侵袭性真菌感染的诊治策略
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南侵袭性肺部真菌感染（Invasive pulmonary fungal infection，IPFI）是一种严重的感染性疾病，常见于免疫功能低下的患者，如器官移植、恶性肿瘤化疗、长期使用免疫抑制剂等。
以下将介绍IPFI的诊断和治疗指南。
一、诊断指南：1.临床症状与体征：IPFI的典型症状为发热、咳嗽、呼吸困难和胸痛。
体格检查可发现呼吸音减弱或消失、干湿性啰音、杂音等。
2.影像学表现：胸部X线检查可显示肺内斑点状或片状浸润阴影，也可见空洞形成。
CT检查能更好地显示病变的范围和性质。
3.病原学检查：支气管镜或胸腔镜检查可取得病灶组织或呼吸道分泌物进行真菌学检查，如涂片、培养和PCR等。
4.其他辅助检查：包括血常规、血培养、经导管心脏超声检查等，以排除其他感染和判断病情。
二、治疗指南：1.患者管理：密切监测患者的生命体征、症状变化和实验室指标，及时发现和处理并发症。
2.抗真菌药物治疗：根据药敏试验结果，选择适当的抗真菌药物进行治疗。
常用的抗真菌药物包括氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、米卡芬净等。
根据患者的病情，可单药治疗或联合应用药物。
3.免疫增强治疗：对于免疫功能低下的患者，应积极调节免疫功能，提高机体抵抗力。
常用的免疫增强治疗包括使用重组人白介素-2、肠内营养、维生素和微量元素补充等。
4.营养支持：合理的营养支持对于患者的康复非常重要。
根据患者的情况，给予适当的高能量、高蛋白饮食，必要时可辅以肠内外营养支持。
5.手术治疗：对于病情较重、药物治疗无效或有支气管阻塞等情况的患者，可考虑手术治疗。
手术包括外科切除病变组织、支气管扩张术、胸腔引流术等。
6.病程监测：定期进行影像学、真菌学和临床症状的监测，评估疗效和调整治疗方案。
以上为侵袭性肺部真菌感染的诊治指南，旨在提供一些参考依据，但由于每位患者情况不同，请在临床实践中根据具体情况进行综合评估和处理。
侵袭性真菌感染(ifi,ifd)的诊治策略-PPT文档
聚合酶链反应（PCR）
循环 n
循环 2
循环 1
合成 延长
n循环后的基因丝链数量 = 2n
由基因组开始＝ DNA
杂交引物 ( )
变性 DNA
检测 探针 可视的增亮剂
2007
高危患者侵袭性真菌病的诊断
高危患者
IFD临床证据
是
否
培 养 + 半乳甘露聚糖 +
IFD微生物证据
是
否
是
否
“拟诊” IFD
“疑似” IFD
抗真菌治疗
“不像” IFD
主要内容
EORTC/IFICG和NIAID/MSG对 IFI（IFD）的诊断 标准
我国侵袭性肺真菌病的诊断标准与治疗原则 真菌感染的变迁 真菌感染的治疗药物
1
2
3
4
半乳甘露聚糖
大鼠单克隆抗 体 EB-A2 + 过氧化酶
色原体
大鼠单克隆抗 体 EB-A2
血液标本中真菌细胞壁成分 曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)
GM检测可在临床症状和影像学尚未出现前数天表 达阳性, 对高危患者连续动态监测具有早期诊断的价 值
GM检测需连续2次阳性 同样的试剂与方法测定曲霉抗原, 美国判定的阳性结
临床特 征
真菌学
组织. BAL or 痰培养霉菌 窦吸物培养霉菌 组织或无菌体液可检测真菌 血液、BAL、CSF 真菌抗原 BAL、CSF、血液，Beta-D-glucan
2007 EORTC/ MSG
侵袭性真菌病（IFD）诊断和治疗策略
侵袭性真菌感染诊断与治疗课件
目
CONTENCT
录
• 侵袭性真菌感染概述 • 侵袭性真菌感染的诊断方法 • 侵袭性真菌感染的治疗方法 • 侵袭性真菌感染的预防与控制 • 病例分享与讨论
01
侵袭性真菌感染概述
定义与分类
定义
侵袭性真菌感染是指由致病性真菌引起的，具有病情严重、诊断 困难、治疗棘手等特点的感染性疾病。
