侵袭性真菌病中国专家共识
2020版：艾滋病合并侵袭性真菌病诊治专家共识(全文)
4．对于免疫高度抑制的艾滋病患者，应警惕IFD的可能性，艾滋病患者IFD常表现为播散性感染，病原体更具多样性，注意排除同时合并其他机会性感染的可能。
三、艾滋病合并IFD的治疗
ART是艾滋病最重要的治疗措施，不论患者是否合并机会性感染或肿瘤，均应尽早给予ART(结核性脑膜炎和CM除外)[5]。尽早给予ART有助于提高抗真菌疗效并减少IFD复发，但由于抗真菌药物与ART药物间相互作用复杂，应根据各药物药代动力学/药效动力学(pharmacokinetics/pharmacodynamics，PK/PD)的特点和真菌的特性，选择毒性小、效果好的组合。治疗时需监测用药效果、药物不良反应，有时需监测相关药物的血药浓度和病灶分离真菌的耐药情况，必要时调整ART方案和抗真菌药物[32]。
【专家共识】临床微生物实验室真菌检测能力建设基本要求
临床微生物实验室真菌检测能力建设基本要求【专家共识】近年来侵袭性真菌感染呈持续增多趋势，准确、早期诊断是治疗疾病的关键。
然而，目前我国临床实验室真菌检测能力离临床诊治需求尚有较大差距，亟待改进。
国家卫生计生委办公厅于2016年底发布了《关于提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通知》（国卫办医函[2016]1281号），要求在2020年以前加强临床细菌真菌感染诊疗体系的建设，促进抗菌药物的合理应用，维护人民群众健康。
本共识的制定旨在建立临床微生物实验室真菌检测能力基本要求，推动真菌检测技术的普及和人员能力的提升，从而提高综合医院真菌感染诊疗能力。
一、术语和定义（一）酵母菌单细胞真菌呈圆形或卵圆形，以出芽方式繁殖，称为酵母菌（yeast）。
临床致病的酵母菌主要包括念珠菌、隐球菌、毛孢子菌等。
（二）丝状真菌多细胞真菌有菌丝和孢子，菌丝延长分枝，交织成团，称为丝状真菌（filamentous fungi）。
又称霉菌（mold）。
临床重要的丝状真菌包括曲霉菌、毛霉菌、镰刀菌等。
（三）双相型真菌有些真菌可因环境条件（如营养、温度、氧气等）改变，由一种形态转变为另一种形态，称为双相型真菌（dimorphic fungi），如球孢子菌、组织胞浆菌、芽生菌、孢子丝菌、马尔尼菲篮状菌等。
这些真菌在体内或在含动物蛋白的培养基上，37 ℃培养时呈酵母相；而在普通培养基，25 ℃培养时呈霉菌相。
二、环境和设施要求真菌实验室环境和设施的设计应确保实验的质量和生物安全。
（一）环境要求真菌实验室应与细菌、病毒等实验室区分，以防发生交叉污染。
其面积以满足工作和安全要求为宜，合理布局。
在建设实验室或开展实验活动之前，应进行生物危害评估。
（二）基本设施设置防飞虫纱窗和门禁，有充足的照明、应急灯、通风、供水、供电、紧急疏散标识及信息系统，工作区设有洗手池、应急淋浴和洗眼装置；门外有生物安全级别标识[1]。
配置生物安全柜和不同温度培养箱（至少包括25~30 ℃以及35~37 ℃）。
2022儿童侵袭性肺部真菌感染临床实践专家共识(全文)
2022儿童侵袭性肺部真菌感染临床实践专家共识（全文）侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infection,IPFI）是指真菌侵入气管支气管和（或）肺组织引起的感染,IPFI不包括真菌寄生和过敏所引起的肺部病变。
IPFI临床预警诊断和分层合理治疗一直是该领域的关注焦点,IPFI 主要涉及呼吸、血液、重症监护、感染、免疫和新生儿等亚专业,其诊断和治疗又凸现了影像、检验和临床药学的重要性。
中华儿科杂志曾刊出“儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南（2009版）”,时至今日,更多的临床经验积累和诊断技术跃进为全面更新指南或共识提供了基础。
中华医学会儿科学分会和中华儿科杂志编辑委员会,先后共组织56位各学科专家,汇总并遴选出我国不同级别医院儿科医师提出的有关IPFI诊治的18个临床问题,全面查阅国内外文献、充分讨论并撰写成“儿童侵袭性肺部真菌感染临床实践专家共识（2020版）”,对提出的问题给出明确建议和说明,以期更精准地指导IPFI的临床诊断与治疗。
诊断部分临床问题1：哪些人群容易发生IPFI？建议：真菌感染多为条件性致病。
患原发免疫缺陷、继发免疫低下或慢性基础疾病或长期体内留置导管的儿童应高度警惕IPFI的发生。
