德江县 2015最新修改版查验接种证工作统计表

合集下载

接种证查验报表1-6电子版

附表1 安徽省需补种含麻疹成分疫苗散居儿童预防接种状况查验及补种情况登记表（按出生年份）县（市、区）镇（乡、街道）(村/社区) 出生年份：年查验儿童总数说明：1. 本表仅填写需补种麻疹类疫苗散居儿童的查验及补种情况；2. 儿童类型:A 常住儿童，B流动儿童(居住超过3个月的非本地户籍儿童)，C暂居儿童(居住不足三个月的非本地户籍儿童)；3.“有无接种证”：查验接种证，在“有”和“无”的相应列画“√”，补证后在“补证”列画“√”；4.“需补种剂次”：查验接种证时根据儿童年龄按国家免疫程序判断应补种含麻疹类疫苗剂次，在相应的应补种剂次下填“√”，补种后填写相应补种日期。

无接种证儿童的补种疫苗情况由接种单位通过儿童预防接种信息化管理系统（接种簿、卡）或以往麻疹疫苗查漏补种、强化免疫记录进行查验核实，核实后无需补种在备注中说明；5.补种情况要统计到常规免疫接种率报表6-1上，如未补种，在“备注”栏注明未补种的原因；6.来源：A接种证，B儿童预防接种信息化管理系统接种点客户端（接种簿、卡），C以往麻疹疫苗查漏补种、强化免疫记录。

填报人：报告日期：年月日填报单位（盖章）附表2 安徽省托幼机构、学校新入托、入学儿童预防接种状况登记表1.本表前3列由托幼机构（学校）班主任填写新入托、入学儿童基本信息，登记完毕后连同接种证统一交学校具办人,具办人送卫生院查验,查验完毕后复印一份连同补种通知书或查验证明交学校。

2.本表按学号顺序填写，已在接种证最后页“查验预防接种证记录”登记和《安徽省儿童预防接种情况通知单》完成的儿童在“已完成接种”栏打“√”。

3.本表“补证日期”和“疫苗补种日期”栏由接种单位根据实际补证的时间填写。

需补种儿童，在补种的相应疫苗剂次空格内填入补种日期；补种完成后在补种日期上标记打“√”，如未补种，备注上注明未补种的原因。

填报人：报告日期：年月日填报单位（盖章）附表3年安徽省托幼机构（学校）查验预防接种证工作情况汇总表说明：1.本表由接种单位于年底前汇总附表2后填写，报县疾病预防控制机构和托幼机构（学校）各一份2.无证人数：是指入托入学或转入报到查验时没有接种证的人数；已补证人数：是指入托入学或转入报到查验后已补办接种证的人数；3.需补种人次数：是指各种疫苗需补种人次数之和；已补种人次数：是指已补种各种疫苗的人次数之和；4.某疫苗需补种人次数：是指入托入学报到查验时未接种该疫苗的人次数：某疫苗已补种人次数：是指入托入学报到查验后已补种该疫苗的人次数。

儿童入园、入校查验预防接种证统计表 2表

市（州）县（市、区）乡镇（街办）托儿所（幼儿园、小学）班
单位负责人签字：登记查验人签字；登记验证时间：年月日复验人签字：复验时间：年月日注：
1、查验儿童验收接种证和接种记录；有无预防接种证用“√”表示有、是，“×”表示无、否；接种记录应具体填写接种日期。

2、1.5-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4针；6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”。

3、需通知补证/补种栏填写1、2、3分别表示“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。

学校、托幼机构（盖章）：统计日期：年月日
负责人：填表人：联系电话：
填表说明：每年3月30日、9月30日前由学校、托幼机构统计后一式三份；一份存档备查，一份报送所在社区卫生服务站，另一份报送到镇教办。

