河北省特种作业人员取证申请表
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特种设备作业人员资格申请表
用人单位（加盖公章）：
日期：
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)：
日期：
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
身份证件号
文化程度
工作请作业项目
申请项目代号
工作简历
相关资料
身份证明(复印件)1份
体检报告(1份，锅炉水处理作业提供无色盲体检报告，焊接作业、场（厂）内专用机动车辆作业及客运索道司机提供无色盲、色弱体检报告)
用人单位意见
（申请人在非户籍工作所在地申请时需“用人单位意见”一栏）
日期：
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)：
日期：
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
身份证件号
文化程度
工作请作业项目
申请项目代号
工作简历
相关资料
身份证明(复印件)1份
体检报告(1份，锅炉水处理作业提供无色盲体检报告，焊接作业、场（厂）内专用机动车辆作业及客运索道司机提供无色盲、色弱体检报告)
用人单位意见
（申请人在非户籍工作所在地申请时需“用人单位意见”一栏）
特种作业证申请表模板
特种设备作业人员考核申请表
申请人姓名 通讯地址 文化程度 身份证号 申请考核 作业种类 用人单位 单位地址 电梯作业 邮政编码 联系电话 申请考核作业 项目（代号） T2 联系人 联系电话 是否委托考试机构办理取证手续： √是 □否 性别
工作简历
2015 年 4 月—2015 年 11 月在平凉华瑞电梯有限责任公司从事电梯安装维修工 作
安全教育培 训和实习情 况
参加我公司组织的安全教育培训
相关材料
□ 身份证（复印件，1 份） □ 2 寸正面免冠照片（5 张） □ 毕业证书（复印件）或最高学历证明（1 份） □ 安全教育培训证明（1 份） □ 实习证明（1 份） □ 体检报告（1 份） 声明：本人对所填写的内容和所提交资料实质内容的真实性负责。 申请人（签字） ： 年 月 日
注： “安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
申请人姓名 通讯地址 文化程度 身份证号 申请考核 作业种类 用人单位 单位地址 电梯作业 邮政编码 联系电话 申请考核作业 项目（代号） T2 联系人 联系电话 是否委托考试机构办理取证手续： √是 □否 性别
工作简历
2015 年 4 月—2015 年 11 月在平凉华瑞电梯有限责任公司从事电梯安装维修工 作
安全教育培 训和实习情 况
参加我公司组织的安全教育培训
相关材料
□ 身份证（复印件，1 份） □ 2 寸正面免冠照片（5 张） □ 毕业证书（复印件）或最高学历证明（1 份） □ 安全教育培训证明（1 份） □ 实习证明（1 份） □ 体检报告（1 份） 声明：本人对所填写的内容和所提交资料实质内容的真实性负责。 申请人（签字） ： 年 月 日
注： “安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种作业人员培训考核办证申请表
特种作业人员培训/考核办证申请表
申请时间：年月日□初办证□复审□换证
姓名
身份证号码
照片
住址
邮编
性别
年龄
联系电话
作业类别(工种)
文化程度
操作项目
身体状况
工作简历
年月—年月
在何地何单位
所从事工种
本人申请培训考核特种作业证，并承诺本人身体健康，没有得器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹证、精神病、痴呆症及其它病和生理缺陷。完全能胜任我所从事的特种作业工作。
1、培训和考试、考核期间，人身健康、安全由本人自行负责。
2、承诺所递交的资料真实、有效、无误。
考生签名：
用人单位意见
培训机构意见
考核机构资格审核意见
负责人：
（盖章）
年月日
负责人：
（盖章）
年月日
负责人：
（盖章）
年月日
考核成绩
发证部门意见Leabharlann 理论成绩：补考理论成绩：
（盖章）
年月日
实操成绩：
补考实操成绩：
主考员：
（盖章）
年月日
发IC卡证时间
IC卡证编号
注：本表一式二份，考核部门、培训机构各一份存档。
申请时间：年月日□初办证□复审□换证
姓名
身份证号码
照片
住址
邮编
性别
年龄
联系电话
作业类别(工种)
文化程度
操作项目
身体状况
工作简历
年月—年月
在何地何单位
所从事工种
本人申请培训考核特种作业证，并承诺本人身体健康，没有得器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹证、精神病、痴呆症及其它病和生理缺陷。完全能胜任我所从事的特种作业工作。
