疫状态，ＩＣｕ中大部分光免疫功能抑制的患者可无 上述典型的影像学表观。 （２）次要特征：满足下述可疑感染部位酶程应症状、体 征、至少ｌ项支持感染的实验室诞据（常规或生化检查）３项 中的２项： ①呼吸系统：近期鸯呼吸道感染症状或侮征加重的表现
３．致病性隐球菌：隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致 病菌，它包括两个变种，即新生隐球菌新生变种和格特变种， 前者广泛分布于世界各地，常存在于鸽粪等鸟类的排泄物 中，几乎所有的ＡＩＤｓ患者并发的隐球菌感染均是由该变种 引起；后者主要分布于热带、亚热带地区，可从桉树中分 离到。
新生隐球菌培养产生奶油色酵母样菌落，显微镜下可见 球形或椭圆形酵母细胞，直径２～５¨ｍ，第一代培养物有时 可见小的荚膜。脑脊液直接涂片可见隐球菌的酵母细胞有 较宽的荚膜。
Ｉｃｕ患者ＩＦＩ的高危因素主要包括：（１）Ｉｃｕ患者病情危 重且复杂；（２）侵入性监测与治疗手段的广泛应用；（３）应用 广谱抗菌药物；（４）常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤 等基础疾病；（５）糖皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛 应用；（６）器官移植的广泛开展；（７）肿瘤化、疗／放疗、ＨＩＶ感 染等导致患者免疫功能低下；（８）随着ＩＣＵ诊治水平的不断 提高，使重症患者生存时间与住Ｉｃｕ的时间延长。
通信作者：于凯江，哈尔滨医科大学附属第二医院Ｉｃｕ，１５００８６ Ｅｍａｉｌ：ｄｒｋａｊｊｉａＩｌｇ＠ｓｏ基础疾病的重症患者，这与 疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹／免疫功能紊乱 有关。
与其他科室的患者相比，ＩＣｕ患者最突出的特点是其解 剖生理屏障完整性的破坏。Ｉｃｕ患者往往带有多种体腔和 血管内的插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更 多的皮肤、黏膜等解剖生理屏障损害，故使得正常定植于体 表皮肤和体腔黏膜表面的条件致病真菌以及环境中的真菌 易于侵入原本无菌的深部组织与血液。
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的形态以及有性孢子的形态等进行种的鉴定。培养条件应 标准化，常用的培养基为察氏琼脂或察氏酵母浸膏琼脂。
曲霉孢子２～５“ｍ大小，易在空气中悬浮。吸入孢子后 可引起曲霉病，肺和鼻窦最易受累，依据宿主的免疫状态可 产生多种不同的临床类型。对免疫功能正常的个体，曲霉可 成为过敏原或引起肺或鼻窦的限局性感染；对免疫功能严重 受损者，曲霉可在肺或鼻窦处大量生长，然后播散至身体其 他器官。
一、ＩＣＵ患者ＩＦＩ的流行病学 １．Ｉｃｕ患者ＩＦＩ的发病率：在过去的几十年中Ｉｃｕ患者 ＩＦＩ的发病率不断升高，占医院获得性感染的８％一１５％。 以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是ＩＦＩ 最常见的病原菌，分别占９１．４％和５．９％。在美国，念珠菌 血症已跃居院内血源性感染的第４位。研究显示，器官移植 受者真菌感染的发病率为２０％～４０％，而ＡＩＤｓ患者发生真 菌感染的可能性高达９０％。尽管抗真菌的非药物治疗措施 越来越受到重视，且不断有新的抗真菌药物问世，但ＩＦＩ的 发病率仍呈明显上升趋势。 ２．ＩＣｕ患者ＩＦＩ的重要病原菌：ＩＣｕ患者ＩＦＩ的病原菌主 要包括念珠菌和曲霉。Ｉｃｕ患者ＩＦＩ仍以念珠菌为主，其中 白念珠菌是最常见的病原菌（占４０％～６０％）。但近年来非 白念珠菌（如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等）感 染的比例在逐渐增加。 侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升，占所有ＩＦＩ的 ５．９％一１２．０％。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境 中，其孢子飘浮于空气中易被患者吸人。曲霉属中最常见的 是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见。另外， 赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属与毛霉属的感染 率亦有所升高。 ３．ＩＣＵ患者ＩＦＩ的病死率：Ｉｃｕ患者ＩＦＩ的病死率很高， 仅次于血液系统肿瘤患者。 