病历1
住院病历首页(1)
姓名住院号：现病史：患者自诉于入院8月前不摔伤右前臂部,曾在我院就诊住院,诊断为“右尺骨骨折”，因右侧尺骨骨折，给予手术切开复位内固定治疗，术程顺利，术后恢复良好，内固定物未取出一直寄留于肢体内，近期因手持重物后感右侧尺骨疼痛，休息后缓解，无活动受限。
遂于今日前来我院要求取出内固定物，经门诊收住。
入院症见患者神志清楚，精神可，右上肢轻微疼痛，二便调，纳眠可，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
既往史：平素身体健康，否认有“肝炎、结核”等传染病史。
否认有输血史。
否认有药物、食物过敏史及中毒史。
既往有右前臂外伤史及手术史8月。
个人史：出生于本地，否认有疫水疫情接触史，个人生活规律，无特殊不良嗜好，预防接种史不详。
婚育史：未婚未育。
家族史：家庭成员体健，否认有家族性遗传病史。
中医望、闻、切诊：神色形态：神志清楚，精神可，面色红润，步入病房，自动体位。
语声气息：语音清晰，声音宏亮，呼吸匀称。
舌象：舌质淡红，苔薄白。
脉象：脉弦。
体格检查T:36.2℃ P:86次/分 R:21次/分神志清楚，精神良好，面色红润，营养中等，形体适中，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，眼结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0㎜，对光反射灵敏。
耳、鼻腔无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈动、静脉未见明显异常。
双侧胸廓对称无畸形，语颤无异常改变，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。
心尖搏动正常，位于左侧第四肋间与左锁骨中线相交处，未触及心包摩擦感，叩诊无异常，心率103/分，心律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
全腹平坦，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，姓名住院号：双肾区无压痛、叩击痛，腹部未叩击移动性浊音，肠鸣音约5次/分。
脊柱未见畸形。
右前臂详见专科检查，双下肢及左上肢未见明显异常。
中医门诊病历__范例1-10[1]
![中医门诊病历__范例1-10[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/e01faac61eb91a37f0115c02.png)
范例一主诉：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。
舌淡红苔白腻，脉浮紧。
诊断：咳嗽（风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳方：杏苏散加减药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10大火3碗水煎15分钟分3次温服范例二姓名XXX 性别X 年龄XX岁1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。
患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。
半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。
腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。
今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。
脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。
检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。
辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。