取有效措施。
开展健康教育
通过各种渠道开展健康 教育，提高公众对侵袭 性真菌感染的认知和预
防意识。
加强国际合作
加强与国际组织的合作， 共同应对侵袭性真菌感
染的全球威胁。
05
病例分享与讨论
典型病例介绍
病例1
患者因肺部感染入院，经检查确诊为肺曲霉菌病。通过抗真菌药物治疗和手术切除病灶，患者病情得 到有效控制。
分类
根据病原学特点，侵袭性真菌感染可分为念珠菌病、曲霉病、隐 球菌病、肺孢子菌病等。
流行病学与易感因素
流行病学
侵袭性真菌感染在全球范围内均 有发生，尤其在免疫功能低下、 重症生素 、糖皮质激素、化疗药物等都是 导致侵袭性真菌感染的易感因素 。
临床表现与诊断标准
病例2
患者因长期使用免疫抑制剂导致侵袭性真菌感染，经过多次诊断和调整治疗方案，最终成功治愈。
诊疗经验分享
经验1
早期诊断是关键。对于疑似侵袭性真菌感染的患者 ，应及时进行相关检查，如微生物培养、组织病理 学检查等，以便早期确诊。
经验2
选择合适的抗真菌药物。根据感染的具体病菌类型 和病情严重程度，选择合适的抗真菌药物，并注意 药物的副作用和相互作用。
常用的抗真菌药物包括唑类、嘧啶类、棘白菌素类 等，针对不同的真菌感染选用不同的药物。
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则
诊断标准
2、抗体检测：通过检测患者血清中的特异性抗体，以确定是否发生感染。抗 体检测具有较高的特异性和灵敏性，但需要时间较长，且无法区分既往感染和现 行感染。
诊断标准
3、影像学检查：通过X线、CT、MRI等影像学检查手段，以确定感染部位、范 围及严重程度。影像学检查对于肺感染、尿路感染等具有一定的诊断价值，但早 期感染可能无明显异常表现。
3、联合治疗
（3）监测不良反应：联合治疗过程中应注意监测各药物的不良反应，及时调 整用药方案。
案例分析
案例分析
患者男性，65岁，因发热、咳嗽、咳痰伴气促入院。肺部CT显示双肺多发结 节影和斑片状影，诊断为侵袭性肺部真菌感染。根据病原学检测和影像学检查， 选用氟康唑和伊曲康唑联合治疗。治疗过程中，患者症状逐渐缓解，肺部病变明 显吸收。但治疗第7天，患者出现恶心、呕吐、肝区疼痛等不良反应，考虑为药 物副作用引起，调整用药方案后患者症状好转。
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概述
概述
医院感染是指患者在医院内发生的感染，包括住院期间发生的感染和医院内 获得但出院后发生的感染。医院感染的疾病谱非常广泛，包括细菌感染、病毒感 染、真菌感染等。医院感染的诊断对于患者的治疗和康复、医疗资源的合理利用 以及医疗质量的提高具有重要意义。
诊断标准
诊断标准
医院感染的诊断标准主要包括以下几个方面： 1、病原学检测：通过采集患者的体液、分泌物、组织等样本进行培养、检测 和鉴定，以确定感染的病原体类型。病原学检测是医院感染诊断的重要手段，但 需要一定时间，且敏感性受到多种因素的影响。
诊断标准
1、病原学检测
1、病原学检测
病原学检测是诊断侵袭性肺部真菌感染的金标准。患者痰液、支气管肺泡灌 洗液、肺组织活检等标本中，通过培养、病理学检查，发现真菌存在即可确诊。 病原学检测需注意以下几点：
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南简介侵袭性真菌感染是指由真菌引起的一种严重感染，常见于免疫抑制的患者，如重症肝炎、肿瘤等患者。
该感染的致病菌数种，如白色念珠菌、曲霉菌等，均为普通环境微生物。
重症患者因身体免疫力差，易受侵袭性真菌感染困扰，提高了治疗难度，进而影响治疗效果和预后。
因此，本文将介绍重症患者侵袭性真菌感染的诊断和治疗指南以帮助临床医生更好地对该疾病进行诊治。
诊断流程病史采集重症患者因抵抗力较弱，更易受侵袭性真菌感染的侵袭，医生在病史采集时需要详细了解患者的病史，包括高危因素，如免疫抑制，长期使用抗生素或糖皮质激素等。