查验接种证汇总表

表2-1 河南省入托、入学预防接种证查验工作汇总表（托幼机构）商丘市宁陵县县（市、区）阳驿乡镇（接种门诊*）幼儿园托幼机构单位应查单位数实查单位数应查验人数实查验人数无证人数补证人数应补种人数补种全人数各种疫苗应补种和实补种人次数卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗乙脑疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝疫苗应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种六一幼儿 1 1 102 102雍庄幼儿 1 1 82 82张瑞寒幼儿 1 1 54 54苗岗幼儿 1 1 94 94郑楼幼儿 1 1 112 112平洛幼儿 1 1 84 84玉皇庙幼儿 1 1 74 74闫屯幼儿 1 1 86 86 1 1 1 1 1 1小天使幼儿 1 1 103 103胡大庄幼儿 1 1 62 62訾堂幼儿 1 1 76 76填报人梁秀花报告日期2014年10月5日填报单位（印章）阳驿乡卫生院表2-1 河南省入托、入学预防接种证查验工作汇总表（托幼机构）商丘市宁陵县县（市、区）阳驿乡镇（接种门诊*）幼儿园托幼机构单位应查单位数实查单位数应查验人数实查验人数无证人数补证人数应补种人数补种全人数各种疫苗应补种和实补种人次数卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗乙脑疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝疫苗应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种童趣幼儿 1 1 87 87合计12 12 1016 1016 1 1 1 1 1 1填报人梁秀花报告日期2014年10月5日填报单位（印章阳驿乡卫生院表2-2 河南省入托、入学预防接种证查验工作汇总表（学校）商丘市宁陵县（市、区）阳驿乡镇（接种门诊*）学校单位应查单位数实查单位数应查验人数实查验人数无证人数补证人数应补种人数补种全人数各种疫苗应补种和实补种人次数卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗乙脑疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝疫苗应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种东村 1 1 298 298 1 1 1 1 1 1 1 1西村 1 1 305 305 6 6 6 6 1 1 2 2 1 1 1 2 2中心小学 1 1 322 322潘集小学 1 1 104 104雍庄小学 1 1 152 152郭屯小学 1 1 186 186 5 5 5 5 2 2 3 3 1 3 3张瑞寒 1 1 92 92郑楼小学 1 1 267 267袁楼小学 1 1 109 109填报人梁秀花报告日期 2014年10月5日填报单位（印章）阳驿乡卫生院表2-2 河南省入托、入学预防接种证查验工作汇总表（学校）商丘市宁陵县（市、区）阳驿乡镇（接种门诊*）学校单位应查单位数实查单位数应查验人数实查验人数无证人数补证人数应补种人数补种全人数各种疫苗应补种和实补种人次数卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗乙脑疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝疫苗应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种徐楼小学 1 1 114 114黄庄 1 1 98 98平洛小学 1 1 124 124鲁楼小学 1 1 156 156张白 1 1 175 175合计14 14 2502 2502 12 12 12 12 4 4 6 6 1 1 1 1 6 6填报人梁秀花报告日期 2014年10月5日填报单位（印章）阳驿乡卫生院表2-3 河南省入托、入学预防接种证查验工作汇总表（合计）商丘市宁陵县（市、区）阳驿乡镇（接种门诊*）阳驿乡托幼机构（学校）单位应查单位数实查单位数应查验人数实查验人数无证人数补证人数应补种人数补种全人数各种疫苗应补种和实补种人次数卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗乙脑疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝疫苗应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种应补种实补种阳驿26 26 219 216填报人梁秀花报告日期 2014年10月5日填报单位（印章）阳驿乡卫生院填表说明：1.本表为新学年开学及春季开学后分别填报，是各级汇总接种证查验工作情况的通用报表；2、接种门诊*：在城市区指有明确责任区域划分的地段医院或社区卫生服务中心；3、乡镇（接种门诊）以上单位汇总此表时将托幼机构和学校分别统计，并逐级上报；4、应查单位数：辖区所有托幼机构、学校数；5、实查单位数：辖区开展接种证查验的托幼机构、学校数；6、应查验人数：入托、入学人数和学期中转入人数之和；7、实查验人数：实际进行接种证查验的人数；8、无证人数：指查验时不能提供接种证的人数；9、补证人数：指到春季开学时实际补办接种证的人数；10、应补种人数：指入托、入学或转托转学接种证查验时，未接种或未完成全程接种的人数；11、补种全人数：指到春季开学时已将所有未接种疫苗剂次补种完成的人数；12、各种疫苗的“应补种”：指入托、入学或转托转学接种证查验时该疫苗应补种的“人次数”之和；13、各种疫苗的“实补种”：指到春季开学时该疫苗实际补种的“人次数”之和。