说明：存在以下疾病或高危因素的患儿易并发IPFI：（1）原发性免疫缺陷病常见有慢性肉芽肿病、严重联合免疫缺陷病、X-连锁高IgM血症、常染色体显性遗传高IgE 综合征等,不同类型者易感真菌的种类不尽相同；（2）接受造血干细胞移植；（3）血液恶性肿瘤；（4）发生移植物抗宿主病；（5）中性粒细胞绝对计数≤0.5×109/L,持续时间≥10 d；（6）原发病使用糖皮质激素,IPFI的易感性与糖皮质激素单次剂量、总疗程和总剂量相关,有文献推荐2个月内使用>0.3 mg/（kg·d）超过3周的泼尼松（或等效其他种类糖皮质激素）为高危因素；（7）长期侵入性置管引起生理屏障破坏包括气管插管、中心静脉置管、血液透析等；（8）其他如重症病毒感染、严重肝肾疾病、使用耗竭B或T淋巴细胞的靶向药物、慢性气道和肺结构异常包括先天性支气管肺畸形以及糖尿病并发酮症酸中毒等；（9）要警惕多种高危因素的并存。
2023造血干细胞移植后侵袭性真菌病中国专家共识完整版
2023造血干细胞移植后侵袭性真菌病中国专家共识(完整版)造血干细胞移植(HSCT)是治疗血液系统疾病的有效手段。
侵袭性真菌病(invasivefunga1disease,IFD)是HSCT后的重要并发症。
近年来IFD诊断方法的改进，抗真菌药物种类的进一步丰富，真菌药敏试验及抗真菌药物浓度监测的使用，进一步优化了IFD患者的诊治策略。
基于中国HSCT患者IFD的流行病学数据、HSCT人群特点、中国专家IFD诊治经验以及IFD 诊治进展，中国医药教育学会真菌病专业委员会联合中华医学会血液学分会组织国内相关领域专家制定了本共识，旨在为HSCT患者IFD的防治提供合理临床路径。
一、HSCT患者IFD流行病学特征(-)HSCT患者IFD的发生率和死亡率由于移植后免疫重建耗时较长以及免疫抑制药物的使用，HSCT患者IFD 的发生率较高。
IFD(确诊/临床诊断)多发生于HSCT后6个月内，发生率为 3.4%~7.7%,在异基因造血干细胞移植(a11o-HSCT)中的发生率为7.8%~13.1%,在自体造血干细胞移植(auto-HSCT)中的发生率为12%~4.0%.确诊/临床诊断IFD的HSCT患者移植后1年死亡率为18.0%~65.3%,显著高于未发生IFD的患者^II O-HSCT后并发IFD患者的1年死亡率达36.0%~72.0%.(二)HSCT患者IFD的常见病原体分布HSCT后IFD最常见的病原体是曲霉(Aspergi11us),在所有IFD患者中占50.7%~88.0%溟次是念珠菌(Candida)占27.5%~39.0%;另外，HSCT后IFD的病原体还包括毛霉目真菌(Mucora1es)x镰刀霉(Fusarium)x尖端赛多泡菌(Scedosponumapiospermum)s耶氏肺抱子菌(PneumocystisJirovecii)(Cryptococcus)等。
(三)HSCT患者发生IFD的危险因素HSCT患者发生IFD的危险因素包括：①患者因素：高龄、原发病活动期、移植前IFD病史、合并糖尿病；②供者因素：人类白细胞抗原(H1A)不合、遗传易感性(如供/患者T1R4、PTX3、Dectin-I基因多态性)；③移植相关因素：粒细胞缺乏、重度急性移植物抗宿主病(GVHD)、慢性GVHD、巨细胞病毒感染、糖皮质激素的使用等。
侵袭性真菌感染指南-医学资料
治疗指南(2019)
中华医学会重症医学分会
一、侵袭性真菌感染(IFI)流行病学
1．ICU患者IFI的发病率：占医院获得性感染的8％ ～15 ％ 。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真 菌是IFI最常见的病原菌，分别占91．4％ 和5．9％ 。
2．ICU患者IFI的重要病原菌：主要包括念珠菌和曲霉。 白念珠菌是最常见的病原菌(占40％ ～60％)。
2．真菌血症：血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存 在符合相关致病菌感染的临床症状与体征。
3．导管相关性真菌血症：对于深静脉留置的导管行体外 培养，当导管尖(长度5 cm)半定量培养菌落计数>15 CFU ／ml，或定量培养菌落计数>10 CFU／ml，且与外周血 培养为同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。
前者主要包括组织胞浆菌与球孢子菌，后者主要 包括念珠菌与曲霉。
1．致病性念珠菌：
念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病 性念珠菌(假丝酵母菌)有：白念珠菌、热带念珠 菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、 季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌。
念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性。作 为人体的正常菌群，只有在机体防御机制受损时 才会致病。
