侵袭性真菌感染诊治
血液系统侵袭性真菌感染IFI
中枢神经系统感染
慢性播散性念珠菌病
CT，核磁共振或超声发现在肝和/或脾中有小的边缘性靶状脓肿 (牛眼)
临床标准（次要）
持续发热超过96小时，合理的广谱抗生素治疗无效；
下呼吸道感染
咳嗽. 胸痛.咳血. 呼吸困难 胸膜摩擦音 达不到主要标准的 任何新的浸润
至少符合： • 一项宿主因素 • 可能感染部位符合一项主要或两项 次
要临床标准 • 一项微生物学标准
拟诊IFI
至少符合 • 一项宿主因素 • 一项微生物学标准或两项次要临床标准
抗真菌防治策略
预防性治疗（所有高危患者）
经验性治疗 早期积极治疗 确诊治疗
IFI的分级治疗策略
预防性治疗
具有高危因素而无临床感染和疾病的证据
经验性治疗由氟康唑转用广谱能覆盖霉菌的抗真菌药物。
NCCN Practice Guidelines in Oncology Fever and Neutropenia 2006
经验性治疗一般选择抗菌谱较广的抗真菌药物!!!
伏立康唑用于经验性治疗?
伏立康唑 脂质体两性霉素B
入组患者 治疗成功率 组间差异
• 相关组织存在损害（镜下或影像学证据确凿） 时，在针吸或活检取得的组织中，采用组织化 学或细胞化学方法检获菌丝或球形体；
• 或在通常无菌而临床表现或放射学检查支持存 在感染的部位，在无菌术下取得的标本，其培 养结果呈阳性。
真菌血症
血液真菌培养呈阳性 同时临床症状及体征符合相关致 病菌的感染
临床诊断IFI
宿主因素
临床标准 微生物 标准
临床标准（主要）
2022侵袭性真菌病实验室诊断方法临床应用专家共识(完整版)
2022侵袭性真菌病实验室诊断方法临床应用专家共识（完整版）摘要侵袭性真菌病的诊断引起临床多学科关注，早期确切诊断是改善患者预后的关键。
其方法主要包括真菌直接镜检、真菌培养和鉴定、真菌血清学检查、分子生物学检测和组织病理学检查。
为了促进临床医师深入了解并合理应用这些方法，提高侵袭性真菌病诊断水平，我们邀请多学科专家共同编写了此共识。
本共识对侵袭性真菌病诊断方法的应用人群、送检要求、结果解读及临床意义进行了介绍并提出建议，强调对于侵袭性真菌病高危患者，应综合应用多种诊断方法、正确取材送检、提高结果解读能力、了解不同方法的临床意义，以便合理应用，更好地服务于患者。
侵袭性真菌病的患病率及病死率呈持续上升趋势，严重威胁患者健康。
常见的病原真菌包括念珠菌、曲霉、隐球菌和毛霉等。
这些致病真菌引发的疾病临床特征迥异；新发致病菌及多药耐药菌种不断出现，增加了诊疗难度。
侵袭性真菌病起病隐匿且临床症状不典型，早期诊断困难。
国内外近期推出的针对侵袭性真菌病临床诊疗指南或共识指出，对侵袭性真菌病的诊断均需依靠适宜的微生物学、组织病理学及影像学方法［1, 2, 3, 4］。
2020年，欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）和真菌病研究组教育研究协会（MSGERC）发布侵袭性真菌病诊疗共识修订版，该版共识除上述常规方法外，更强调分子生物学诊断的价值［1］。
我国医院内进行真菌相关微生物检查的实验室主要为检验科微生物室。
近期对全国348家医院微生物室真菌检验能力的调查显示，我国常规真菌检验项目（真菌涂片染色、真菌培养）及部分血清学检查（真菌1，3-β-D葡聚糖检测）覆盖率在70%以上，但真菌其他检验方法以及整体诊断能力较为欠缺，与国外差距较大［5］。
在进一步加强微生物实验室能力建设基础上，也需要将有重要价值的诊断方法介绍给广大临床医师，帮助大家加深认识，合理应用，提高侵袭性真菌病的诊断水平。
为此，我们邀请来自感染、呼吸、血液、重症等领域专家与医学真菌和临床微生物专家们共同参与制定本共识。
侵袭性真菌病临床诊断
筛选 IFI 有效方法
有效治疗能降低血浆水平 判断病情和治疗反应
假阳性：溶血、血透、多粘菌素、厄他培南、输注白蛋白
或球蛋白、标本接触纱布等
半乳甘露聚糖（GM）抗原测定