临床表现重症患者侵袭性真菌感染临床症状多样，如体温升高，白细胞减少等。
医生需通过患者的临床表现判断是否存在真菌感染，同时也需要排除其他疾病所致的表现相似的症状。
实验室检查实验室检查非常重要，主要侧重穿刺刮取病灶等样本进行真菌培养和PCR检测，以确定病种并确定真菌感染的病灶。
治疗指南治疗方案权威机构如CDC（美国疾病控制与预防中心）和IDSA（美国感染病学会）等已制定了治疗侵袭性真菌感染的指南，包括选择治疗药物等方面的内容。
治疗原则是尽早进行抗真菌药物治疗，同时联合抗生素等治疗，以提高治疗效果。
抗真菌药物抗真菌药物是治疗侵袭性真菌感染的主要药物。
针对不同的致病菌需要选择不同种类抗真菌药物，例如曲霉菌侵袭者需要选择伊曲康唑、氟康唑、甲氧苄啶等治疗药物，白色念珠菌可以使用伊曲康唑、氟康唑等。
联合治疗联合治疗是针对侵袭性真菌感染治疗的重要策略之一。
通过对感染症状、细菌药物敏感性及患者情况进行综合判断，选择正确的抗真菌药物及联合其他药物一起进行治疗，以提高治疗效果。
预防措施预防侵袭性真菌感染非常重要。
针对重症患者，建议加强住院环境的消毒清洁等工作，合理使用抗生素，以及对患者进行定期检查，及时发现问题进行治疗。
侵袭性真菌感染治疗较为困难，治疗过程中需要严格依照治疗指南进行个性化治疗，且患者的各项指标也需要时刻监测。
儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南
微生物学证据
有临床诊断意义的微生物学证据: ①合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养2次以上分离到同种
真菌； ②支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性； ③合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐
球菌； ④血液标本曲霉菌半乳甘聚糖(GM）实验连续2次吸光度指数
值（GMI）>0.8或单次GMI>1.5； ⑤血液标本真菌细胞壁成分1，3-B-D葡聚糖抗原（G试验）
• 原发性免疫缺陷病: 各类原发性免疫缺陷病，尤其 是联合免疫缺陷病、细胞免疫缺陷病和慢性肉芽肿 病等
• 继发性免疫功能低下: 抗肿瘤药物导致外周血中性 粒细胞减少，长期应用广谱抗菌药物、糖皮质激素 以及其他免疫抑制剂；骨髓移植和器官移植后以及 HIV感染和其他严重病毒感染等。
• 侵入性操作: 包括血管内留置导管、留置导尿管、 气管插管或气管切开、机械通气、腹膜透析、血液 透析和胃肠外营养等。
血行感染或肺部感染发生播散者, 多呈弥 漫粟粒状阴影
肺炎曲霉菌病典型影像学表现
早期出现胸膜下密 度增高影的结节实 变影和（或）楔形 实变影、团块阴影, 病灶周围有晕轮征。
数天后肺部实变区液化、坏死, 出现空腔 阴影或新月型空气征。
肺炎隐球菌病典型影像学表现
免疫功能正常儿童: 多见结节状阴影，单发或多发， 常位于胸膜下，大小不一。 免疫功能低下儿童: 多见斑片状或大片状实变，单侧 或多侧，与其他病原学肺炎难以区别。
抗真菌常用药物适应征
真菌 药物
氟康唑
念曲 珠霉 菌菌
+-
伊曲康唑 + + 伏立康唑 + +
卡泊芬净 + + 两性霉素B + +
侵袭性真菌感染的诊治策略要点
分离的数量 3,908 1,928 1,354 934 700 662 557 542 177 173
% 粗算死亡率(%)
31.9
21
15.7
25
11.1
32
7.6
40
5.7
24
5.4
27
4.5
28
4.4
33
1.4
26
1.4
23
Edmond et al. Clin. Infect. Dis. (1999). 29:239-244
侵袭性真菌感染的诊治策略
复旦大学附属华山医院感染科 翁心华
侵袭性真菌感染（IFI） 系统真菌感染 （SFI）