1、培训和考试、考核期间，人身健康、安全由本人自行负责。
2、承诺所递交的资料真实、有效、无误。
考生签名：
用人单位意见
培训机构意见
考核机构资格审核意见
负责人：
（盖章）
年月日
负责人：
（盖章）
年月日
负责人：
（盖章）
年月日
考核成绩
发证部门意见Leabharlann 理论成绩：补考理论成绩：
（盖章）
年月日
实操成绩：
补考实操成绩：
主考员：
（盖章）
年月日
发IC卡证时间
IC卡证编号
注：本表一式二份，考核部门、培训机构各一份存档。
特种作业操作证申请表
□其他操作项目
_____________________________
本人符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件，并按规定参加相应的安全技术理论培训和实际操作培训。
申请人签字：
年月日
备注：本表一式两份，一份由设区市安监局存档，一份报省局制证机构存档；选项时请在□内打“√”
培训
类型
□自主培训
?委托培训厦门技师学院
申请作业类别
及操作项目
□电工作业
□低压电工作业
□焊接与热切割作业
□熔化焊接与热切割作业
□压力焊作业
□钎焊作业
□高处作业
□登高架设作业
□高处安装、维护、拆除作业
□制冷与空调作业
□制冷与空调设备运行操作作业
□制冷与空调设备安装修理作业
□其他作业类别
பைடு நூலகம்__________________
特种作业操作证申请表
姓名
性别
□男□女
照片(2寸红底免冠)
家庭住址
工作单位
联系电话
健康状况
证件类型
?身份证□护照
□其他有效证件
证件号码
最高学历
□初中□中专或同等学历□高中或同等学历
□专科或同等学历□本科或同等学历□研究生及以上
□其他___________
申领类型
□初审□复审□换证□复审延长□补证（□错证□遗失□卡坏）
_____________________________
本人符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件，并按规定参加相应的安全技术理论培训和实际操作培训。
申请人签字：
年月日
备注：本表一式两份，一份由设区市安监局存档，一份报省局制证机构存档；选项时请在□内打“√”
培训
类型
□自主培训
?委托培训厦门技师学院
申请作业类别
及操作项目
□电工作业
□低压电工作业
□焊接与热切割作业
□熔化焊接与热切割作业
□压力焊作业
□钎焊作业
□高处作业
□登高架设作业
□高处安装、维护、拆除作业
□制冷与空调作业
□制冷与空调设备运行操作作业
□制冷与空调设备安装修理作业
□其他作业类别
பைடு நூலகம்__________________
特种作业操作证申请表
姓名
性别
□男□女
照片(2寸红底免冠)
家庭住址
工作单位
联系电话
健康状况
证件类型
?身份证□护照
□其他有效证件
证件号码
最高学历
□初中□中专或同等学历□高中或同等学历
□专科或同等学历□本科或同等学历□研究生及以上
□其他___________
申领类型
□初审□复审□换证□复审延长□补证（□错证□遗失□卡坏）
特种设备作业人员考核申请表取证
特种设备作业人员考核申请表（取证）
姓 名
性 别
（照片）
通信地址
学 历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业
项目（代号）
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是
（用人单位公章）
相关材料
□身份证明（复印件，1份）
□照片（近期1寸、正面、免冠、彩色照片，2张）
如以上内容为非正常，请用人单位出具能够从事本岗位工作的证明，方可报名参加特种设备作业人员考核。
体
检
结
论
医师签字： 体检单位（盖章）
年 月 日
注：本表解释权归宜昌市特种设备作业人员培训考试中心
□学历证明（毕业证复印件，1份）
□体检报告（医院提供的视力、听力、血压、心电图）
身份证复印件粘贴区
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）： 年 月 日
注：“安全教育、培训和实习情况”由用人单位或者实习单位填写并盖章。
特种设备作业人员体检表（推荐使用）
体检时间：年月日
姓名
性别
身份证号
既
往
病
史
癫痫 □ 突发性晕厥□ 精神病□
妨碍从事本岗位工作的疾病和生理缺陷□（如有请说明）：
本人签字
以上内容由本人如实填写，请在患有的既往病史项目后的□内打“√”，如有以上疾病，不能报名参加特种设备作业人员考核。
身高
血压
视力
左眼
裸视
听力
左耳
矫正
右耳
右眼
裸视
色变
单色
矫正
彩色
心肺检查（或心电图）
姓 名
性 别
（照片）
通信地址
学 历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业
项目（代号）
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是