Platelia®
( )
P<0.05
威凡
P<0.01
两性霉素B
32
诊断的核心因素之三：
微生物学检查及组织病理学检查
有意义的微生物学检查结果
• 气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥2
次分离到同种真菌；
• 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性;
• 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌;
侵袭性真菌病
临 床 诊 治
青医附院
孙运波
一 流行病学：脓毒症与致病菌：
Martin et al. NEJM(2003)348;1546-1554
225,000
150,000
革兰氏阳性菌 革兰氏阴性菌 真 菌
+ + +
+ + + + + + +
+ + +
75,000
25,000
* * * * * * ** * *** * + ** + ** * + + **** + + + +
检测 IFI 阈值为0.5～1.5μg/L，敏感性80.7%，特异性89.2% 曲霉细胞壁上一种多糖抗原 针对曲霉侵袭性感染
2020版：艾滋病合并侵袭性真菌病诊治专家共识(全文)
2020版：艾滋病合并侵袭性真菌病诊治专家共识（全文）艾滋病是由人类免疫缺陷病毒(HIV)感染所致的以机体免疫功能受损为主要特征的一种传染病，主要表现为各种机会性感染和肿瘤。
侵袭性真菌病(Invasive fungal disease，IFD)是指真菌侵入人体后在包括血液在内的人体各组织中生长繁殖而导致的以炎症反应、组织损害和器官功能障碍等病理生理改变为特征的疾病。
IFD常是HIV感染进入艾滋病期的重要表现，HIV感染不仅给IFD的诊治带来挑战，还增加了患者死亡的风险。
近年来随着HIV筛查不断普及，我国艾滋病新报告的患者数仍呈增长趋势，且很多患者在HIV感染得到确诊时已处于艾滋病期，患者免疫功能高度抑制[1]，IFD发生的风险高。
尽管抗反转录病毒治疗(Antiretroviral therapy，ART)在临床的广泛应用改变了艾滋病机会性感染的流行病学特点和疾病谱，但IFD仍是艾滋病患者常见的机会感染和死亡原因[2,3,4]。
艾滋病患者存在明显的免疫缺陷，其合并IFD的诊治思维和策略也有其自身特点，IFD的诊断和治疗相较于一般人群也更为复杂和困难。
为了进一步规范艾滋病合并IFD的诊治，中华医学会热带病与寄生虫学分会艾滋病学组组织国内感染病学和真菌学专家编写了此专家共识，本共识参考了"中国艾滋病诊疗指南(2018版)"[5]、"美国感染病学会艾滋病及其机会性感染诊疗指南(2019版)"[6]，以及国内外其他真菌感染相关指南中的相关内容，重点突出我国艾滋病合并IFD的流行现状和诊治实践。
本共识将随着艾滋病合并IFD流行病学的变迁，以及临床与基础研究的进步而定期更新。
1 艾滋病合并IFD的流行病学在ART应用之前，IFD是艾滋病患者就诊、住院和死亡的重要原因。
国内研究发现，在住院艾滋病患者中，IFD的发生率为41.2%，病死率高达22.9%[7]。
ART的广泛应用改变了艾滋病患者的预后，也改变了其机会性感染的流行状况。
侵袭性肺部真菌感染的诊断进展
取得确切 的诊断依据较难 ， 致漏诊率 、 误诊率 高 ， 死亡率高 ， 故
如何提高 临床 诊断率 尤 为重要 。近 年来在 ＩＦ 的诊 断上 与 ＰＩ
传统检测方法相 比取得 了较大进 展 ， 诊治水 平较 以往 有很 大
提高 ， 我们 对 ＩＦ 使 Ｐ Ｉ的诊 断有 了 进一 步 的认 识 。下 面 就 在 ＩＦ 诊断上 的一些进展状况叙述如下 。 ＰＩ ＩＦ 的常规诊断方法 ＰＩ
出呼吸道分泌物分离到念珠 菌很 少提示 为侵袭性 念珠 菌病 ， 不推荐抗真菌治疗 。真菌 培养结果 虽具有 确诊价 值 ， 但耗 时 长（ 大多为 ２— ４周 ） 结 果 阳性率低 ， 、 不利 于 临床早 期诊 断 ； 需排除污染 和定植 ； 于某些危 险度处 于 １２类 分级 标准 中 对 、 的真菌还需注意安全防护 ， 故缺点较 多。