侵袭性念珠菌感染的病死率达３０％一６０％，而念珠菌 血症的粗病死率甚至高达４０％～７５％，其中光滑念珠菌和 热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他念珠菌。 尽管Ｉｃｕ患者侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率 高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。 ４．Ｉｃｕ患者ＩＦＩ的高危因素：在Ｉｃｕ中，ＩＦＩ除了可发生 于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者外，更
６．卡氏肺孢子菌：卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称 为卡氏肺孢子虫肺炎（ｐｎｅｕｍｏｃｙｓｔｉｓ ｃａｒｉｎｉｉ ｐｎｅｕｍｏｎｉｔｉｓ， ＰＣＰ），主要见于ＡＩＤｓ与免疫功能受损者。
关于卡氏肺孢子菌的分类迄今仍有争议。近年来分子 生物学研究显示，卡氏肺孢子菌与真菌有６０％的相似性，而 与原虫只有２０％的相似性，故支持卡氏肺孢子菌为真菌的 观点。该菌目前尚不能在体外培养获得，主要依靠直接涂片 六胺银染色诊断。ＰｃＲ技术可作为辅助诊断手段。
４．双相真菌：双相真菌是指在人体和３７℃条件下产生 酵母相，而在２７℃条件下产生菌丝相的一类真菌，为原发性 病原真菌。主要包括申克孢子丝菌、马尔尼菲青霉、荚膜组 织胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌。除孢子丝 菌病多为皮肤外伤后感染外，其他真菌主要由呼吸道感染， 但绝大多数感染者无症状，为自限性疾病，少数患者可发展 为严重的系统性损害。
三、ＩＦＩ的定义
万方数据
ＩＦＩ系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引 致组织损害、器官功能障碍、炎症反应的病理改变及病理生 理过程。对于重症患者ＩＦＩ的定义目前尚无统一定论，危险 （宿主）因素、临床特征、微生物检查构成了此定义的基础。
四、重症患者ＩＦＩ的诊断 重症患者ＩＦＩ的诊断分３个级别：确诊、临床诊断、拟诊。 ＩＦＩ的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特征、微生物 学检查、组织病理学４部分组成。组织病理学仍是诊断的金 标准。 （一）确诊 １．深部组织感染：正常本应无菌的深部组织经活检或尸 检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼吸 道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔／器官中发现真菌感染的 微生物学证据（培养或特殊染色）。 ２．真菌血症：血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存在 符合相关致病菌感染的临床症状与体征。 ３．导管相关性真菌血症：对于深静脉留置的导管行体外 培养，当导管尖（长度５ ｃｍ）半定量培养菌落计数＞１５ ｃＦＵ／ “，或定量培养茵落计数＞１０２ ｃＦＵ／Ｉｌｌｌ，且与外周血培养为 同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。若为隧道式或 抗感染导管，有其特殊的定义，可参见相应的导管相关性感 染指南。 （二）临床诊断 至少具有１项危险（宿主）因素，具有可能感染部位的１ 项主要临床特征或２项次要临床特征，并同时具备至少１项 微生物学检查结果阳性。 （三）拟诊 至少具有１项危险（宿主）因素，具备１项微生物学检查 结果阳性，或者具有可能感染部位的１项主要临床特征或２ 项次要临床特征。 （四）诊断ＩＦＩ的参照标准 １．危险（宿主）因素： （１）无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗７２～９６ ｈ仍 有发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群。 ①患者因素： Ｉ．老年（年龄＞６５岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖 尿病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、肾功能不全、严重烧 伤／创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。 