处理：1.测血压、脉搏1/4h2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid②3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即③10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏）2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血范例三陈××男，14岁。
某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。
经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。
大病历 初诊病历(1)
大病历主诉：前牙不齐（牙齿前突/“地包天”）数年求治现病史：患者自觉数年前换牙后牙列不齐（牙齿前突/“地包天”），未经治疗影响美观，今来我科求治。
既往史：否认全身系统病史及传染病史。
否认慢性呼吸道疾病史。
否认家族史。
自述有XX （咬唇/吮指/…）不良习惯XX年。
检查：双侧面部对称/不对称，颏点左（右）偏。
双侧颞下颌关节可及（未及）弹响及压痛，开口度三指，开口型偏斜/正常。
上下中线居中（左偏/右偏XXmm）。
凸（直/凹）面型，开唇露齿，上/下颌后缩。
双侧磨牙中性（远中/近中）关系，双侧尖牙中性（远中/近中）关系。
上下牙列轻（中/重）度拥挤，前牙深覆 （ⅠⅡⅢ）度，覆盖Xmm。
（牙位）反合/开合/锁合。
（牙位）唇/舌侧异位，（牙位）大面积充填物（龋坏/残冠/残根/缺失）。
口腔卫生情况良好（尚可/不佳），牙周情况/系带情况。
X线示：牙齿数量/牙根长度/牙周情况/关节诊断：牙列不齐安氏Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ类治疗计划：拔除（牙位）/不拔牙矫治直丝弓技术处置：①取模、照相，制定治疗计划。
②向患者交代病情、治疗计划、疗程、费用、预后及风险等，患者知情同意，签署正畸治疗同意书。
③转科拔除（牙位）/牙周基础治疗/牙体治疗。
签字：初诊病历（成人咨询）主诉：牙列不齐（牙齿前突/“地包天”）数年求治现病史：患者自数年前换牙后牙列不齐（牙齿前突/“地包天”），未经治疗影响美观，今来我科求治。
既往史：否认全身系统病史及传染病史。
否认慢性呼吸道疾病史。
否认家族史。
自述有XX 不良习惯XX年。
检查：双侧面部对称/不对称，凸（直/凹）面型，开唇露齿，上/下颌后缩。
双侧磨牙中性（远中/近中）关系，双侧尖牙中性（远中/近中）关系。
上下牙列轻（中/重）度拥挤，前牙深覆 （ⅠⅡⅢ）度，覆盖Xmm。
诊断：牙列不齐安氏Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ类处置：向患者交代病情、治疗计划、费用、预后及风险等，建议患者正畸治疗。
拍片、取模。
签字：主诉：“地包天”XX年求治现病史：患者家长XX年前发现患儿“地包天”，未行治疗，今来我科求治。
病历分析
三．病历分析病历一：张某，男，56岁，干部，因反复呕血、黑便2天加重2小时予急诊入院。
患者于昨天吃饺子及饮酒少量后出现呕吐鲜红色血液约100ml，而到当地医院就诊，在医院又解黑便2次，当地医院诊断“上消化道出血”予以止血输液（药名不详），第二天即入院前2小时重又呕吐暗红色血液及血块约1000ml，既而出现神志模糊，烦躁不安而转来本院急诊入院。
既往：乙肝（小三阳），个人史：平常少量饮酒入院体查：慢性重病容，神志模糊，烦躁不安，P100次/分，BP90/60mmHg，未见肝掌及蜘蛛痣，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大，心肺（－），腹平软，无压痛及包块，肝脾未及，移动性浊音（－），双下肢无浮肿。
门诊资料：血R： Hb58g/L, WBC7.4×109/L, Pt 85×109/L, BUN13.6, B超：肝脏表面凹凸不平，肝实质回声增强，光点增粗，脾厚42cm，门静脉内径13.9mm，脾静脉内径13.9mm。
问题：（1）你考虑的诊断是什么？ 2.5分（2）写出诊断依据？ 2.5分（3）请写出该病人的处理原则（写出药名及用药途径） 5分答案：诊断：1、混合性肝硬化（失代偿期）2、食道静脉曲张破裂出血3、肝性脑病（II期）4、失血性贫血5、乙肝携带者（2.5分）诊断依据：1、反复呕血黑便2天2、既往乙肝（小三阳），平常少量饮酒3、神志模糊，烦躁不安4、Hb58g/L,5、B超：肝硬化声像，门脾静脉内径增宽。