支镜 防污染 毛刷或经环 甲膜穿刺取 出的标本进行直接涂片检
广泛存在于除接合菌外 的各类真 菌细胞 壁 中， 占细胞 壁成 分 的 ５ ％ 以上 ， ０ 其他 微生物 、 物及人 的细胞成 分 及细 胞外 液 动 中均不含此成分 ， 故作 为真 菌抗原具 有较 高的特 异性 。 目前
被美 国食品药 品监督管理局 （ Ｄ 批 准使用 的 Ｂ Ｆ Ａ） Ｇ检测试 剂
近 年来 ＩＦ Ｐ Ｉ的一些新的检测方法
一
如 出现 白色 粘稠 拉丝 样 或胶 冻样 痰 时 ， 考虑 ＩＦ 发生 可 可 ＰＩ
能 。另外 ， 侵袭性肺 曲霉病 时 ， 因致病菌侵犯肺小血管形成 出
、
血清学检查
血清学诊断方法是应用免疫 和生化 方法检测血清或其他
血性肺梗塞 ， 早期 ｘ线 或胸部 Ｃ Ｔ上 可见 近胸膜处 出现 密度
侵袭性肺真菌病诊治指南解析
发布时间：2012-03侵袭性肺真菌病诊治指南解析朱光发〔关键词〕侵袭性真菌病；诊治；新进展侵袭性真菌病(invasive fungal disease，IFD)，曾经称为深部真菌感染或侵袭性真菌感染(invasive fungal infection，IFI)，是指穿透通常无菌状态的人体浅表组织，侵犯至人体深部组织器官的真菌感染，其发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用[1]。
近年来，由于造血干细胞移植、实体器官移植的广泛开展，高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用，以及各种导管的体内介入、留置等，临床上IFD的发病率明显上升。
侵袭性肺真菌病(i nvasive pulmonary fungal disease，IPFD)是IFD临床常见类型，已日益成为免疫抑制患者及其他危重病患者的主要死亡原因之一。
本文就IPFD的定义、流行病学、诊断与治疗等方面的最新研究进展进行总结阐述，以期对临床有所裨益。
1.侵袭性肺真菌病定义IPFD是指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管、支气管和肺部的侵犯，引起气道黏膜炎症和肺部炎症肉芽肿，严重者引起坏死性肺炎，甚至血行播散至其他部位。
但需注意的是，IPFD不包括真菌寄生和过敏所引起的肺部改变。
真菌寄生是指临床上患有慢性肺部疾病的免疫功能正常者，痰液真菌培养阳性，大多为真菌在呼吸道寄生，或称为定植；后者是指真菌作为过敏原引起支气管哮喘发作，如变应性支气管肺曲霉病。
IPFD分为原发性和继发性两种类型[2]，前者指免疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌感染；后者指伴有宿主因素和(或)免疫功能受损的肺部真菌感染，在临床上较为常见。
2.侵袭性肺真菌病流行病学绝大多数IFD患者有免疫功能异常，在经典高危人群如白血病、艾滋病、骨髓干细胞及实体器官移植等患者中，IFD的发病率高达20%～40%。
还有一部分内外科危重病患者，属于非经典人群，由于严重的基础疾病、心血管疾病等手术指征和范围的扩大、各种导管的体内介入与留置，以及广谱抗生素和糖皮质激素广泛应用等，导致患者免疫屏障受损与功能障碍引发IFD。
儿童侵袭性肺部真菌感染临床实践专家共识PPT课件
THANKS。
后遗症及影响
肺功能受损
01
肺部真菌感染后，肺功能可能受到不同程度的影响，表现为呼
吸困难、运动耐量下降等。
支气管扩张
02
感染导致支气管壁破坏，引发支气管扩张，易反复发生呼吸道
感染。
肺纤维化
03
严重感染可能导致肺组织纤维化，影响肺部通气和换气功能。
并发症的预防与处理
及时诊断和治疗
早期识别和治疗肺部真菌感染，减少并发症 的发生。