系统真菌感染指穿透人体浅表组织侵犯正常 情况下保持无菌状态的人体深部组织的真菌 感染
( Systemic mycoses are defined as infection that invade beyond the superficial surfaces into tissues that aCrlineicanl Moircrmobiaollolgyy Rsetveierwi, l1e99.7), Vol 10, p 477
McNeil et al., CID 2001
2
败血症
3
肾/UTI
4
心脏
5
肺结核
6
细菌性脑膜炎
7期疾病
10
真菌病
9438 8006 2486 2333 1402 1377 1277 1035 828
败血症 免疫缺陷性疾病/艾滋病 肾/UTI 心脏 肝胆管疾病 真菌病 肺结核 胃肠道疾病 围产期疾病
系统性真菌病诊治难点(3)
侵袭性肺部真菌感染：临床诊断与治疗经验
侵袭性肺部真菌感染：临床诊断与治疗经验一、临床诊断诊断侵袭性肺部真菌感染，要掌握患者的详细病史，包括基础疾病、近期用药史、手术史、创伤史以及是否有吸入性感染源等。
这些信息对于诊断具有重要意义。
在询问病史的过程中，要特别关注患者是否有肺部基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺结核等。
影像学检查是诊断侵袭性肺部真菌感染的重要手段。
胸部X线、CT检查可以帮助发现肺部实变、空洞、坏死性肺炎等典型影像学表现。
然而，影像学检查并非确诊手段，需结合临床表现和其他检查结果综合判断。
实验室检查也可提供一定的诊断线索。
血常规、炎症标志物、真菌抗体等检查有助于判断感染的存在。
必要时，可行血培养、痰培养等检查，以寻找真菌病原体。
组织病理学检查是确诊侵袭性肺部真菌感染的金标准。
对于疑似肺部真菌感染的患者，可进行支气管镜检查或经皮穿刺活检，获取肺部组织进行病理学检查。
若在镜下发现真菌菌丝或孢子，可确诊为侵袭性肺部真菌感染。
二、治疗经验1. 抗真菌治疗：抗真菌药物是治疗侵袭性肺部真菌感染的关键。
根据真菌病原体种类及药物敏感试验结果，选择合适的抗真菌药物。
常见抗真菌药物包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等。
需要注意的是，抗真菌药物的使用应遵循剂量个体化原则，以确保疗效并减少不良反应。
2. 支持治疗：侵袭性肺部真菌感染的患者往往病情严重，需给予充分的支持治疗。
包括维持水电解质平衡、纠正贫血、改善营养状况等。
还需注意维持患者呼吸功能，对于严重呼吸困难的患者，可给予氧疗、无创或有创机械通气等治疗。
3. 去除感染源：侵袭性肺部真菌感染的患者往往存在基础疾病，如糖尿病、免疫抑制等。
因此，在治疗过程中，需积极控制感染源，去除诱发真菌感染的基础因素。
4. 预防性抗真菌治疗：对于高风险患者，如骨髓移植、重症患者等，可考虑预防性抗真菌治疗。
但需注意，预防性抗真菌治疗可能增加真菌耐药的风险，需权衡利弊后作出决策。
5. 个体化治疗：侵袭性肺部真菌感染的治疗需根据患者年龄、基础疾病、药物过敏史等因素进行个体化治疗。
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1941例50个研究中心 侵袭性曲霉菌死亡率
90
BMT相关的
80
70 60 Overall
50
肺 血液病
40
30
20
10
0 Overall
血液病
Lin et al. Clin Infec Dis. 2001
CNS/Dissem CNS/Dissem
近年深部真菌变迁的特点
念珠菌血症— 白色念珠菌为主呈下降趋势 非白念：近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克
柔念珠菌上升，占总数41%。
隐球菌、曲菌的比例上升，死亡率增加.
不同科室的病人发生感染的真菌不同,在同一个体内可能 发生两种或两种以上的真菌感染.
