临床流行病学4

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6. 似然比 (likelihood ratio, LR)
即病人中出现某种试验结果的概率与非病人中 出现相应结果的概率之比. 出现相应结果的概率之比
阳性似然比 = (+LR) 阴性似然比 = (-LR) 真阳性率 假阳性率 假阴性率 真阴性率 灵敏度 = 1-特异度 特异度 1-灵敏度 灵敏度 特异度
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二. 筛检试验的流程
目标人群 筛检试验 定 期 人群 试验 人 人 人群 再 筛 检
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筛检试验
诊断试验治疗再Fra bibliotek筛检 疾病预防
试验阴性 无病者
试验阳性 无病者
试验阳性 确诊患该病
图 疾病筛检流程示意图
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三. 筛检试验和诊断试验的区别
1. 研究对象不同 2. 目的不同 3. 对试验的要求不同
筛检试验: 快速、简便、 筛检试验 快速、简便、灵敏 诊断试验: 科学、准确、 诊断试验 科学、准确、特异
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筛检试验（ 筛检试验（screening test）： ）：
就是用于识别(鉴别 健康 就是用于识别 鉴别)“健康”人群中未被发现的某病 鉴别 健康” 患者或可疑患者，或高危个体的特殊方法。 患者或可疑患者，或高危个体的特殊方法。
诊断试验 (diagnostic test):
指应用各种实验、医疗仪器等手段对病人进行检查， 指应用各种实验、医疗仪器等手段对病人进行检查，对疾 病作出诊断的试验方法. 病作出诊断的试验方法
=
+LR越大 越大,-LR越小 诊断价值越大 越小,诊断价值越大 越大 越小
全面反映诊断试验的诊断价值,非常稳定 全面反映诊断试验的诊断价值 非常稳定
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7. 诊断试验的准确性
Diagnostic Odds Ratios（DOR） （ ）
DOR=
Se/1-Sp 1-Se/Sp
=
LR+ LR-
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(二) 可靠性 (reliability) 二
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3. 样本含量的估计
所需参数: 待评价诊断试验的灵敏度 灵敏度(Se) 所需参数 ① 待评价诊断试验的灵敏度 待评价诊断试验的特异度 特异度(Sp) ② 待评价诊断试验的特异度 检验水准α ③ 检验水准 一般定在0.05-0.1) ④ 允许误差 δ (一般定在 一般定在 当待评价试验的灵敏度和特异度均接近 当待评价试验的灵敏度和特异度均接近50%时, 均接近 时 计算公式: 计算公式 2
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筛检实施的原则* 五. 筛检实施的原则
• 合适的疾病 所筛检的疾病: 所筛检的疾病
1. 当地现阶段的重大公共卫生问题 当地现阶段的重大公共卫生问题 2. 具备有效的治疗和预防方法 3. 有可识别的早期临床症状和体征 4. 该病的自然史明确 5. 该病具有较长的潜伏期或领先时间 该病具有较长的潜伏期或领先时间 领先时间(lead time) 从筛检发现疾病到出现临床症状而被常规方法诊断出来的 这段时间. 这段时间
指实际无病但根据诊断试验被判为有病的概率 实际无病但根据诊断试验被判为有病的概率 但根据诊断试验被判为有病 假阳性率= 假阳性率 b b+d =1-特异度 特异度
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×100%
5.正确指数 (约登指数 Youden’s index) 正确指数 约登指数 约登指数,
是灵敏度和特异度之和减去1. 是灵敏度和特异度之和减去 指数范围在0-1之间 之间. 指数范围在 之间 正确指数= 灵敏度 特异度) 灵敏度+特异度 正确指数 (灵敏度 特异度 -1 指数越大,真实性越高 指数越大 真实性越高 表示诊断试验发现真病人和非病人的总能力
合计
(a+b) (c+d)
合计
(a+c)
(b+d)
N
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二. 评价指标
(一) 真实性 (validity) 效度或准确性 一 效度或准确性 准确性(accuracy) 指测量值与实际值相符合的程度 评价真实性的指标: 评价真实性的指标 1. 灵敏度 (sensitivity, Se) (真阳性率 真阳性率) 真阳性率
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4. 确定截断值 (cut-off value)
即需要确定试验阳性与阴性的标准, 即需要确定试验阳性与阴性的标准 也就是某项指标的正常值. 也就是某项指标的正常值
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B 非病人
C A
病人
病人与非病人的某项观察值分布
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诊断/筛检试验的评价 诊断 筛检试验的评价
试 验 阳性 阴性 金标准 患者 真阳性(a) 真阳性 假阴性(c) 假阴性 非患者 假阳性(b) 假阳性 真阴性(d) 真阴性
实际有病而按该筛检 诊断试验的标准被 实际有病而按该筛检/诊断试验的标准被正确地判为有 而按该筛检 诊断试验的标准被正确地判为有 病的百分比
a Se= a+c