儿童侵袭性肺部真菌感染临床 实践专家共识
汇报人：xxx 2024-01-07
目录
• 引言 • 儿童侵袭性肺部真菌感染流行病学 • 临床表现与诊断 • 治疗与预防 • 并发症与后遗症 • 专家共识与推荐意见 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高对儿童侵袭性肺部真菌感染的认识
儿童侵袭性肺部真菌感染是一种严重的儿科疾病，具有高发病率和死亡率。通过专家共识 ，提高广大儿科医生对该疾病的认识和重视程度。
深入研究发病机制 进一步探讨儿童侵袭性肺部真菌 感染的发病机制，为临床诊断和 治疗提供新的思路和方法。
关注儿童特殊群体 针对不同年龄段、不同基础疾病 的儿童特殊群体，开展针对性的 研究和治疗方案制定，提高治疗 的针对性和有效性。
开发新型抗真菌药物 针对现有抗真菌药物的耐药性问 题，积极开发新型抗真菌药物， 提高治疗效果和患者的生存率。
第三季度
第四季度
定义
侵袭性肺部真菌感染是 指真菌侵入肺部组织， 引起局部或全身性感染 的一类疾病。常见的致 病菌包括念珠菌、曲霉 、隐球菌等。
侵袭性真菌感染指南-PPT课件
四、重症患者IFI的诊断 分3个级别：确诊、临床诊断、拟诊。IFI 的诊断一般由危险(宿主)因素、临床特征、 微生物学检查、组织病理学4部分组成。组 织病理学仍是诊断的金标准。
(一)IFI确诊
1．深部组织感染：正常本应无菌的深部组织经活检或尸 检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼 吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔／器官中发现真菌感 染的微生物学证据(培养或特殊染色)。 2．真菌血症：血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存 在符合相关致病菌感染的临床症状与体征。 3．导管相关性真菌血症：对于深静脉留置的导管行体外 培养，当导管尖(长度5 cm)半定量培养菌落计数>15 CFU ／ml，或定量培养菌落计数>10 CFU／ml，且与外周血 培养为同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。
②治疗相关性因素： I．各种侵入性操作：机械通气>48 h、留置血管 内导管、留置尿管、气管插管／气管切开、包括 腹膜透析在内的血液净化治疗等。 Ⅱ．药物治疗：长时间使用3种或3种以上抗菌药 物(尤其是广谱抗生素)、多成分输血、全胃肠外 营养、任何剂量的糖皮质激素治疗等。 Ⅲ．高危腹部外科手术：消化道穿孔>24 h、反 复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能 导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔 手术等。
(2)存在免疫功能抑制的患者(如血液系统恶性肿瘤、HIV 感染、骨髓移植／异基因造血干细胞移植、存在移植物抗 宿主病等)，当出现体温>38℃或<36℃ ，满足下述条件之 一的为高危人群。 ①存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一： I．中性粒细胞缺乏(<0．5 x10 ／L)且持续10 d以上； Ⅱ．之前60 d内出现过中性粒细胞缺乏并超过10 d； Ⅲ．之前30 d内接受过或正在接受免疫抑制治疗或放疗 (口服免疫抑制剂>2周或静脉化疗>2个疗程)； Ⅳ．长期应用糖皮质激素
真菌诊断治疗课件
20%
0% 0-2 Hr
11% 4%
2-6 Hr
6-12 Hr
>12 Hr
Kumar A. et al. University of Manitoba 2006
起始抗真菌治疗与念珠菌血症预后的关系