5．致病性接合菌
接合菌纲包括毛霉目与虫霉目，毛霉目所致感染 最为常见，又称毛霉病，其发病有多种易感因素， 如高血糖、代谢性酸中毒、大剂量应用糖皮质激 素、白细胞减少等，大多数患者通过吸入空气中 的毛霉孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺 与鼻窦最常受累。重受损者，曲霉可在肺或鼻窦 处大量生长，然后播散至身体其他器官。
②治疗相关性因素： I．各种侵入性操作：机械通气>48 h、留置血管
肺真菌病专家共识_(2)
侵袭性肺真菌病临床处理程序
医院获得性肺真菌病
宿主存在比较明确的真菌感染高危 因素，临床过程急骤和凶险，需综 合分析和判断
及时行拟诊治疗（经验治疗）或临 床诊断治疗
侵袭性肺真菌病临床处理程序
高危险因素
临床和胸部影像学征象 疑似IPM
低(或无)危险因素
急性、 重症
按拟诊治疗或按 临床诊断治疗
抗原DNA检测
微生物学检查 (3)合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接
镜检或培养新生隐球菌阳性 (4)乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗
原呈阳性结果
侵袭性肺真菌病诊断
微生物学检查 (5)血清1，3-β-D-葡聚糖抗原检测(G试验)
连续2次阳性 (6)血清半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)连
续2次阳性
侵袭性肺真菌病诊断
IPFI防治策略
2、靶向预防：
对异体或自体HSCT受者，推荐口服SMZTMP 2片，1次/d，预防性用药
于移植前2~3周开始服药至植入后6个月； 若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿 主病患者，预防用药应继续
IPFI防治策略
2、靶向预防： 对实体器官移植受者，手术后可用
氟康唑 100mg/d，或伊曲康唑口服 液 200mg/d,预防真菌感染，疗程 视病情而定
常见侵袭性肺真菌病治疗
肺毛霉病：
目前惟一有效的治疗是两性霉素B联合氟 胞嘧啶
控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒 和中性粒细胞减少对肺毛霉病的治疗十分 重要
肺部局限性病变者，可行外科手术治疗
常见侵袭性肺真菌病治疗
肺孢子菌肺炎：
（1）急性重症患者[呼吸空气时PaO2<=70 mmHg] SMZ-TMP(按SMZ 75 mg.kg-1.d-2)静脉滴注，分2 次给药，每次滴注6～8h，疗程21d SMZ-TMP给药前15～30min开始使用糖皮质激素 可口服泼尼松40mg 2次／d，连用5d，随后40 mg／d连用5d,然后20 mg／d连用11 d，或等效 剂量静脉激素制剂。
侵袭性真菌病中国专家共识
治疗原则
• 三、*诊断驱动治疗*： • 经验性治疗是以缺乏特异性的持续发热作为起始标志，因而会出现过度应用
抗真菌药物的可能，从而带来药物相关毒性和花费增加的弊端。 • 随着IFD的早期诊断技术广泛应用：血清半乳甘露聚糖检测（GM试验）、（
1,3）-β-D葡聚糖检测（G试验）、影像学普及如胸部CT，使得临床医生能尽 早鉴别出患者是否存在IFD。 • 诊断驱动治疗是指当患者出现广谱抗生素治疗无效的持续中性粒细胞缺乏发 热时，同时合并IFD的微生物学标志（如GM、G试验阳性，非无菌部位或非 无菌操作所获得的标本真菌培养或镜检阳性）或影像学标志（如肺部CT出现 曲霉菌感染典型改变：致密、边界清的病灶，伴或不伴晕征、空气新月征和 空洞形成）而又不能达到确诊或临床诊断时，给予的抗真菌治疗。
室指导临床，更
具有针对性
同上
治疗原则
• 四、目标治疗： • 目标治疗是指患者达到临床诊断或确诊IFD后进行的抗
真菌治疗。 • 1.侵袭性念珠菌病：
（1）念珠菌血症：氟康唑400～800mg qd、卡泊芬净或 米卡芬净为首选；2B和伏立康唑为备选（考虑拔除中心 静脉置管）；
（2）播散性念珠菌病；
治疗原则
疗程、降低单药剂量、扩大抗菌谱等优势，可提高疗效减 少毒副反应。三唑类、多烯类、棘白菌素类应用2中进行 联合方案逐渐增多； • 挽救性治疗和危重病患者ACT可能有一定作用。
疗效评判
几个问题
• 1、什么是真菌的一级预防（初级预防）、二级预防（次 级预防）？
• 2、真菌预防/治疗的高危因素有哪些？ • 3、什么是真菌的经验性治疗、诊断驱动治疗？ • 4、诊断驱动治疗能否代替经验性治疗？两者的区别如何
• 诊断驱动治疗既能使患者尽早接受抗真菌治疗以保证疗效，又能减少抗真菌药物的过度使用，受到多数学者支持。 与经验治疗相比，两种各有侧重，诊断驱动治疗更适合发生IFD风险较低的患者，后者更适合高危患者。诊断驱动