（2.5分）治疗原则：1、补充血容量：（1）输液，（2）输浓缩红细胞或新鲜全血2、降低门静脉压：善得定，先静推，后静滴24小时维持3、制酸止血：洛赛克，静推4、治疗肝性脑病：（1）禁食（蛋白质），（2）弱酸灌肠，（3）抑制肠道细菌生长，新霉素口服或乳果糖口服（4）降氨药：谷氨酸钠，静滴（5）纠正氨基酸失衡：支链氨基酸静滴（6）人工肾5、预防感染。
（5分）病历二：患者男，68岁，干部。
门诊病历模板
门诊病历模板1 急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼。
2上感1主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清，无啰音。
，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.3 上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检一般情况可，体温37。
心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽：咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
4 上感3主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.5 上感4主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。
体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。
6 急性上呼吸道感染（新生儿）主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。
体检体温:38.0℃，呼吸:21次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。
大病历 初诊病历(1)
大病历主诉：前牙不齐（牙齿前突/“地包天”）数年求治现病史：患者自觉数年前换牙后牙列不齐（牙齿前突/“地包天”），未经治疗影响美观，今来我科求治。
既往史：否认全身系统病史及传染病史。
否认慢性呼吸道疾病史。
否认家族史。
自述有XX （咬唇/吮指/…）不良习惯XX年。
检查：双侧面部对称/不对称，颏点左（右）偏。
双侧颞下颌关节可及（未及）弹响及压痛，开口度三指，开口型偏斜/正常。
上下中线居中（左偏/右偏XXmm）。
凸（直/凹）面型，开唇露齿，上/下颌后缩。
双侧磨牙中性（远中/近中）关系，双侧尖牙中性（远中/近中）关系。
上下牙列轻（中/重）度拥挤，前牙深覆 （ⅠⅡⅢ）度，覆盖Xmm。
（牙位）反合/开合/锁合。
（牙位）唇/舌侧异位，（牙位）大面积充填物（龋坏/残冠/残根/缺失）。
口腔卫生情况良好（尚可/不佳），牙周情况/系带情况。
X线示：牙齿数量/牙根长度/牙周情况/关节诊断：牙列不齐安氏Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ类治疗计划：拔除（牙位）/不拔牙矫治直丝弓技术处置：①取模、照相，制定治疗计划。
②向患者交代病情、治疗计划、疗程、费用、预后及风险等，患者知情同意，签署正畸治疗同意书。
③转科拔除（牙位）/牙周基础治疗/牙体治疗。
签字：初诊病历（成人咨询）主诉：牙列不齐（牙齿前突/“地包天”）数年求治现病史：患者自数年前换牙后牙列不齐（牙齿前突/“地包天”），未经治疗影响美观，今来我科求治。
既往史：否认全身系统病史及传染病史。
否认慢性呼吸道疾病史。
否认家族史。
自述有XX 不良习惯XX年。
检查：双侧面部对称/不对称，凸（直/凹）面型，开唇露齿，上/下颌后缩。
双侧磨牙中性（远中/近中）关系，双侧尖牙中性（远中/近中）关系。
上下牙列轻（中/重）度拥挤，前牙深覆 （ⅠⅡⅢ）度，覆盖Xmm。
诊断：牙列不齐安氏Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ类处置：向患者交代病情、治疗计划、费用、预后及风险等，建议患者正畸治疗。
拍片、取模。
签字：主诉：“地包天”XX年求治现病史：患者家长XX年前发现患儿“地包天”，未行治疗，今来我科求治。
病历1-6