（用人单位公章）
相关材料
□身份证明（复印件，1份）
□照片（近期1寸、正面、免冠、彩色照片，2张）
如以上内容为非正常，请用人单位出具能够从事本岗位工作的证明，方可报名参加特种设备作业人员考核。
体
检
结
论
医师签字： 体检单位（盖章）
年 月 日
注：本表解释权归宜昌市特种设备作业人员培训考试中心
□学历证明（毕业证复印件，1份）
□体检报告（医院提供的视力、听力、血压、心电图）
身份证复印件粘贴区
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）： 年 月 日
注：“安全教育、培训和实习情况”由用人单位或者实习单位填写并盖章。
特种设备作业人员体检表（推荐使用）
体检时间：年月日
姓名
性别
身份证号
既
往
病
史
癫痫 □ 突发性晕厥□ 精神病□
妨碍从事本岗位工作的疾病和生理缺陷□（如有请说明）：
本人签字
以上内容由本人如实填写，请在患有的既往病史项目后的□内打“√”，如有以上疾病，不能报名参加特种设备作业人员考核。
身高
血压
视力
左眼
裸视
听力
左耳
矫正
右耳
右眼
裸视
色变
单色
矫正
彩色
心肺检查（或心电图）
新取证用考核申请表
特种设
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
电梯作业
申请考核作业
项目（代号）
（）
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否
工作简历
安全教育培训和
实习情况
安全教育培训单位：哈尔滨质坚特种设备安全技术开发有限公司
申请项目实习单位：
申请人安全教育和实习情况：□合格/□不合格
特种设备作业人员
实习情况证明
申请人姓名
性别
公民身份证号
从事作业种类
作业项目
（代码）
申请作业项目
实习时间
自年月日
至年月日
总学时
（按考试大纲要求）
课时
具体实习情况
实习科目
实习项目和具体日期
指导老师
声明：本单位愿对申请人的上述实习情况证明的真实性负责。
实习单位（盖章）
年月日
注：“实习证明”须申请人从事该项目的实习单位加盖公章生效，实习项目中的具体日期以“月”为单位填写。
相关
资料
□身份证明（复印件，2份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）
□学历证明（毕业证复印件，2份）
□安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1份）
□体检报告（1份）
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
电梯作业
申请考核作业
项目（代号）
（）
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否
工作简历
安全教育培训和
实习情况
安全教育培训单位：哈尔滨质坚特种设备安全技术开发有限公司
申请项目实习单位：
申请人安全教育和实习情况：□合格/□不合格
特种设备作业人员
实习情况证明
申请人姓名
性别
公民身份证号
从事作业种类
作业项目
（代码）
申请作业项目
实习时间
自年月日
至年月日
总学时
（按考试大纲要求）
课时
具体实习情况
实习科目
实习项目和具体日期
指导老师
声明：本单位愿对申请人的上述实习情况证明的真实性负责。
实习单位（盖章）
年月日
注：“实习证明”须申请人从事该项目的实习单位加盖公章生效，实习项目中的具体日期以“月”为单位填写。
相关
资料
□身份证明（复印件，2份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）
□学历证明（毕业证复印件，2份）
□安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1份）
□体检报告（1份）
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
安监局河北省特种作业培训申请表
特种作业培训：取证准备：申请表1份，4张1寸蓝底照片，身份证复印件，毕业证复印件，体检表：西区到开发区医院三楼体检科（每周五上午，带一张照片），东区到山海关工人医院—社区门诊—韩主任。
特种作业培训：换证准备：申请表1份，4张1寸蓝底照片，身份证复印件，毕业证复印件，特种作业证的原证及复印件。
体检表：西区到开发区医院三楼体检科（每周五上午，带一张照片），东区到山海关工人医院—社区门诊—韩主任。
注明：2010年以前的电工、焊工操作证均按照换证准备资料，以前的操作证将全部更换。
申请表填写按照填表说明将资本资料填齐打印幷本人签字、摁手印，不得手写。
换证提前3个月申报，否则视为作废附件：1、取证、换证申请表2、特种作业体检表取证类别：填表日期：年月日姓名性别身份证号毕业院校所学专业学历从事安全工作时间年月健康状况工作单位职务/职称通讯地址邮政编码手机电话学习工作经历（含时间、单位及部门、从事工作）本人填写的个人信息和提供的身份证复印件、学历证书复印件及体检表内容真实。