接种证查验表格(实用版)

附件9：
入托、入学儿童预防接种证查验及补种（补证）情况汇总表-1（ 2015 年）（通用）
填报人：填报日期：
注：此表为通用汇总表，此表由托幼机构、学校复验结束时填写，一式二份，一份留底，一份报当地接种单位或疾病预防控制机构。

各接种单位将辖区托幼机构、学校的上报的汇总表汇总后逐级上报至县（市、区）疾病预防控制机构。

当填报单位为托幼机构/学校时，班级或单位名称栏填写班级名称；当填报单位为接种单位时，班级或单位名称栏填写学校名称；当填报单位为疾控机构时，班级或单位名称栏填写接种单位名称。

接种证查验补种用表格电子版及填表说明

年接种证查验补种用表格电子版及填表说明————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：编号：（年）号丹凤县入托入学儿童预防接种证查验证明（存根）学校/幼儿园：你校学生姓名：（家长）预防接种证已查验，按照国家一类疫苗免疫程序，已经完成规定剂次的疫苗接种，可办理入托/入学手续。

二○年月日（盖章处）编号：（年）号丹凤县入托入学儿童预防接种证查验证明学校/幼儿园：你校学生姓名：（家长）预防接种证已查验，按照国家一类疫苗免疫程序，已经完成规定剂次的疫苗接种，可办理入托/入学手续。

（盖章）二○年月日编号：（年）号丹凤县入托入学儿童预防接种证查验证明（存根）学校/幼儿园：你校学生姓名：（家长）预防接种证已查验，按照国家一类疫苗免疫程序，需要补种疫苗（见附件3）。

我们已经按照国家一类疫苗免疫程序对补种疫苗进行了预约，可办理入托/入学手续。

请贵单位按照预约时间督促儿童完成预约的疫苗接种。

二○年月日（盖章处）编号：（年）号丹凤县入托入学儿童预防接种证查验证明学校/幼儿园：你校学生姓名：（家长）预防接种证已查验，按照国家一类疫苗免疫程序，需要补种疫苗（见附件3）。

我们已经按照国家一类疫苗免疫程序对补种疫苗进行了预约，可办理入托/入学手续。

请贵单位按照预约时间督促儿童完成预约的疫苗接种。

（盖章）二○年月日附件3丹凤县入托入学漏种儿童补种预约时间表预约接种剂次/接种时间疫苗名称1 2 3 4乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗注：1、含麻疹疫苗第1次为基础免疫，使用麻疹疫苗，或麻疹风疹疫苗接种；第2剂次为加强免疫，使用麻疹疫苗，或麻疹腮腺炎疫苗或麻疹腮腺炎风疹疫苗接种。

2、白破疫苗仅在6周岁时接种一次。

3、流脑疫苗第1、2剂次为基础免疫，使用A群流脑疫苗；第3、4剂次分别在3周岁和6周岁时接种，使用A+C群流脑疫苗。

预防接种证查验登记表

儿童预防接种证查验登记表
单位：班级：
序号
儿童姓名
出生日期
家长联系电话
有无预防接种证
接种记录
是否
需补证
/补种
复验
情况
卡介
苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破
疫苗
麻风
疫苗
麻腮
风疫
苗
乙脑减毒
活疫苗
A群流脑
疫苗
A+C流脑
疫苗
甲肝
疫苗
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
2
1
2
查验人：查验日期：年月日
填表说明
第2剂
1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。
3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。
4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。
5、疫苗免疫程序表：
年龄
疫苗名称
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
乙脑减毒活疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝疫苗
出生时
1剂
第1剂
1月
第2剂
2月
第1剂
3月
第2剂
第1剂
4月
第3剂
第2剂
5月
第3剂
6月
第3剂
8月
1剂
第1剂
18月