护理常规

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二、急性心力衰竭 【评估观察要点】 监测血压、心率、呼吸频率、深度，有无气短及全肺系统的呼吸音。 分泌物的情况，粉红色泡沫样痰是肺水肿的特点。 监测血气分析、血氧饱和度的变化。 意识状况 病人有无烦躁不安和易激怒现象。 病人皮肤眼神、温度、及出入量是否平衡。 观察有无药物的不良反应，如：呼吸抑制、心动过缓、头痛、恶心等。 【护理措施】 让病人取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。 协助病人咳嗽、咳痰，必要时吸痰。 遵医嘱给病人20%~50%的乙醇湿化吸氧，以保持足够的血氧分压。 遵医嘱给药：吗啡、硝酸脂类、利尿药、氨茶碱、洋地黄制剂、并注意调节输液速度。 准确测量并记录出入量。 安抚病人情绪，消除紧张、恐惧心理。 遵医嘱测量病人生命体征并记录。 做好基础护理和日常生活护理。
• 三、胸痛护理常规 • 【评估与观察要点】 • 评估危险因素，胸痛发作前有无诱因，了解胸痛发作时的部位，性质， 程度，持续时间，伴随症状，体征等，必要时心电监护。 • 【护理要点】 • 心理护理: 消除患者紧张、焦虑、恐惧心理，给予心理支持，必要时 遵医嘱给予镇静剂。使其主动配合检查治疗，保持稳定情绪。 • 休息指导:胸痛发作时应停止活动，卧床休息，保持环境安静。 • 药疗护理: 遵医嘱给予解除疼痛的药物，注意观察药物的不良反应。 • 吸氧：给予低流量持续吸氧。 • 减少或避免诱因：保持大便通畅，切忌用力排便。调节饮食，禁烟酒。 保持心境平和，改变焦躁易怒、争强好胜的性格等。 • 【指导要点】 • 教会心绞痛病人胸痛发作时应立即停止活动后舌下含服硝酸甘油。指 导病人按医嘱服药，告知药物用法、作用和不良反应，若胸痛发作频 繁、程度较重、时间较长，服用药物疗效较差时，应及时就医。嘱病 人定期门诊随访。
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第二部分 循环系统一般护理常规 【评估与观察要点】 观察病人情绪/心理状态。注意病人面色、神情、呼吸、生命体征变化，特是脉搏、心率。 注意病人用药后的反应，有无不良反应,,观察病人进食、睡眠、排泄情况。 注意病人口腔、皮肤的清洁，全身营养状况，有无皮肤粘膜及皮肤破损。 注意病人出入量的平衡，观察体重、尿量。 【护理要点】 根据病人的护理等级，嘱病人卧床休息或下床活动。 做好心理疏导工作，消除不良情绪。 给予低热量、清淡、易消化饮食，少量多餐，不易吃的过饱、过快。 遵医嘱测量心率、心律、血压、呼吸、尿量、体重并记录，呼吸困难者给予氧气吸入。 巡视病房，了解并满足病人的生活需求。 注意病人口腔、皮肤清洁，保持床铺整洁，预防压疮。 使用洋地黄及降压药的病人，注意观察有无恶心、呕吐、头晕等不良反应。 保持环境安静、舒适，避免不良刺激，保证病人充分休息 【指导要点】 告诉病人等级护理的意义，求积极认识遵医嘱的重要性。 向病人介绍疾病的发生、发展机制及常规治疗方法。 指导病人了解药物的作用，服药方法，注意事项及药物的不良反应。 指导病人掌握正确的饮食原则。 指导病人正确的锻炼方法，适当进行体育锻炼。
一、心源性呼吸困难护理常规 • 【评估与观察要点】 • 评估危险因素，了解发生呼吸困难时特点，持续时间，严重程度，缓解方法，伴随症状痰液的性 状和量等，观察呼吸频率、节律、深度，脉搏，血压、意识状况，体位，皮肤色泽，结合试验室 及其他检查进行评估及采取措施。 • 【护理要点】 • 休息与体位：病人有明显呼吸困难时应卧床休息。劳力性呼吸困难，应减少活动量，以不引起症 状为度。夜间阵发性呼吸困难者，应给予高枕卧位或半卧位，加强夜间巡视。端坐呼吸困难者， 可使用床上小桌，让病人扶桌休息，必要时双腿下垂。注意病人体位的舒适与安全，必要时加床 栏防止坠床。