吉林市同正医院入院记录（1）住院号：08 姓名：婚姻：已婚籍贯：吉林年龄：民族：汉族入院日期：2011性别：职业：家务病史叙述者：本人住址及联系电话：病史主诉：现病史：姓名：（2）住院号：既往史：平素健康状况：良好√一般较差传染病史；否认结核、肝炎等传染病史，预防接种史；不详过敏史无√有过敏史：临床表现：外伤史无手术史无系统回顾（有画√无画○阳性病史应在下面空行内填写发病时间及扼要诊疗经过）呼吸系统慢性咳嗽○咯痰○咯血○呼吸困难○胸痛○循环系统心悸○活动后气短○下肢水肿○心前区痛○血压增高○晕厥○消化系统食欲减退○反酸○嗳气○恶心○呕吐○腹胀○腹痛○便秘○腹泻○呕血○黑便○便血○黄疸○泌尿生殖系统腰痛○尿频○尿急○尿痛○排尿困难○血尿○尿量异常○夜尿增多○浮肿○造血系统乏力○头晕○眼花○牙龈出血○鼻出血○皮下出血○骨痛○内分泌与代谢系统食欲亢进○食欲减退○多汗○喂寒○多饮○多尿○双手震颤○性格改变○显著肥胖√明显消瘦○毛发增多○毛发脱落○色素沉着○性功能改变○闭经肌肉骨胳系统游走性关节痛○关节痛○关节红肿○关节变形○肌肉痛○肌肉萎缩○神经系统头昏○头痛○眩晕○晕厥○记忆力减退○视力障碍○失眠○意识障碍○颤动○抽搐○瘫痪○感觉异常○个人史出生地吉林从事何种工作地方病地区居住情况冶游史嗜烟（无√有）约_____年，平均_____支/日。
戒烟（未已）约_____年嗜酒（无√偶有经常）约_____年，平均_____两/日其它：婚姻史结婚年龄25岁配偶情况健康月经及生育史初潮岁每次持续天末次月经日期绝经年龄岁周期天经量（少一般多）痛经（无有）经期（规则不规则）妊娠_____次顺产_____胎流产_____胎早产_____胎死产_____胎难产及病情：家庭史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在患病已故√死因母：健在患病已故√死因兄弟姐妹：子女有其他：姓名；（3）住院号：体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育：正常√不良超常营养：良好√中等不良恶病质面容：无病容√急性慢性病容其它（）表情（自如痛苦√忧虑恐惧淡漠）体位：自主√半卧位其它（）步态：正常√不正常神志：清楚√嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤粘膜色泽：正常√潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无√有（类型及分布：）皮下出血：无√有（类型及分布：）毛发分布：正常√多毛稀疏脱落（部位：）温度与湿度：正常√冷干湿弹性：正常√减退水肿：（无√有部位及程度：）肝掌：无√有蜘蛛痣无√有（部位数目）其它：淋巴结全身浅表淋巴结无肿大肿大（部位及特点：）头部头颅大小（正常√大小）畸形（无√有尖颅方颅变形颅）其他异常压痛包块凹陷其它（部位：）眼眼睑：（正常√水肿下垂倒睫）结膜（正常√充血水肿出血）巩膜：黄染（无√有）眼球：正常√凸出凹陷震颤运动障碍（左右）角膜：正常√异常（左右）瞳孔：等圆√等大√不等左______3____mm 右_____3____mm对光反射：正常√迟钝（左右）消失（左右）其它：耳耳廊正常√畸形耳前瘘管其它：（左右）外耳道分泌物（无√有左右性质）乳突压痛（无√有左右）听力粗试障碍无√有（左右）鼻外形（正常√异常）其他异常（无√有）鼻翼扇动鼻塞分泌物鼻窦压痛无√有（部位：）其它口唇：红润√发绀苍白疤疹皲裂粘膜：正常√异常（苍白出血点）腮腺导管开口：正常√异常（肿胀脓性分泌物）舌：正常√异常（舌苔伸舌震颤向左右偏斜）齿龄：正常√肿胀溢浓出血色素沉着铅线齿列：齐√缺牙—1—龋齿—1—义牙—1—扁桃体：无肿大咽；无充血声音：正常√嘶哑颈部抵抗感：无√有颈动脉：搏动正常√搏动增强一侧减弱（左右）血管杂音颈静脉：正常√充盈怒气管：居中√偏移（向左向右）肝颈静脉回流征：阴性√阳性甲状腺：正常√肿大度对称侧为主：弥漫性结节性：质软质硬其他异常：无√有（压痛震颤血管杂音）胸部胸廓：正常√桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷（左右）心前区膨隆胸骨叩痛乳房：正常对称√异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）肺视诊呼吸运动正常√异常：左右（增强减弱）肋间隙正常√增宽变窄（部位：）触诊：语颤正常√异常：左右（增强减弱）胸膜摩擦感无√有（部位：）皮下捻发感无√有（部位：）叩诊：正常清音√异常叩诊音浊音实音（部位见图）过清音鼓音肺下界肩胛线：右___10____肋间，左___10___肋间移动度：右____5___cm，左___5___cm听诊：呼吸规整√不规整呼吸音正常√异常（性质、部位描写：）啰音无√有干性：鼾音哨笛音湿性：大中小水泡音捻发音（部位见图）语音传导正常√异常：减弱增强（部位：）胸膜摩擦音无√有（部位：）心视诊：心前区隆起无√有心尖搏动正常未见√增强弥散心尖搏动位置正常√移位（距左锁骨中线内外0.5 