Morrell et al. Antimicrob Ag Chemother 2005; 49:3640-3645
皮质激素 使用
21/124
实体器官 移植
*81%的标本来源于呼吸道分泌物(主要为痰液及支气管肺泡灌洗液)
Perfect J R.et al.Clin Infectious Diseases.2001;33:1824-1833
定义侵袭性真菌病
宿主 因素
临床 特征
真菌 学
发生真菌病的危险排序
念珠菌
曲霉菌
肺部感染的症状和体征[肺念珠菌病是弥散性微结节 样损害, 无晕轮征(halo sign)] 影像学出现新的肺部浸润影 持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效
X光表现
1. X光胸片:真菌性肺炎可表现为五种类型: ★肺纹增粗兼有小斑点影。 ★局限性小片状影。 ★大片状融合模糊影或棉团样密度增高, 边缘不清
提纲
侵袭性真菌感染（IFI）流行病学 诊断 治疗现状及指南
大部分 IFIs 通过尸检才得到确诊
生前
死后尸检
33%†
IFIs在患者生前的诊断率远远低于其实际 发生率。
12.3%*
如何能更好的在 患者生前确诊IFI
呢？
Pagano 20061
只有 1/4 在生 前确诊
Chamilos 20062
*Incidence of moulds and yeasts in AML patients (7.9% due to moulds). †Prevalence of invasive moulds and Candida (22% due to moulds). 1. Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075. 2. Chamilos G et al. Haematologica. 2006;91:986-989.
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南解读
真菌感染的特点： 两高、两低、一快、一毒
念珠菌直接镜检
假菌丝和芽孢
ICU患者IFI的流行病学情况
ICU患者IFI的发病率不断增加，约占医院获得性 感染的8～15% ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉
ICU患者IFI仍以念珠菌为主
白色念珠菌是ICU患者IFI最常见的病原菌(约占 40%～60%) ICU患者侵袭性曲霉感染的发生率在逐年上升， 并越来越受到重视
热带念珠菌 35%
假丝酵母菌 12% 曲霉菌 6%
痰 53%
白念 47%
非恶性肿瘤患者中侵袭性曲霉 菌病的发生率
ICU收治1850例病例中 127例确诊/临床诊断曲霉菌病
7%
Meersseman et al. Am J Resp Crit Care Med 2004;170:621-5
SOT受者IFI的类型分布及病 原体的分布
重症患者IFI的诊 治流程
宿主因素
确诊IFI 临床特征 临床诊断IFI 微生物学检查 拟诊IFI 组织病理学 IFI 防治策略
1.一般预防 2.靶向预防 3.经验性治疗 4.抢先治疗 5.目标性治疗
抗真菌治疗原则
由于真菌感染的复杂性，目前多提倡分层治疗，包括 预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗及目标性治疗。
ICU患者侵袭性真菌感染的 高危因素
immunocompromised
ICU患者的免疫状态
immunoparalysis
immunocompetent
ICU患者与其它科室的患者相比，最突出的特点
是其解剖生理屏障完整性的破坏。 ICU患者往往带有多种插管，且消化道难以正常 利用，较其他病人具有更多生理屏障损害，因此使得 正常定植于的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于 侵入原本无菌的深部组织和血液。