×100% 反映诊断试验发现病人的能力
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2. 特异度(specificity, Sp) (真阴性率 特异度 真阴性率) 真阴性率
指实际无病而按筛检 诊断试验被正确地判为无病 实际无病而按筛检/诊断试验被 而按筛检 诊断试验被正确地判为无病 的百分比 d Sp= b+d ×100% 反映诊断试验排除非病人的能力
Ⅰ类与Ⅲ类为初筛阳性组，行60 cm纤维肠镜检查； 类与Ⅲ类为初筛阳性组， 纤维肠镜检查； 初筛阳性组 纤维肠镜检查 类为初筛阴性组，由肿瘤监测系统作人群监测。 Ⅳ类为初筛阴性组，由肿瘤监测系统作人群监测。
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者行60 cm纤维肠镜， 纤维肠镜， Ⅱ类：AD≥0.5者行 者行 纤维肠镜 0.5＞AD≥0.3者重复 次RPHA-FOBT检查，阳 ＞ 者重复1次 检查， 者重复 检查 性者则行60 cm纤维肠镜进一步确诊。 纤维肠镜进一步确诊。 性者则行 纤维肠镜进一步确诊
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3. 假阴性率 假阴性率(false negative rate) (漏诊率 漏诊率) 漏诊率
指实际有病但根据诊断试验被判为非病人的概率 实际有病但根据诊断试验被判为非病人的概率 但根据诊断试验被判为非病人 假阴性率= 假阴性率 c a+c =1-灵敏度 灵敏度
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×100%
4. 假阳性率 (false positive rate) (误诊率 误诊率) 误诊率
初筛结果分为4个类： 初筛结果分为 个类： 个类 ），AD≥0.3； Ⅰ类：FOBT（+）， （ ）， ； ），AD≥0.3； Ⅱ类：FOBT（-）， （ ）， ； Ⅲ类：FOBT(+)， AD＜0.3； ， ＜ ； ），AD＜ Ⅳ类：FOBT（-）， ＜0.3。 （ ）， 。
结果判定： 结果判定：
也称信度、精确度 也称信度、精确度(precision)或可重复性 信度 或可重复性 (repeatability). 指在相同条件下同一试验对相同人群 指在相同条件 同一试验对 相同条件下 重复试验,获得相同结果的稳定程度 获得相同结果的稳定程度. 重复试验 获得相同结果的稳定程度
评价指标: 评价指标 1. 变异系数 (coefficient of variance, CV)
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筛检方案 筛检试验: 筛检试验 1．粪便潜血试验（FOBT）： ．粪便潜血试验（ ）： 采用反向间接血凝法（ 采用反向间接血凝法（RPHA）， ）， 2．大肠癌个体危险隶度函数（AD值）： ．大肠癌个体危险隶度函数（ 值 3．内窥镜检查： ．内窥镜检查：
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筛检方案: 筛检方案 初筛：采用RPHA-FOBT结合大肠癌个体危险隶属度函数 初筛：采用 结合大肠癌个体危险隶属度函数
4. 所需费用不同 5. 对试验阳性者的处理不同
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四. 筛检的目的
1. 早期发现某病的可疑病例或有缺陷者，进行早期 早期发现某病的可疑病例或有缺陷者， 二级预防) 诊断和早期治疗 (二级预防 二级预防 2. 筛检疾病的危险因素，确定高危人群，病因预 筛检疾病的危险因素，确定高危人群， 一级预防) 防(一级预防 一级预防 3. 了解疾病的自然史或开展流行病学监测
uα n = (1 − p) p δ
病例组样本含量, 对照组样本含量, 病例组样本含量 p =Se; 对照组样本含量 p =Sp
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当待评价试验的灵敏度或特异度 当待评价试验的灵敏度或特异度≤20%或≥80%时, 或 时 计算公式: 计算公式
57 . 3u α n= δ −1 sin (1 − p ) p
问题： 问题： 1. 如何能早期发现大肠癌 以达到早期诊断和 如何能早期发现大肠癌,以达到早期诊断和 治 疗目的? 疗目的 2. 某45岁女性患者主诉胸痛，作心电图检查 45岁女性患者主诉胸痛 岁女性患者主诉胸痛， 结果显示ＳＴ段下降， ＳＴ段下降 结果显示ＳＴ段下降，那么想知道该患者患 冠心病的可能性是多大？ 冠心病的可能性是多大？ 3. 想评价一个新的诊断方法是否比一个传统的 方法好？ 方法好？
复查： 复查：
列入60 cm肠镜检查者，经检查后无阳性体征者，则重 肠镜检查者， 列入 肠镜检查者 经检查后无阳性体征者， 复3次RPHA-FOBT，阳性者则行全结肠镜检查或气钡双 次 ， 重造影以确诊。 重造影以确诊。
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阴性
RPHA-FOBT + AD
监测 肠镜 检查
诊断
阳性
筛检
确诊
治疗
治疗
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评价基本步骤 (过程 过程): 过程 确定“金标准” 1. 确定“金标准”(Gold Standard) “金标准”: 当前临床医学界公认的诊断疾 临床医学界公认的 金标准” 当前临床医学界公认的诊断疾 病的最可靠的方法. 病的最可靠的方法. 最可靠的方法
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2. 选择受试对象
选择的原则: 选择的原则 有代表性, 有代表性 受试对象应能代表筛检试验可能应 用的目标人群. 用的目标人群 病例组: 病例组 包括各种临床类型的病例 对照组: 对照组 用金标准证实没有目标疾病的其他病例 正常人一般不宜纳入对照组