保持室内安静、整洁，适当开窗通风。病人衣着宽松，盖被松软。保存排便通畅， 避免过度用力。 • 氧疗：鼻导管吸氧，氧流量2～4L/min；面罩吸氧；无创正压通气吸氧等。 • 控制输液速度和总量:24小时内输液总量控制在1500ml内为宜；输液速度20～30滴/分钟。 • 病情监测；密切观察呼吸困难有无改善，发绀是否减轻，听诊肺部湿罗音是否减少，监测SaO2、 血气分析结果是否正常等。监测活动中的反应，若出现明显心前区不适、呼吸困难、头晕眼花、 面苍、极度疲乏，应就地休息。若休息后症状不缓解，应报告医生，此协助处理。 • 协助和指导不病人生活自理：病人卧床期间加强生活护理。进行床上主动或被动肢体活动，预防 下肢血栓形成。在活动耐力可及范围内，鼓励病人尽可能生活自理。 • 心理护理;安慰病人，帮助病人树立战胜疾病的信心，稳定情绪，取得病人的配合。 • 【指导要点】 • 出院前根据病人病情及居家生活条件以及家庭支持能力等进行活动指导，指导病人在职业、家庭、 社会关系等方面进行必要的角色调整。
• 五、心源性晕厥护理常规 • 【评估与观察要点】 • 评估危险因素，向病人及知情者询问病人晕厥发作前有无诱因及先兆 症状，了解晕厥发作时的体位，持续时间，伴随症状等，必要时心电 监护。 • 【护理要点】 • 休息与活动：头晕、晕厥或曾有跌倒病史者应卧床休息，协助生活护 理，嘱病人避免单独外出，防止意外。 • 避免诱因：嘱病人避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位， 一旦有头晕、黑蒙等先兆时立即平卧，以免跌伤。 • 遵医嘱给予治疗：如心率显著缓慢的病人可予阿托品、异丙肾上腺素 等药物或配合人工心脏起搏器治疗；对其他心律失常病人可遵医嘱给 予抗心律失常药物。 • 【指导要点】 • 嘱病人卧床休息，避免单独外出，协助生活护理，遵医嘱用药。
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四、急性心肌梗死护理常规 【评估观察要点】 严密观察病人面色、心律、心率、呼吸、血压及体温的变化，注意有无大汗或恶心、 呕吐等伴随症状。 观察病人疼痛部位、性质、程度、持续时间。 观察病人用药后的效果及有无不良反应。 注意有无心肌梗死潜在并发症，如：心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等。 观察心电图的变化。 【护理措施】 嘱病人绝对卧床休息1周，日常生活由护理人员协助完成。 予心电监护，密切观察生命体征变化每小时1次并记录，发现异常及时汇报医生。 发作时应禁食，2天内宜进食流质饮食，之后改为软食，少食多餐，以低热量、低脂肪、 低钠、少产气的食物为宜。 吸氧：最初2~3天内，间断或持续性鼻塞、鼻导管（4~6L／min）或面罩给氧（6~8L／ min）。 保持大便通畅，协助病人使用床边便椅解便，避免用力排便，如便秘可用缓泻剂。 遵医嘱准确及时使用镇静、镇痛、抗凝及硝酸脂类药物。 对于需行介入及手术疗法的病人，应做好相应的术前准备及术后护理。 溶栓治疗的护理 溶栓前仔细询问病史，并抽血化验备用，遵医嘱予溶栓药物，密切观 察溶栓的疗效。 心理护理，建立有效的护患支持系统，给予心理支持。
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四、心悸护理常规 【评估与观察要点】 心悸一般无危险，但少数由严重心律失常所致者可发生猝死，因此需要对其 个原因和潜在危险作出评估。 【护理要点】 休息与体位：做好心理护理，保持情绪稳定，保证病人充足的休息和睡眠。 心律失常发作致胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒 适卧位，尽量避免左侧卧位，以防左侧卧位时感觉到心脏搏动而加重不适。 