Ⅱ．存在念珠菌定植，尤其是多部位定植（指同时在２个 或２个以上部位分离出真菌，即使菌株不同）或某一部位持 续定植（指每周至少有２次非连续部位的培养呈阳性）。 若有条件，高危患者每周２次筛查包括胃液、气道分泌 物、尿、口咽拭子、直肠拭子５个部位的标本进行定量培养， 计算阳性标本所占的比例。当定植指数（ｃＩ）≥０．４或校正 定植指数（ｃｃＩ）≥０．５时有意义。ｃＩ的诊断阈值：口咽／直肠 拭子标本培养ＣＩ≥１ ｃＦＵ／ｍｌ，胃液／尿ｃＩ≥１０２ ＣＦｕ／ｍｌ，痰 ｃＩ≥１０４ ｃＦＵ／ｍｌ；ｃｃＩ的诊断阈值：口咽／直肠拭子标本培养 ＣｃＩ≥１０２ ＣＦｕ／ｍｌ，胃液／尿／痰ＣＣＩ≥１０５ ＣＦＵ／ｍｌ。
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②治疗裙关缝毽索： Ｉ．锫种侵入性操作：机械通气＞４８ ｈ、留置血管内导 管、留置尿管、气管插悠／气管切开、包括腹膜透析在内的血 滚净纯治疗等。 Ⅱ．药物治疗：长时间使用３种或３种以上抗菌药物（尤 其是广谱抗生素）、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的 糖皮屡激素治疗等。 Ⅲ．商危腹部外科手术：消化道穿孔＞２４ ｈ、反复穿孔、 存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生 破坏的手术及急诊再次羧腔手术等。 （２）存在免疫功能抑制的患者（如血液系统恶性肿瘤、 ＨＩｖ感染、骨髓移植／异基因造血于细胞移卡盥、存在移植物抗 寤主癍等），当出现体温＞３８℃竣＜３６℃，满怒下述条件之一 的为高危人群。 ①存在免疫功熊抑制的证据，具备下述情况之一： Ｉ．中性粒细胞缺乏（＜ｏ．５×１０９／Ｌ）且持续ｌＯ ｄ以Ｅ； 狂。之前酾ｄ蠢斑现过孛靛靛细胞缺乏并超避ｌＯ ｄ； Ⅲ．之前３０ ｄ内接受过或难在接受免疫抑制治疗或放 疗（口服免疫抑制剂＞２周或静脉化疗＞２个疗程）； Ⅳ．长麓应曩糖皮覆激素（静髂或叠毅耀当予浚惩松 Ｏ．５ ｍｇ·蛞体重＿。·ｄ。１以上＞２周）。 ②高危的实体器官移植受者： ｌ。辩移孝妻斧鸯下贰危险嚣素：再次移穰、术孛大麓输 血、移植腐早期（３ ｄ内）出现真菌定植、较长的手术时间、肾 功能不全、移植后继发细菌感染簿。 珏．。§蕴移檀锌蠢下建危险添素：再次手术、重缨施病毒 （ｃＭＶ）感染、移植后需要透析、瘸区在２个月内曾有其他患 者发生侵袭性曲霉感染等。 瑾．褥移檀锌有下刭危险邈素：年龄＞４０岁、糖髹疯、 ｃＭＶ感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少 症等。 Ⅳ。臃移植伴肴下列危险鼹絮：术翦睦霉支气管定横、合 并呼吸道细菌感染、ＣＭＶ感染、糖皮质激素治疗等。 ③满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条 危险因素。 ２．狳臻特征： （１）主要特征：存在相应部俄感染的特殊影像学改变的 证据。 懿侵袭性肺鏊霉感染静影像学特征包撼：擎囊鹃貘下密 度增高的结节实变影；光晕征（ｈａｌｏ ｓｉｇｌｌ）；新月形空气征 （ａｉｒ－ｃｒｅｓｃｅｎｔ ｓ妇）；实变区域内出现空腔等。是否出现上述 典型影像学特征，取决予基礁疾瘸憋静类、瘸程爨处豹除段、 机体的免疫状态，ＩＣｕ中大部分光免疫功能抑制的患者可无 上述典型的影像学表观。 （２）次要特征：满足下述可疑感染部位酶程应症状、体 征、至少ｌ项支持感染的实验室诞据（常规或生化检查）３项 中的２项： ①呼吸系统：近期鸯呼吸道感染症状或侮征加重的表现
３．致病性隐球菌：隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致 病菌，它包括两个变种，即新生隐球菌新生变种和格特变种， 前者广泛分布于世界各地，常存在于鸽粪等鸟类的排泄物 中，几乎所有的ＡＩＤｓ患者并发的隐球菌感染均是由该变种 引起；后者主要分布于热带、亚热带地区，可从桉树中分 离到。
新生隐球菌培养产生奶油色酵母样菌落，显微镜下可见 球形或椭圆形酵母细胞，直径２～５¨ｍ，第一代培养物有时 可见小的荚膜。脑脊液直接涂片可见隐球菌的酵母细胞有 较宽的荚膜。
Ｉｃｕ患者ＩＦＩ的高危因素主要包括：（１）Ｉｃｕ患者病情危 重且复杂；（２）侵入性监测与治疗手段的广泛应用；（３）应用 广谱抗菌药物；（４）常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤 等基础疾病；（５）糖皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛 应用；（６）器官移植的广泛开展；（７）肿瘤化、疗／放疗、ＨＩＶ感 染等导致患者免疫功能低下；（８）随着ＩＣＵ诊治水平的不断 提高，使重症患者生存时间与住Ｉｃｕ的时间延长。