产生对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株,并有增加的趋势。
系统性真菌病诊治难点(1)
1. 临床和X现表现大多缺少特征性，更无 诊断特异性。继发性真菌病往往被其严 重基础疾病或治疗药物(免疫抑制剂、激 素)等所掩盖与混淆。
否控制和能否停用抗生素；基础疾病常常不 能停用激素或免疫抑制剂，甚至减量也很困 难。最终难免“混战”一场，难逃厄运。 ➢ 不少真菌病合理抗真菌治疗疗程尚难确定
侵袭性真菌感染诊断标准
宿主 因素
临床 标准
微生物 标准
拟似IFI 临床诊断IFI
确诊IFI
深部组织感染 真菌血症
霉菌感染 酵母菌感染 霉菌感染 酵母菌感染
Reference：《中华内科杂志》2005年第44卷第7期
治疗策略
二、诊断技术提高 三、高危环境
感染性疾病死亡人数
美国1980 和 1997
排名 1
1980 感染类型 呼吸器官的感染
1997 死亡例数 感染类型 56966 呼吸器官的感染
死亡例数 87181
McNeil et al., CID 2001
2
败血症
3
肾/UTI
4
心脏
5
肺结核
6
细菌性脑膜炎
7
胃肠道疾病
% 粗算死亡率(%)
31.9
21
15.7
25
11.1
32
7.6
40
5.7
24
5.4
27
4.5
28
4.4
33
1.4
26
1.4
23
Edmond et al. Clin. Infect. Dis. (1999). 29:239-24全部临床分离菌中排第5位 血液感染第4位 第4位常见的ICU分离菌 占全部院内感染真菌的80% 死亡率55-70%
真菌流行病学
真菌感染：一种日益严重的疾病
近年来真菌感染病例显著增长
高危患者
n 肿瘤放化疗 n 大量广谱抗生素应用 n 长期重度中性粒细胞减少 n 长期皮质激素的应用 n 干细胞移植 n 实体脏器移植 n 移植后免疫抑制剂的应用 n 艾滋病等免疫缺陷患者 n 长期保留插管、全胃肠外营养、输血、外科手术
IFI定义的三个因素
宿主因素
临床标准
微生物 标准
Invasive Fungal Infections Cooperative Group
Mycoses Study Group
IFI致病因素和人体免疫力的平衡
致病真菌
宿主因素
环境
系统真菌感染的发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用
Clinical Microbiology Review, 1997, Vol 10, p 477
2. 继发性真菌病常呈双重感染或复合菌感 染，常规实验性检查很难揭示所有致病 微生物，易导致处理上的偏颇。
系统性真菌病诊治难点(2)
3. 条件致病性真菌常为体内常 居菌，通常咳痰标本甚至经 纤支镜吸引标本分离到此类 真菌很难确定其病原性。
系统性真菌病诊治难点(3)
4. 治疗更具难度
➢ 可选择药物少，不良反应相对多 ➢ 严重基础疾病，相当多病人为终末期感染 ➢ 在继发性真菌病很难肯定原来细菌性感染是
Clinical Microbiology Review, 1997, Vol 10, p 477
侵袭性真菌感染（IFI） 系统性真菌感染（SFI）
区别于浅表性真菌感染 如：表皮、甲板、毛发、黏膜
特点为深部真菌病
内脏感染：肺、肝、脾、脑、肾、组织 全身播散：真菌败血症
症状多严重、死亡率高达 50～90%
侵袭性真菌感染的诊治策略
复旦大学附属华山医院感染科 翁心华
侵袭性真菌感染（IFI） 系统真菌感染 （SFI）
系统真菌感染指穿透人体浅表组织侵犯正常 情况下保持无菌状态的人体深部组织的真菌 感染
( Systemic mycoses are defined as infection that invade beyond the superficial surfaces into tissues that are normally sterile.)
曲霉感染：日益严重的问题
真菌感染的发病率显著升高 －免疫抑制患者的发病率显著升高 －侵袭方式增多 曲霉是仅次于念珠菌的常见病原性真菌 － 生前诊断困难、初期症状不明显 － 出现症状已是病程后期，血培养阳性率低，治疗效果差
Andnole VT.J Antimicrob Chemother 1999:44:151-162
8
肝胆管疾病
9
围产期疾病
10
真菌病
9438 8006 2486 2333 1402 1377 1277 1035 828
败血症 免疫缺陷性疾病/艾滋病 肾/UTI 心脏 肝胆管疾病 真菌病 肺结核 胃肠道疾病 围产期疾病
22396 16524 13413 5577 4596 2370 1259 1053 820
Thomas F. Patterson , 德克萨斯州大学医疗中心 2005
念珠菌血症的病死率 使ICU病人死亡危险增加2.9倍。 直接死于念珠菌血症22-38%。
可以得到治疗的只有15-40%。
许多病人在死亡前没有接受任 何抗真菌治疗。
Antimicrobial Agents 15. 2000. 83-90.
美国全境共49家医院（不同地域）进行了3年多的观测研究，血行感染常见病原菌以及 相关的死亡率如下：
排序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
病原菌 凝固酶（-）的葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌 念珠菌属 大肠杆菌 克雷白杆菌属 肠杆菌属 假单胞菌属 沙雷菌属 绿色链球菌
分离的数量 3,908 1,928 1,354 934 700 662 557 542 177 173