申请人签名（手印）：年月日经审查，该同志符合申办特种作业操作资格证条件。
培训机构负责人签名：培训机构（公章）年月日经审查，符合条件，同意参加培训。
审核人签名：设区市安监局培训考核部门（公章）年月日说明：1、“取证类别”填写格式为“作业类别（工种）”，如申办高压电工证书应填写“电工（高压）”。
2、本表后依次附学员身份证复印件、学历证明复印件、6个月内经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格的体检表原件等材料。
取证类别：填表日期：年月日姓名性别身份证号毕业院校所学专业学历从事安全工作时间年月健康状况工作单位职务/职称通讯地址邮政编码手机电话初次取证时间证书编号第几次换证学习工作经历（含时间、单位及部门、从事工作）本人填写的个人信息和提供的资料内容真实。
申请人签名（手印）：年月日经审查，该同志符合换发特种作业操作资格证条件。
培训机构负责人签名：培训机构（公章）年月日经审查，符合条件，同意参加培训。
河北省主要负责人人员取证申请表(1)
河北省主要负责人人员取证申请表
培训类别: 危险化学品换证 姜会华
填表日期:2013年4月7日
姓
名
性别
男
身份证号 所学专业
13032319631220561x
毕业院校 学 历 高中
从事安 全工作 10年 时间
良好 健康状况 职务/职称 邮政编 码 负责人 13623341796
工作单位 通讯地址 学习工作 经历（含 时间、单 位及部门 、从事工 作）
抚宁县台营三村加油站 抚宁县台营三村手机电话2003年至今抚宁县台营三村加油站
本人填写的个人信息和提供的身份证复印件、学历证书复印件内容真实。
申请人签名（手印）： 年 经审查，该同志符合申办安全资格证(合格证)条件。 月 日
培训机构负责人签名: 培训机构（公章）
年
月
日
说明：本表后依次附学员身份证复印件、学历证明复印件等材料。
培训类别: 危险化学品换证 姜会华
填表日期:2013年4月7日
姓
名
性别
男
身份证号 所学专业
13032319631220561x
毕业院校 学 历 高中
从事安 全工作 10年 时间
良好 健康状况 职务/职称 邮政编 码 负责人 13623341796
工作单位 通讯地址 学习工作 经历（含 时间、单 位及部门 、从事工 作）
抚宁县台营三村加油站 抚宁县台营三村手机电话2003年至今抚宁县台营三村加油站
本人填写的个人信息和提供的身份证复印件、学历证书复印件内容真实。
申请人签名（手印）： 年 经审查，该同志符合申办安全资格证(合格证)条件。 月 日
培训机构负责人签名: 培训机构（公章）
年
月
日
说明：本表后依次附学员身份证复印件、学历证明复印件等材料。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
培训机构负责人签名：，符合条件，同意参加培训。
审核人签名：
设区市安监局培训考核部门（公章）
年月日
说明：1、“取证类别”填写格式为“作业类别（工种）”，如申办高压电工证书应填写“电工（高压）”。
2、本表后依次附学员身份证复印件、学历证明复印件、6个月内经社区或者县经以上医疗机构体检健康合格的体检表原件等材料。
河北省特种作业人员取证申请表
取证类别：填表日期：年月日
姓名
性别
身份证号
毕业院校
所学专业
学历
从事安全工作时间
健康状况
工作单位
职务/职称
通讯地址
邮政编码
手机电话
学习工作经历（含时间、单位及部门、从事工作）
本人填写的个人信息和提供的身份证复印件、学历证书复印件及体检表内容真实。
申请人签名（手印）：
年月日
经审查，该同志符合申办特种作业操作资格证条件。
年 月 日
体 检 项 目
身高
体重
视力
左 右
血压
嗅觉
辨色
心率
次/分
有否残疾
听力
左 右
胸透
心电图
其它疾病
精神病
心脏病
癫痫
眩晕
突发性昏厥
诊断
医师签字
医院
(章)
审核人签名：
设区市安监局培训考核部门（公章）
年月日
说明：1、“取证类别”填写格式为“作业类别（工种）”，如申办高压电工证书应填写“电工（高压）”。
2、本表后依次附学员身份证复印件、学历证明复印件、6个月内经社区或者县经以上医疗机构体检健康合格的体检表原件等材料。
河北省特种作业人员取证申请表
取证类别：填表日期：年月日
姓名
性别
身份证号
毕业院校
所学专业
学历
从事安全工作时间
健康状况
工作单位
职务/职称
通讯地址
邮政编码
手机电话
学习工作经历（含时间、单位及部门、从事工作）
本人填写的个人信息和提供的身份证复印件、学历证书复印件及体检表内容真实。
申请人签名（手印）：
年月日
经审查，该同志符合申办特种作业操作资格证条件。
年 月 日
体 检 项 目
身高
体重
视力
左 右
血压
嗅觉
辨色
心率
次/分
有否残疾
听力
左 右
胸透
心电图
其它疾病
精神病
心脏病
癫痫
眩晕
突发性昏厥
诊断
医师签字
医院
(章)