2、给氧，一般2~4L/min 3、制定活动计划:对无器质性心脏病的良性心律失常病人鼓励其正常工作和 生活，保持心情舒畅，避免过度劳累；窦性停搏、二度Ⅱ型或三度房室传导 阻滞、持续性室速等严重心律失常的病人应卧床休息，卧床期间加强生活护 理。 4、用药护理：遵医嘱按时按量给药，静注时宜缓慢（腺苷除外），一般 5~15min内注完，静滴时尽量应用输液泵调节速度。胺碘酮静脉用药时应选 择大血管，药物浓度不宜过高，防药物外渗。 【指导要点】 嘱病人注意劳逸结合，生活规律，保证休息与睡眠；保持乐观稳定的情绪， 戒烟酒。遵医嘱用药， 不可自行减量、停药或擅自改用其他药。
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一、慢性心力衰竭的护理 【评估与观察要点】 血压、心率、脉搏、血氧饱和度及脉压的变化。 病人呼吸情况，有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸闷、气促、发绀等症状及听诊肺部湿罗音的情况。 周围血管灌注不足的症状、出汗、脉细速、皮肤发凉、失眠、头晕、毛细血管充盈度差等。 右心衰竭产生的体循环淤血征象、水肿、颈静脉怒张，腹水，眼眶水肿，肝大。 肾灌注减少的特征 尿少、体重增加、水肿情况。 电解质紊乱症状 头晕、乏力、口渴、ECG改变。 应用强心药有无不良反应 如恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视及心律失常。 病人活动耐力情况 以确定病人的心功能分级。 观察皮肤情况 有无水肿、发红、破溃等。 【护理措施】 让病人卧床休息，并根据病情协助病人取适当的体位。 遵医嘱严格限制液体及盐入量。准确测量并记录尿量，必要时称体重。称体重应注意：在早饭前同 一时间排尿后，穿等量的衣服，脱鞋、同一体重。 控制输液速度，每分钟不超过20~30滴。 提供病人安静、舒适的环境、限制探视，保证病人充分休息。根据病情给病人吸氧。 遵医嘱给予利尿剂、强心剂、扩血管药物及抗心律失常药物。 遵医嘱监测电解质、地高辛浓度，并记录，如有异常及时汇报医生。 保护皮肤 保持床单元的清洁、柔软、干燥，病人皮肤的清洁，定时更换体位，严重水肿可予气垫 床。适当运动锻炼，采用运动与药物治疗相结合。 心理护理 树立信心，稳定情绪。
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二、心源性水肿护理常规 【评估与观察要点】 观察水肿的特点、部位、范围，病人是否伴有尿量减少近期体重增加。 【护理要点】 体位：伴胸水或腹水者宜采用半卧位；下肢水肿者如无明显呼吸困难，可抬高下肢，促进体位的舒 适与安全，必要时加床栏防止坠床。 饮食：低盐清淡易消化饮食，少量多餐，伴低蛋白血症者可静脉补充白蛋白。限制钠盐摄入，每天 食盐摄入量少于5g。限制含钠量高的食品如腌或熏制品、香肠、罐头食品等。注意烹饪技巧，可用 糖、代糖、醋等调味品增进食欲。 控制液体入量，控制输液速度和总量，避免输注氯化钠溶液。 用药护理：遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物不良反应的观察和预防。另外，在非紧急情况下，利 尿剂的应用时间选择早晨和日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人休息。 病情监测：每天在统一时间、着统一服装、用统一体重计测量体重，时间在病人晨起排尿后、早餐 前最适宜。准确记录24小时液体出入量，若病人尿量﹤30ml/h，应报告医生。有腹水者应每天测量 腹围。 保护皮肤：保持床褥清洁、柔软、平整、干燥，严重水肿者可使用气垫床。定时协助或指导病人更 换体位。使用便盆时动作轻巧，勿强行推、拉，防止擦伤皮肤。嘱病人穿柔软、宽松衣服，热水袋 保暖时水温不宜太高，防烫伤。半卧位或端坐位，可用减压敷料保护局部皮肤，保持会阴部清洁干 燥。