通信作者：于凯江，哈尔滨医科大学附属第二医院Ｉｃｕ，１５００８６ Ｅｍａｉｌ：ｄｒｋａｊｊｉａＩｌｇ＠ｓｏ基础疾病的重症患者，这与 疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹／免疫功能紊乱 有关。
与其他科室的患者相比，ＩＣｕ患者最突出的特点是其解 剖生理屏障完整性的破坏。Ｉｃｕ患者往往带有多种体腔和 血管内的插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更 多的皮肤、黏膜等解剖生理屏障损害，故使得正常定植于体 表皮肤和体腔黏膜表面的条件致病真菌以及环境中的真菌 易于侵入原本无菌的深部组织与血液。
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的形态以及有性孢子的形态等进行种的鉴定。培养条件应 标准化，常用的培养基为察氏琼脂或察氏酵母浸膏琼脂。
曲霉孢子２～５“ｍ大小，易在空气中悬浮。吸入孢子后 可引起曲霉病，肺和鼻窦最易受累，依据宿主的免疫状态可 产生多种不同的临床类型。对免疫功能正常的个体，曲霉可 成为过敏原或引起肺或鼻窦的限局性感染；对免疫功能严重 受损者，曲霉可在肺或鼻窦处大量生长，然后播散至身体其 他器官。
一、ＩＣＵ患者ＩＦＩ的流行病学 １．Ｉｃｕ患者ＩＦＩ的发病率：在过去的几十年中Ｉｃｕ患者 ＩＦＩ的发病率不断升高，占医院获得性感染的８％一１５％。 以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是ＩＦＩ 最常见的病原菌，分别占９１．４％和５．９％。在美国，念珠菌 血症已跃居院内血源性感染的第４位。研究显示，器官移植 受者真菌感染的发病率为２０％～４０％，而ＡＩＤｓ患者发生真 菌感染的可能性高达９０％。尽管抗真菌的非药物治疗措施 越来越受到重视，且不断有新的抗真菌药物问世，但ＩＦＩ的 发病率仍呈明显上升趋势。 ２．ＩＣｕ患者ＩＦＩ的重要病原菌：ＩＣｕ患者ＩＦＩ的病原菌主 要包括念珠菌和曲霉。Ｉｃｕ患者ＩＦＩ仍以念珠菌为主，其中 白念珠菌是最常见的病原菌（占４０％～６０％）。但近年来非 白念珠菌（如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等）感 染的比例在逐渐增加。 侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升，占所有ＩＦＩ的 ５．９％一１２．０％。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境 中，其孢子飘浮于空气中易被患者吸人。曲霉属中最常见的 是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见。另外， 赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属与毛霉属的感染 率亦有所升高。 ３．ＩＣＵ患者ＩＦＩ的病死率：Ｉｃｕ患者ＩＦＩ的病死率很高， 仅次于血液系统肿瘤患者。 侵袭性念珠菌感染的病死率达３０％一６０％，而念珠菌 血症的粗病死率甚至高达４０％～７５％，其中光滑念珠菌和 热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他念珠菌。 尽管Ｉｃｕ患者侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率 高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。 ４．Ｉｃｕ患者ＩＦＩ的高危因素：在Ｉｃｕ中，ＩＦＩ除了可发生 于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者外，更
６．卡氏肺孢子菌：卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称 为卡氏肺孢子虫肺炎（ｐｎｅｕｍｏｃｙｓｔｉｓ ｃａｒｉｎｉｉ ｐｎｅｕｍｏｎｉｔｉｓ， ＰＣＰ），主要见于ＡＩＤｓ与免疫功能受损者。
关于卡氏肺孢子菌的分类迄今仍有争议。近年来分子 生物学研究显示，卡氏肺孢子菌与真菌有６０％的相似性，而 与原虫只有２０％的相似性，故支持卡氏肺孢子菌为真菌的 观点。该菌目前尚不能在体外培养获得，主要依靠直接涂片 六胺银染色诊断。ＰｃＲ技术可作为辅助诊断手段。