cm）其他部位搏动无√有（部位：）触诊：心尖搏动正常√增强抬举感触不清震颤无√有（部位时期）心包摩擦感无√有叩诊：相对浊音界：正常√缩小扩大（右左）听诊：心率_______次/分心律（齐√不齐绝对不齐）心音S1正常√增强减弱分裂S2正常√增强减弱分裂S3无√有S4无√有A2 P2额外心音无√奔马律（舒张早期收缩期前重叠）开瓣音其他杂音无√有（描述强度、传导）周围血管无异常血管征枪击音Duroziez二重杂音水冲脉毛细血管搏动脉搏短绌奇脉交替脉其他腹部视诊：外形正常√膨隆蛙腹（腹围cm）舟状尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸存在√消失脐正常凸出分泌物（性质）其他异常：无√有（腹壁静脉曲张腹纹手术瘢痕疝）触诊：柔软√腹肌紧张部位压痛无√有反跳痛无√有（有图）液波震颤无√有振水声无√有腹部包块无√有（部位大小见图示）特征描述：肝：未触及√可触及：大小cm 剑突下cm特征描述：胆囊：未触及√可触及：大小cm压痛无√有Murphy征阴性√阳性脾：未触及√可触及：肋下cm特征描述：肾：未触及√可触及：大小硬度压痛移动度输尿管压痛点无√有（部位：）叩诊：肝浊音界（存在缩小消失）肝上界位于右锁骨中线___6___肋间移动性浊音无√有肾区叩痛无有（左右）听诊：肠鸣音正常√亢进减弱消失气过水声无√有血管杂音无√有（部位：）生殖器未查√正常异常：肛门直肠未查正常√异常：脊柱四肢脊柱：正常√畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛四肢：正常√异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛部位及特征：神经系统腹壁反射（正常√↓○）肌张力（正常√↑↓）肌力（ⅴ级）肢体瘫痪无√有（左右上下）肱二头肌反射左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）膝腱反射左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）跟腱反射左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）（符号）↑表示亢进○表示消失↓表示减弱Hoffmannt征阴性√阳性（左右）Babinski征阴性√阳性（左右）Kemig征阴性√阳性（左右）其他：专科情况姓名；（6）住院号：实验室及器械检查结果入院诊断记录者（签字盖章）审阅者（签字盖章）记录日期：病历续页吉林市同正医院第页吉林市同正医院第页吉林市同正医院第页吉林市同正医院第页出院小结吉卫医字第5号科别：住院号：姓名：性别：年龄：入院日期：年月日出院日期：年月日入院诊断：出院诊断：入院时的主要症状及体征：病程与治疗经过（包括特殊检查、主要会诊、及手术抢救情况等）：出院时情况（包括转归）：出院后注意事项：年月日住院医师：盖章总第页。
呼吸内科完整病历模板1
呼吸内科完整病历模板1呼吸内科完整病历模板1病案首页住院号：姓名：性别：年龄：住址：婚姻：职业：病种：入院日期：出院日期：现病：主述患者于○○年○月○日开始出现咳嗽、咳痰、胸闷气急等症状，伴有低热不退。
其咳嗽呈阵发性，痰多，白色带黄，稀薄。
胸闷气急时加重，呼吸急促。
近期显著加重，活动耐受明显下降。
既往史：无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
没有类似病史。
体检：神清；面无苍白、发绀；皮肤：色泽正常，无黄染；淋巴结未触及异常肿大；呼吸道：左UN指，清音。
心尖搏动于第5肋间，无过远过近，心音清晰，未闻及杂音。
呼吸音粗，双肺底部可闻及湿啰音。
肺力：正常；肝脏：肝大于肋缘1cm，质中、边界清楚，未触及压痛；脾脏未触及压痛，质软；双肾区：未触及异常；腹部：轻压无痛加重征；四肢：无浮肿。
初步诊断：1.支气管哮喘，稳定期；2.慢性支气管炎辅助检查：血常规：WBC10.5×10^9/L，中性粒细胞75%；尿常规：阴性；心电图：窦性心律，心室正常；胸部X线片：双肺纹理增多，左肺底部可见片状阴影；肺功能检查：FEV1/FVC74%，FEV11.8L，降低；动脉血气分析：pH 7.42，PaO2 70mmHg，PaCO2 40mmHg；初步诊断：支气管哮喘，稳定期；慢性支气管炎主要治疗措施：1.积极控制炎症：糖皮质激素吸入，布地奈德气雾剂，每日吸入2次，每次100μg；2.支持治疗：补充液体，维持水电解负平衡；3. 症状缓解：沐舒坦口服液，每日3次，每次10ml，减轻咳嗽、咳痰等症状；治疗结果：患者症状明显缓解，咳嗽、咳痰减少，胸闷气急明显好转。