侵袭性真菌感染诊断与治疗
检出率(%)
实体器官移植易导致患者发生侵袭性真菌感染
一项对243例实体器官移植患者的尸检研究结果
一项自1985年至1994年进行的对243例实体器官移植后死亡患者的尸检研究，目 的在于分析实体器官移植患者真菌感染的流行病学。
血液恶性肿 瘤
(n =3,640) (n =1,010)
骨髓移植 (n =377)
HIV (n =263)
新生儿监护 病房
(n =54)
实体器官移 植
(n=886)
实体肿瘤 (n =863)
外科 (非移植)
合计
(n =1,906) (n =6031)
81.7 42.6 31.6 32.7 96.3 57.2 89.2 91.2
、Blumberg HM et al. Clin Infect Dis. 2001;33:177-186.
曲霉菌：宿主因素
侵袭性曲霉感染多伴发器官功能衰竭
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
发生侵袭性曲霉感染(n=37) 未发生侵袭性曲霉感染(n=74)
GM（半乳甘露聚糖）试验 --曲霉感染检测的影响因素
假阴性
假阳性
• 半乳甘露聚糖在血中存
在时间短，建议：
—高危人群每周至少检测 2次，动态观察
—结合影象学、培养 结果综合分析诊断
• 三唑类降低GM • 低侵袭性曲霉菌病 • 低曲菌负荷量
哌拉西林/他唑巴坦，colistin, cefazolin,
侵袭性真菌感染的诊断与治疗
山东省中医院ICU
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依据使用药物，也可分为单药治疗和联合治疗。
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PAP ）：是指在具有发生IFD高危因素的患者中，在 出现感染症状前预先应用抗真菌药物以预防真菌感染
治疗原则 发生。
适合患者：接受allo-HSCT患者、急性白血病初次诱 导或挽救化疗、预计ANC减少持续大于1周（如 MDS）、伴有严重粒缺或接受ATG治疗或接受HSCT 的重症AA患者等；
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流行病学
两大主要致病菌：曲霉菌、念珠菌； 国外：曲霉菌和结合菌比例上升；念珠菌下降； 国内：化疗患者仍以念珠菌为主；HSCT中曲霉菌比
例超过念珠菌；结合菌属、镰刀菌属呈增多趋势； 国外念珠菌病死率39%，曲霉菌病死率49.3%； 国内IFD对HSCT生存有显著影响，伴或不伴IFD长期
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诊断手段
GM 试验在血液病患者敏感度和特异度分别为58% 和95%，在造血干细胞移植分别为65% 和65%。 在成人血液病患者中使用GM 有较强证据（A- Ⅱ），但在儿童患者中则仍需进一步的数据。
以下情况可出现假阳性：（1）使用使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；（2）新生儿和儿 童；（3）血液透析；（4）自身免疫性肝炎等；（5）食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染 的大米等。以下情况可出现假阴性：（1）释放入血循环中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持续存 在而是会很快清除；（2）以前使用了抗真菌药物；（3）病情不严重；（4）非粒细胞缺乏的患者。
EORTC/MSG 诊断，还是ECIL 指南或中国指南。G 试验和GM 试验都被推荐用于IFD 的早期 诊断；
G 试验连续2 次阳性的敏感度和特异度分别为49.6% 和98.9%，阳性预测值和阴性预测值分别为 83.5% 和94.6%。由于敏感度较低，G 试验仍需联合临床、影像学、其他微生物学指标。应当注意 G 试验的假阳性和假阴性，同时要注意技术手段的稳定性。ECIL 推荐级别为B- Ⅱ。
血液病患者侵袭性真菌感染 应对策略
中国侵袭性真菌感染工作组
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几个问题
1、什么是真菌的一级预防（初级预防）、二级预防（次 级预防）？
2、真菌预防/治疗的高危因素有哪些？ 3、什么是真菌的经验性治疗、诊断驱动治疗？ 4、诊断驱动治疗能否代替经验性治疗？两者的区别如何？
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侵袭性真菌病