体温正常，呼吸平稳。
复查血常规：WBC9.0×10^9/L，中性粒细胞70%；尿常规：阴性；重复胸片：片状阴影明显减轻。
出院指导：1.过敏源避免：避免接触和吸入容易引起过敏的物质；2.室内空气清洁：保持室内空气清洁，避免尘螨、花粉等过敏原；3.规律作息：保持良好的作息习惯，保证充足的睡眠；4.饮食调理：避免辛辣刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果；5.定期复查：定期复查肺功能，掌握病情变化；6.如有不适，请及时就医。
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病历1
胸闷、心悸5天，加重2小时。
女，74岁，已婚，汉族，因“胸闷、心悸5天，加重2小时。
”急诊入院。
入院前5天无明显诱因出现胸闷、心悸，活动后明显，休息有所缓解，无心前区压榨样疼痛，一直未予治疗。
就诊当天上午开始症状明显加重，有压榨样疼痛，休息时已觉不适，自服救心丹效果差。
2小时前突然出现胸闷痛，伴大汗、腹胀。
既往有高血压、高脂血症病史。
入院时查体：T 36.7℃，P 48bpm，R 24bpm，BP 127/65mmHg，SpO2 99%；神清，倦怠，皮肤湿冷；颈静脉无怒张，双肺未闻及湿罗音；HR 48bpm，律齐，心音低钝，各心脏瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常；双下肢无水肿，病理征阴性。
血常规：WBC 13.9×109/L，N 48.5%，Hb 112g/L，PLT 123×109/L；心肌酶：CK 95.3ng/ml(0～107ng/ml)，CK-MB 1.8ng/ml(0～4.3ng/ml)；cTnI ＜0.05ng/ml(0～0.4ng/ml)；BNP 25.6pg/ml；D-dimer 1150ng/ml；ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波直立高耸，Ⅰ、aVL、V3～V5导联T波倒置；Ⅲ、aVF导联ST段呈上斜型少许抬高（约0.05mV），Ⅰ、aVL、V4～V6导联ST段呈下斜型下移约0.05～0.15mV。
【病情严重程度快速评估】
患者存在胸闷痛、大汗、心电图改变，考虑急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）,目前不能除外心肌梗死，属于心血管危重病，根据加拿大急诊类治疗标准属于Ⅰ级（抢救）。
当前需要紧急进行全面的病情评估及立即启动干预治疗。
评估内容主要包括：①是否存在急性心肌梗死，梗死的时期;
②梗死范围③有无心源性休克或急性心衰④潜在威胁生命的心律失常⑤是否存在急性心肌梗死规范治疗上的矛盾或禁忌情况。
患者最大的潜在风险是突发房颤、急性心衰甚至心源性休克。
紧急干预治疗的措施包括抗凝、抗血小板聚集、溶栓以及PCI及其术前准备。
【启动首轮抢救程序】
入院后应按ACS启动抢救程序进行：
卧床、制动应立即让患者安静卧床休息，避免走动、用力，避免增加心肌耗氧。
氧疗动脉血氧饱和度差的患者应当给氧（SaO2<90%）(Ⅰ类B)，无并发症的STEMI患者，发病后前6小时最好给氧（Ⅱa类C）。
常规予中等流量（4-6L/min）氧气鼻导管吸氧，若有急性左心衰者低氧血症者，也面罩高流量（6-8L/min）吸氧。
给氧的根据是：即使无并发症的患者初期也存在中度缺氧，这可能是通气-灌注失衡和肺水过多所致。
监测生命体征持续心电监护，监测心率（心律）、血压、呼吸、SpO2、意识状态。
建立静脉通路开通静脉通路补液，同时留静脉血标本3份备用。
无糖尿病者用5%葡萄糖液，有糖尿病者用生理盐水维持静脉通路以备用药。
药物治疗
尽快给予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg，嚼服。
硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯扩冠、减少心脏前负荷。
因该病例心率48次/分,故暂不考虑使用B受体阻滞剂。
胸痛剧烈者需予以吗啡或罂粟碱镇痛，小剂量地西泮或咪哒唑仑镇静。
完善检查查血常规、血生化和心肌损伤生化标记物系列，在入院10分钟内应获得一份18导联心电图资料，然后动态监测心电图变化，如果首份心电图不能诊断STEMI,但临床高度怀疑STEMI,每隔5-10分钟做一份心电图或连续做12导联ST段监测，以发现可能的ST段抬高(Ⅰ类C)。
如果诊断明确，可适当延长时间做心电图间隔。
如果经过连续多次心电图无ST段抬高的动态变化（如1-2小时内），可适当延长时间行心电图检查。
具体操作指南和目前的证据尚无各位临床医师可根据临床做出选择。
监测心肌损伤生化标记物的变化（每2-4小时复查一次），直至病情稳定。
完善凝血四项、常见血行传播传染病筛查（乙型、丙型肝炎，梅毒，艾滋病等），为PCI术或溶栓做准备。
有条件者可动态监测C-反应蛋白（CRP），B 型尿钠肽又称鸟尿钠肽（brain natriuretic peptide,BNP）,评价是否存在心衰及其严重程度和治疗效果。
履行告知程序，询问患者及家属的治疗措施意向。
下病危通知书，交代潜在生命风险和可能出现的各种危急情况。
告诉家属患者可选择的几种治疗决策：溶栓、PCI术或一般对症保守治疗。
若家属同意PCI 术则需尽快签订手术同意书。
【病因思考快速扫描】
1.急性心肌梗死老年女性，近5天来反复活动后胸闷痛，休息后缓解，出现持续性胸闷痛，伴心电图典型演变过程（多个导联T波异常增高），不能除外急性心肌梗死。
可能的梗死的范围从当前心电图表现看，主要在下壁（Ⅱ、Ⅲ、ɑVF导联）。
但下壁心肌梗死临床上易并发右心室梗死，故需进一步加做右心导联心电图。
2.主动脉夹层临床上主动脉夹层累及右冠脉可有心肌梗死心电图表现，这是溶栓禁忌症，临床医师需提高警惕。
但患者无血压异常升高或降低，无四肢脉搏搏动不对称，主动脉听诊无杂音，未闻及血管杂音，无神经功能障碍的改变等，暂时没有证据支持。
3．急性肺栓塞患者出现胸闷痛、气促，但简化Wells评分仅有0分，属于急性肺栓塞低危人群，肺栓塞可能性不大。
【实战经过真实回放】
入院后给予心电监护、吸氧；卧床、开通静脉通路补液，同时留静脉血标本急查血常规、动脉血气分析、心肌损伤生化标记物、凝血四项。
急查末梢血糖正常，并在入院10分钟内完成首次心电图检查，心电图与急诊科比较变化不明显。
根据临床表现和心电图改变考虑“急性冠脉综合征”，即给予阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg嚼服。
及皮下注射低分子肝素钙0.6ml,吗啡镇痛，血压维持在100-120/60-80mmHg 之间。
经处理后患者胸闷痛不缓解。
仍诉胸痛、大汗，同时伴有气促，尿少，双肺出现湿罗音。
复查心电图提示ST段：Ⅱ、Ⅲ、ɑVF导联呈弓背向上抬高0.10-0.20mV，V3R- V5R导联ST段水平型抬高约0.075mV,Ⅰ、ɑVL导联ST段对应性压低，V1- V6导联ST段压低，其中以V4- V6导联ST压低为甚。
复查心肌损伤生化标记物提示：CK-MB7.3ng/ml（参考值0-4.3ng/ml）、CK455 ng/ml(参考值0-107 ng/ml)，TNI0.54 ng/ml (参考值0-0.40ng/ml),均高于正常值，考虑“急性下壁+右室心肌梗死，Killip分级3级”。
立即转入ICU，当时查体：体温不升，P84次/分，R24次分，BP121/78mmHg,SaO289%;倦怠，皮肤湿冷，双肺可闻及干湿啰音，肺底明显，较前明显增多，HR84次/分，律齐，心音低钝，各心脏瓣膜区未闻及明显病理性杂音。
床边急查末梢血糖为15..0mmol/L。
考虑患者有气促，血氧饱和度低，给予无创呼吸机辅助通气。
2小时后患者血压下降，血压波动在85~95 mmHg /50~65 mmHg之间，给予多巴胺泵入，0.5mg/(kg.min)开始。
血压保持在95~120 mmHg /60~80 mmHg。
入ICU3小时后加用5%葡萄糖液50加硝普钠12.5微泵注入，起始量为0。
1ml/h，据血压调整输住速度。
考虑患者病情危重，由于患者存在严重的充血性心衰，出现血流动力学不稳定，仍有持续心肌缺血的表现，处于在症状出现后12小时内，有急诊PCI的指征。
行急诊PCI术，冠脉造影（图8-2）提示患者右冠中远端急性闭塞，前降支中段次全闭塞，回旋支中段两处局限性狭窄，最重90%狭窄。
顺利于右冠近段闭塞处成功植入支架一枚，TIMI血流3级，术中给予血小板Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂盐酸替罗非班（欣维宁）加强抗栓处理，但患者3天后仍因心源性休克死亡。