学检获酵母菌细胞或假菌丝；培养阳性（不含尿道、 黏膜、副鼻窦）；CSF（印度墨汁或黏蛋白卡红染色） 发现隐球菌或抗原反应阳性 3.肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或 痰液发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体
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诊断
一、确诊： （二）、真菌败血症： 血液真菌培养获得霉菌（不包括曲霉菌属和除马尔
预防疗程长短不一，主要取决于宿主危险因素的改善， 如HSCT后造血重建且停免疫抑制剂、接受化疗或重 型AA的ANC恢复（ANC>0.5）可终止预防。对于预 计ANC缺乏低于7d不推荐抗真菌预防。
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治疗原则
一、预防治疗：
初级预防推荐抗真菌药物 （1）化疗后ANC缺乏者：氟康唑（50~400mg/d）、伊曲康
G试验假阳性包括：革兰阳性菌感染、绿脓杆菌感染、菌血症、血液透析、空气中的尘埃、输注白 蛋白及免疫球蛋白、抗凝药物、血液标本接触纤维材料及使用非无热原试管。众多抗生素，包括多 黏菌素、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢吡肟、磺胺异嗯唑、厄他培南及阿莫西林／舒巴坦，均会导致 G试验假阳性。假阴性：隐球菌具有厚壁胞膜，在免疫缺陷患者体内生长缓慢，导致假阴性。
上述推荐主要是针对血液标本。当然，脑脊液和肺泡灌洗液也可用于检测GM，但其界值推荐为1.0，且仍需更多证 据。
尽管指南中均提及PCR 技术，但由于目前还缺乏标准化，各个指南均未推荐PCR 结果作为IFD 的诊断手段。 实用文档
治疗原则
根据IFD高危因素、临床表现、获得IFD诊断依据可分 为：预防治疗（初级预防和二级预防）、经验治疗、 诊断驱动治疗和目标治疗。
生存为24.4%v.s. 71.2%，IFD相关死亡率30.6%
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诊断
一、确诊IFD 二、临床诊断IFD 三、拟诊IFD 四、未确定IFD
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（一）、深部组织真菌感染：
诊断 1.霉菌：相关组织损害，镜下或影像学证据，针吸或 活检+组化或细胞化学检获菌丝或球形体；培养结果 阳性； 2.酵母菌：非黏膜组织，针吸或活检+组化或细胞化
尼菲青霉的其他青霉属）、念珠菌或其他酵母菌阳性， 同时临床症状和体征符合相关致病菌感染
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诊断
二、临床诊断IFD： 具有至少1项宿主因素、1项临床 标准及1项微生物学标准；
三、拟诊IFD：具有至少1项宿主因素、1项临床标准， 而缺乏微生物学标准；
四、未确定IFD：具有至少1项宿主因素、临床证据及 微生物结果不符合确诊、临床诊断和拟诊IFD标准。
侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD） 系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、 繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的疾病。
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侵袭性真菌病几个特点 低免疫人群：血液系统疾病或造血干细胞移植人群尤
为常见；随着免疫低下人群的扩大（新的免疫抑制剂、 更强的造血干细胞移植方案等），IFD 的发生率增高。 高病死率：曲霉菌和念珠菌相关死亡率30-40% 多数患者难以获得确诊IFD，常延误早期诊断：相关 实验室检查灵敏度和特异性限制，CT扫描受频度和人 为因素限制。 临床表现常无特异性：发热、咳嗽、咳痰、咯血……
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流行病学 IFD是血液病患者主要感染并发症和死因之一；
国内及欧美流行病：IFD总体发病上升趋势； 接受化疗的恶性血液病总体发病率2.1%，AML和
MDS发病率诱导化疗、补救化疗、接受allo-HSCT最 高； HSCT：1年IFD累计发生率：同胞相合3.8%；单倍体 7.1%； allo>auto 最常见部位：肺（87.4%），其次为血流感染